Допомога після накладання джгута та повторний огляд

У бою, усі значні кровотечі лікуються вогневою перевагою. Виконайте наступне:

Тактична польова допомога -> Допомога при евакуації (Допомога при бойових пораненнях)

Якщо ви приймаєте участь у бою, накладіть джгут CAT, продовжуйте вести бій та спробуйте переміститися до надійного укриття, поки вас не евакуюють на пункт збору поранених, як уже було зазначено раніше. Використайте перев’язки, гемостатичні бинти або тампонування ран та знову огляньте кровотечу. Якщо вона зупинилася, перемістіться до безпечнішого місця для подальшого лікування. Перевірте, чи потрібен джгут, оглянувши рану та перевіривши, чи відкриється кровотеча, якщо послабити джгут – якщо кровотеча триває, затягніть джгут. Огляньте пацієнта та проведіть сортування, визначте, чи потрібно продовжувати використання джгута. Якщо цього ще не зроблено, спробуйте за тампонувати рану та перев’язати з прямим тиском на рану.

Знову огляньте пацієнта та повільно розпустіть джгут та огляньте, чи продовжується кровотеча. Якщо кровотеча зупинилася, залиште розпущений джгут на місці. Якщо кровотеча знову відкриється, затягніть джгут, щоб зупинити її. Зніміть лише той одяг, який заважає оглянути та лікувати поранення, після того як первинний огляд дозволив виключити подальші ушкодження чи поранення. Накладіть другий джгут на 8-10 см над ушкодженням. Якщо затягнути джгут, то не знадобиться більше 3 поворотів на 180 градусів.

Послабте перший джгут, накладений поспіхом у бойових умовах, проте не знімайте його. Перевірте наявність дистального пульсу. Якщо кровотеча зупинилася, проте ви все ще відчуваєте пульс, не затягуйте джгут, проте накладіть ще один над першим, щоб уникнути ушкодження м’язів та нервів.

· Запишіть час накладання джгута.

· Введіть внутрішньовенно або внутрішньом’язово знеболюючі.

· Стежте за пацієнтом: джгути спричиняють біль і іноді солдати намагаються розпустити свої джгути.

· Часто оглядайте пацієнта.

· Якщо можливо, через 30 хв. огляньте джгут та визначте, чи потрібно його розпустити та використати інші техніки зупинки кровотечі, наприклад тампонування ран кровозупинними бинтами та прямий тиск.

· До того, як розпустити джгут, введіть транексамову кислоту впродовж перших трьох годин після ушкодження.

o 1 г/100 мл фізрозчину протягом 10 хв. до послаблення джгута та повторіть 1 г/100 мл фізрозчину при послабленні джгута.

Вводьте рідину для заміщення втраченої крові, розгляньте можливість послаблення джгута на 30 секунд і затягування його до трьох разів для профілактики синдрому роздавлення тканини (див. наступні розділи та розділ по циркуляції). У цей час великий об’єм CO2, а отже і кислоти потрапляють у кровообіг. Для профілактики ускладнень слід вводити бікарбонат натрію, хлорид кальцію, альбутерол та титрувати насичення киснем до SpO2 >94%.

Ушкодження нервів

Ушкодження нервів є найчастішим ускладненням використання джгутів при операціях на верхніх кінцівках, також трапляється при використанні джгута на стегнах та гомілках. Ступінь ушкодження нервів може різнитися від легкої тимчасової втрати функціональності до постійного незворотного ушкодження. Симптоми ушкодження нервів включають нездатність відчувати біль, тепло, холод або тиск на шкіру вздовж ходу нерва; слабкість та нездатність рухати великими чи малими м’язами по команді. Також перевіряйте пульс, моторну та сенсорну чутливість дистально до джгута та запишіть будь-які зміни.

Параліч кінцівок також називають паралічем нервів або синдромом паралічу після використання джгута. Коли він стається, уражаються усі моторні нерви дистальніше від джгута, внаслідок чого тимчасово чи назавжди втрачається здатність рухати кінцівкою. Найчастіше вражається променевий нерв. Симптоми паралічу після використання джгута: моторний параліч, втрата відчуття дотику, тиску та пропріоцептивних реакцій.

Загалом, ступінь ушкодження внаслідок накладення джгута зростає залежно від тривалості затягнення джгута. Проте, хоча джгут був накладений впродовж 16 годин, кінцівку усе одно врятували та досягли значного відновлення функціональності завдяки правильній оцінці та повторних оцінках кровотечі та необхідності продовження накладення джгута (Kragh, 2007). Постійно оцінюйте стан пацієнта!

Причини ушкодження нервів при використанні джгута

Дві найпоширеніші причини ушкодження нервів: механічний тиск на нерви під джгутом або по його краях та киснева недостатність чи ішемія нервів під джугом або дистально від джгута, яке призводить до уповільнення або припинення сенсорної та моторної провідності нервів. Дослідження показали, що механічний тиск безпосередньо під джгутом призводить до незворотних ушкоджень набагато швидше, ніж ішемія чи киснева недостатність. Параліч після використання джгута може бути наслідком як занадто сильного, так і недостатнього тиску, проте останній вважається небезпечнішим, оскільки призводить до пасивного застою з можливими незворотними втратами функціональності.

Запобіжні заходи

Оскільки ушкодження нервів, пов’язані з джгутами, пов’язані частіше з механічними, а не ішемічними факторами, для запобігання ушкодженню нервів необхідно зосереджуватися власне на механічному тиску. Рекомендується не затягувати джгут сильніше, ніж необхідно для стабільної зупинки кровотечі.

Заходи безпеки для запобігання ушкодженню нервів та можливі ускладнення можна узагальнити так:

Пост-турнікетний (пост-джгутовий) синдром

Пост-турнікетний синдром виражається іноді у тривалому набряку кінцівки після того, як джгут зняли.

Приблизно половина усіх випадків розвитку набряку після використання джгута спричинена тим, що кров повертається до кінцівки після послаблення джгута (гіперемія). Решта є наслідком пост-ішемічної реактивної гіперемії, збільшення об’єму крові для відновлення нормального кислотно-лужного балансу в тканинах. Пост-ішемічна реактивна гіперемія відображає спроби організму очистити кінцівку від метаболічних продуктів кисневої недостатності.

Фотографія ілюструє використання джгута CAT

Пізніше може відбутися додаткове збільшення об’єму тканин як наслідок набряку або постопераційної гематоми. Тривала кровотеча з рани також може значно вплинути на величину набряку. Пост-турнікетний синдром характеризується набряком, затвердінням, блідістю шкірних покровів, слабкістю м’язів без паралічу, суб’єктивним занімінням без об’єктивної анестезії (McEwn та інші, 2004, McEwn та Casey 2009).

Причини

Вважається, що на відміну від паралічу нервів, пост-турнікетний синдром виникає в першу чергу внаслідок тривалої ішемії, а не прямого механічного впливу джгута на м’яз. Джгут призводить до нервово-м’язових ушкоджень, спричиняючи ішемію (малокрів’я) у тканинах, дистальних відносно джгута, а також стискуючи та викликаючи ішемію у тканинах під джгутом. Недавні експериментальні дослідження показують на те, що масштаб ушкодження скелетних м’язів під джгутом залежить від складної взаємодії тиску джгута та тривалості його використання (McEwn та інші, 2004, McEwn та Casey 2009).

Ускладнення виникає у пацієнтів, яким джгут наклали на тривалий час, та у пацієнтів, у яких джгут був недостатньо сильно затягнутий і не зупиняв притік артеріальної крові, проте зупиняв відтік венозної крові.

Компартмент-синдром (див. також розділ «Циркуляція»)

Компартмент-синдром (синдром тривалого стиснення тканин) є станом, при якому зовнішній та внутрішній тиск у обмеженому просторі призводять до набряку кінцівки. Це відносно рідкісне ускладнення після використання джгута. Компартмент – місце між двома шарами фасції у групі м’язів. Малесенька кількість рідини у цьому просторі зазвичай дозволяє групі м’язів скорочуватися і розслаблюватися всередині фасції. Там немає місця для додаткової рідини. Зазвичай першим симптомом компартмент-синдрому є біль, що сильнішає і не полегшується наркотиками. Інші симптоми включають м’язову слабкість, парестезію (відчуття оніміння, поколювання шкіри), послаблений або відсутній пульс, напружену шкіру кінцівки та, у деяких випадках, незворотній параліч.

Причини

Поєднання зовнішнього тиску та збільшення кількості речовини між фасціями через травму або хірургічне втручання може спричинити компартмент-синдром. Як і пост-турнікетний синдром, це ускладнення виникає внаслідок тривалої ішемії із-за накладання джгута. Тривале використання джгута призводить до збільшення кислотності тканин, зростає проникність капілярів, подовжується час згортання крові, що разом призводить до розвитку компартмент-синдрому.