Критерії направлення до опікових центрів

Опікові центри можуть лікувати дорослих, дітей, або і тих і тих.

З якими опіками необхідно звертатись в опіковий центр:

1. Неглибокі опіки більш ніж 10% від загальної площі поверхні тіла.

2. Опіки обличчя, рук, ніг, геніталій, промежини чи великих суглобів.

3. Опіки 3 ступеня людини будь-якої вікової групи.

4. Електричні опіки, в тому числі внаслідок блискавки.

5. Хімічні опіки

6. Інгаляційні травми

7. Опіки в потерпілих з уже існуючими попередніми травмами, що може ускладнити лікування, евакуацію чи становить загрозу життю.

8. Будь-який потерпілий з опіком та супроводжуючою травмою (наприклад, перелом), коли опік становить загрозу життю пацієнта. У випадку, коли супроводжуюча травма становить більшу загрозу, ніж опік, стан пацієнта можна стабілізувати в травматології перед тим, як перевести його в опіковий центр. Для цього необхідне рішення лікаря, яке повинно базуватись на правилах тріажу даного регіону.

9. Діти з опіками без кваліфікованого персоналу чи необхідного обладнання.

10. Опіки в людей, що потребують соціальної, моральної допомоги чи реабілітації.

Розрізання опікового струпа

Розрізання опікового струпа – це спеціалізована процедура, яку проводять при окружних опіках з сильним набряком чи опіках 3-го ступеня. Показанням для розрізання струпа є виникнення набряку, що порушує циркуляцію крові в тканинах біля місця опіку, або перешкоджає потерпілому дихати. Уражену шкіру розрізають скальпелем, знімаючи таким чином тиск на судинну систему чи грудну клітку.

Розрізання опікового струпа повинна проводити людина, яка вміє проводити спеціалізовану реанімацію.

Показання

1. Опік створює тиск на грудну клітку та перешкоджає нормальному диханню.

2. Опік створює тиск на кінцівку та порушує кровообіг.

 

Надання спеціалізованої допомоги:

1. Уведіть знеболюючі препарати

а. Місцева анестезія не потрібна, оскільки ви розрізатимете тільки нечутливу ділянку опіку.

2. Під час процедури моніторте дистальний пульс потерпілого.

3. Підготуйте шкіру, використовуючи повідон-йод, мило, воду чи інші дезинфікуючі засоби.

4. Використовуйте скальпелі № 11 і № 15, щоб розрізати струп до підшкірної тканини (використовуйте ілюстрацію для визначення місць надрізу)

а. На кінцівках перший розріз необхідно робити на боковій частині. Якщо це не допомогло зняти набряк, тоді потрібно зробити розріз на медіальній частині.

б. Розрізати потрібно ТІЛЬКИ струп, розрізати підшкірний жир не можна.

в. НЕ МОЖНА розрізати неушкоджену шкіру.

5. Кровотеча повинна бути мінімальною (якщо підшкірний жир не був розрізаний) і контрольована за допомогою перетискання.

6. Після проведення процедури накладіть вологу пов’язку з антибіотиком або бинт, просочений фізрозчином чи стерильною водою.

7. Для того, щоб зупинити кровотечу, можна накласти тиснучу пов’язку чи підняти кінцівку.

8. Дайте потерпілому антибіотик Роцефін (1 грам) для профілактики.

 

Гострий некроз скелетних м’язів (рабдоміоліз)

Рабдоміоліз це рідкісний, але потенційно небезпечний для життя стан. Він спричинений руйнуванням поперечно-смугастих м’язів і може одночасно вразити різні системи органів. Значне напруження (наприклад марафон) може спричинити рабдоміоліз, який виникає через фізичні навантаження. Виявлення недугу на ранній стадії захворювання допоможе в успішному лікуванні. Пацієнти у яких рабдоміоліз, спричинений травмою, є під загрозою гострої ниркової недостатності і гострого тубулярного некрозу.

Анатомія і фізіологія

1. Рабдоміоліз може виникнути через ряд різних причин;ті, які можуть зустрітися у звичній обстановці це:

a) Пошкодження спричинене роздавленням, травматичною асфіксією, ішемією кінцівок

b) Значне напруження

c) Інтоксикація, спричинена нападом ядовитої тварини

d) Обмороження, удар блискавки, електричний шок, тепловий удар

e) Передозування кокаїном, героїном, феніциклідином, амфетамінами або статинами

2)Лізис м’язевих клітин, спричинений пошкодженням м’язів, призводить до виділення внутрішньоклітинних компонентів(наприклад міоглобіну, креатинкінази, калію, кальцію), які перешкоджають нормальному перебігу метаболізму.

3) Нормальний перебіг метаболізму залежить від кількості внутрішньоклітинних компонентів, які виділилися в кровообіг.

4) Це може призвести до подальших ускладнень, таких як синдром здавлювання, метаболічний ацидоз, гіперкаліемія, дефект коагулювання,

5) Рівень креатин фосфокінази (КК або КФК) різко підвищується до 50, 000-200, 000 одиниць/літер (нормальним є /літр) що вказує на значне відмирання м’язів та на потребу в інтенсивній терапії.

Ознаки та Симптоми

Головні ознаки

*Сеча є темно-коричневого кольору, червоного, кольору кока-коли чи чаю (вказує на присутність міоглобіну в сечі [міоглобінурія])

*Наявність крові на індикаторній полосці, але відсутність її у сечі вказує на міоглобінурію. (деякі індикаторні смужки мають тест на міоглобін)

· Слабкість у м’язах, погане самопочуття, втома, загальна слабкість;

· Біль в м’язах та суглобах;

· Температура;

· Тахікардія;

· Біль в області живота;

· Нудота, блювота;

· Напади епілепсії, енцефалопатія;

 

Лікування

1. Введіть початкову одноразову дозу 0.9% розчину хлорид натрію чи лактат Рінгера 1.0-2.0 л/год. Після введення початкової одноразової дози, відрегулюйте внутрішньовенне крапельне введення, щоб оптимізувати діурез на рівні 200-300 мл/год. Підтримуйте діурез на рівні 0.5 мл 1мл/кг /год (посилання 7)

2. Введіть 1.0 мЕкв/кг бікарбонату натрію довенним стуминним введенням.

 

Евакуація

1. Прведіть термінову евакуацію всіх пацієнтів з ознаками рабдоміолізу

2. Проведіть першочергову евакуацію для пацієнтів з міоглобінурією

Стаціонарна допомога з реабілітацією

1. Перевірити ввід/вивід

2. Введіть 100 мЕкв бікарбонату натрію на кожен літер введеного розчину хлорид натрію.

3. Підтримуйте внтурішньовенне капельне введення, щоб підтримувати діурез на рівні 200-300 мл/год

a) Якщо такий рівень діурезу неможливо досягнути лише внутрішньовенним введенням, введіть один з цих препаратів:

§ Фурасемід 40 мг. Повільне довенне струменеве введення

Маннітол 20 % (Osmitrol ®) 0.5-1.0 г. внутрішньовенним капельним введенням, в період 5-10 хв.

§ Маннітол 20% (Osmitrol ®) 15 мл/хв внутрішньовенного капельного введення

 

4. Також, можливо знадобиться негайна фасцітомія чи видалення відмерлих м’язів, щоб знешкодити джерело виділення пігментів(пошкодження тканини) (посилання 6)

 

Білий фосфор

Свідчення про те, що білий фосфор використовується в зоні АТО, не були об’єктивно підтверджені цією редакцією звіту про результати експертизи. Проте є багато повідомлень та заяв від військових та місцевого населення про те, що білий фосфор використовується у зоні АТО у різних формах.

Білий фосфор використовується у димових, трасуючих, освітлювальних, запалювальних боєприпасах(Коch, 2008). Як запалювальний боєприпас, білий фосфор горить несамовито і може підпалити одяг, пальне, боєприпаси та інші легкозаймисті речі. На додачу до його атакувальних властивостей, білий фосфор це також речовина, яка горить швидко і при цьому виділяє велику кількість диму, тим самим утворюючи димову завісу для тимчасового укриття та допомоги при прориваючому контакті (TR 1983). Як наслідок, снаряди з білим фосфором широко використовуються як димові гранати для піхоти, для гранатометів, розташованих на танках чи інших броньованих машинах, чи як снаряди для артилерії чи мінометів(Вікіпедія 2014). Вони утворюють димову завісу, що приховує переміщення, позиції, прицілювальні системи чи місце, з якого ворог веде вогонь.

Типи поранень

Білий фосфор може спричинити пошкодження чи смерть трьома способами: глибоко пропаливши тканину, вдихнувши чи ковтнувши його. Попадання великої кількості фосфору на тканину чи при ковтанні - летальне. Осколки боєприпасів з білим фосфором спричинюють опік другого рівня або глибокий опік (Barillo, et al.2005). Однією з причин чому це відбувається це властивість цього елементу прилипати до шкіри та продовжувати горіти поки є доступ до повітря. Опіки фосфором є більш небезпечними для життя ніж інші типи опіків, адже організм поглинає фосфор через зону опіку, що може спричинити пошкодження печінки, серця чи нирок або відмову іншої великої кількості органів (Skaik, 2010). Ця зброя особливо небезпечна для людей, адже білий фосфор продовжує горіти поки не згорить повністю, або не буде перекритий доступ кисню.

 

Вдихання диму

При горінні білого фосфору утворюється щільний білий дим. У випадку, якщо ви довго вдихаєте концентрований дим протягом довгого періоду часу (особливо, якщо ви знаходитесь біля місця горіння) це може викликати хворобу чи навіть смерть. Дим білого фосфору у помірних концентраціях подразнює очі та дихальний шлях, а при високих концентраціях спричиняє тяжкі опіки (RD 1998)

 

Вдихання випарів

Вдихання випарів білого фосфору протягом довгого періоду часу спричиняє біль у щелепі і смерть. Некроз відбувається через утворення тромбів, що призводить до кісткової ішемії чи інфаркту, внаслідок чого кістка нижньої щелепи починає розкладатися. При опіках білим фосфором потрібно знешкодити причину опіку та закрити доступ повітря до неї мокрими пов’язками. В подальшому потрібно хірургічним шляхом видалити всі залишки білого фосфору. Ускладнення роботи дихальних шляхів потрібно вирішувати на основі конкретної ситуації і в таких випадках може бути потрібним зондування та інтенсивна терапія.

 

 

 

 

 

Дихання та дихальні шляхи

Оцінка дихання та стану дихальних шляхів - це вміння, якому швидко вчать, але опановують тільки після довгих місяців практики, перепідготовки та знову практики. У цьому розділі ви знайдете інформацію про оцінку дихання та стану дихальних шляхів, а також основні та розширені методики допомоги в умовах бойових дій.

Надати належну допомогу при травмах дихальних шляхів у військово-польових умовах складно, і починати слід лише після усунення основного джерела загрози (наприклад, за допомогою переважаючого вогню) та зупинки життєвонебезпечних кровотеч. Для цього необхідно багато чого опанувати, навчитися, відшліфувати. Модуль, присвячений диханню та дихальним шляхам, розрахований на одноденне заняття тривалістю 8-10 годин та лише оглядово ознайомить учасників тренінгу Медсанбата з необхідними навичками.

Військовий лікар повинен вміти швидко оцінювати травму та проводити первинний огляд. Сюди входять базові та поглиблені маніпуляції на дихальних шляхах, вміння працювати з дихальними мішками, проводити інтубацію, створювати повітроводи хірургічним шляхом, проводити голкову декомпресію грудної клітки, вставляти дихальні / дренажні трубки. У цьому розділі висвітлюються багато аспектів оцінки стану та надання допомоги при травмах дихальних шляхів. Також тут можна знайти відео- та інтернет-ресурси, доступні на сайті medsanbat.info, для подальшого опанування цієї складної теми.

Після успішного завершення курсу військовий медик повинен розуміти матеріал та демонструвати практичні вміння у наступних темах:

• швидка оцінка травми / первинний огляд потерпілого;
• базові та поглиблені маніпуляції на дихальних шляхах;
• орофарингеальний повітропровід;
• назофарингеальний повітропровід;
• ларингеальна маска (i-Gel);
• дихальний мішок (BVM), адекватна вентиляція легень (одна і дві людини);
• ендотрахеальна інтубація;
• назальна інтубація;
• повітроводи, створені хірургічним шляхом;
• голкова декомпресія напруженого пневмотораксу;
• вставлення трубки в грудну клітку для остаточного лікування напруженого пневмотораксу.

Це – основні теми модуля, присвяченого травмам дихальних шляхів, які повинен засвоїти та опанувати військовий медик. Всі інші компоненти модуля – додаткова чи базова інформація. Слід також пам’ятати, що травму оцінюють швидко, в рамках системного підходу до травми і протягом золотої години, як було сказано у вступі. Вміння швидко і правильно оцінювати травму військовий медик повинен постійно відпрацьовувати, щоб не витрачати час і не пропустити життєвонебезпечні травми або рани.

Первинна оцінка проводиться тільки після усунення основного джерела загрози (наприклад, за допомогою переважаючого вогню) та зупинки життєвонебезпечних кровотеч. Слід зазначити, що згідно з даними із зони АТО, рівень захворюваності і смертності військових зріс; це пов'язано із неправильною оцінкою стану поранених лікарями, санітарами та фельдшерами. Якщо постраждалого вже оглянув колега (інший медпрацівник), це ще не означає, що стан пацієнта незмінний і стабільний. Ви як військовий лікар повинні провести свій огляд, навіть якщо поранення здається легким. Травма – дуже складне явище, атмосфера на полі бою – заплутана, а дії скеровані адреналіном, тому легко щось пропустити, якщо не бути пильним. Якщо ви не будете постійно проводити оцінку пораненого, то можете пропустити поранення і людина може померти!

Оцінка

Оцінка проводиться для всіх пацієнтів після кожного переміщення, нового втручання, будь-якої зміни стану (покращення або погіршення) і протягом усього лікування. Якщо ви самі скрупульозно не обстежите свого пацієнта і не знайдете вразливі місця, то можете пропустити травму, а в результаті солдат може померти, тому постійно оцінюйте стан свого пацієнта!

Є чотири типи оцінки, які проводяться при травмі, і кожна має свої фокус та мету:

 

 

ОЦІНКА ТРАВМИ ТА ЇЇ ЦІЛІ
Оцінка	Час	Мета
Швидка оцінка травми	Виконується після зупинки життєвонебезпечної кровотечі, в жовтій або зеленій зоні, менше 60-ти секунд, дуже швидка оцінка	Покладіть руки на пацієнта і знайдіть отвори та поранення. Шукайте: деформації, місця забиття, садна, проколи, опіки, болючі місця, рвані рани і набряки[2]
Первинна оцінка	Правильно оцініть ситуацію, зосереджений огляд, більше 1 хвилини	Безпосередні загрози життю усунені, зосереджений огляд поранення
Вторинна оцінка	Довше 1 хвилини	Основні показники життєдіяльності, дані пацієнта, детальний огляд на виявлення у пацієнта патології (огляд з голови до п’ят, див. таблицю нижче) і ЗРАЗОК[3] історії хвороби
Постійний огляд	За потреби кожні 5 - 15 хвилин (всі пацієнти повинні бути знову оглянуті після будь-якого медичного втручання, зміни стану або переміщення)

 

Метою первинної оцінки саме дихальних шляхів є підкреслити, що при травмі правильна оцінка і дихання тісно пов’язані.

Первинна оцінка

 

ЯК ОЦІНЮВАТИ ПРАКТИКАНТА

Ім’я практиканта: Дата:	Сценарій №:	[ ]Базові [ ]Розширені	[ ] Практика [ ] Тест [ ] Час
Початковий час:	Кінцевий час первинної оцінки:	Час транспортування:	Кінцевий час вторинної оцінки:
ДІЯ	ü і	КОМЕНТАР	ДІЯ	ü	КОМЕНТАР
ОЦІНКА ПАЦІЄНТА - ПЕРВИННИЙ ОГЛЯД	Основні життєві показники:ЧСС, ЧДР, кров’яний тиск
Оцінка ситуації Стандартні застережні заходи			ІсторіяЗРАЗОК
Небезпека довкола			ЯКЩО ЗМІНИВСЯ ПСИХІЧНИЙ СТАН
Кількість поранених			Розмір зіниць? Реакція? Однакові?
Потреба в додатковій допомозі чи обладнанні			Шкала глибини коми Глазго
Механізм травми			Орієнтація у просторі, емоційний стан
Загальне враження Вік, стать, вага			Ознаки мозкової грижі
Загальний стан			Медичні пристрої розпізнавання
Розташування тіла			Глюкоза крові
Розташування предметів навколо			Висновок, чи потрібне термінове транспортування
Активність пацієнта			ДІЯ	ü	КОМЕНТАР
Явні ушкодження або кровотечі			ОЦІНКА ПАЦІЄНТА - ВТОРИННИЙ ОГЛЯД
Втрата свідомості Оцінка рівня свідомості за шкалою AVPU (при ясній свідомості/подає голос/реагує на біль/без свідомості)			Повторити первинну оцінку
ПовітроводиХрипи, булькання, свист, тиша			Повторно перевірити основні життєві показники
ДиханняНаявне? Частота, глибина, зусилля			Спостерігати закардіомонітором, SpO2, EtCO2
Пульс на променевій / сонній артеріїНаявний? Частота, ритм, якість			Втрата свідомості Оцінка рівня свідомості за шкалою AVPU (при ясній свідомості/подає голос/реагує на біль/без свідомості)
Колір шкіри, температура, піт, капілярне наповнення (температура кінцівок)			Якщо притомний, орієнтація у просторі, емоційний стан
Неконтрольована зовнішня кровотеча?			Якщо змінився психічний стан, Глазго-шкала глибини коми
Голова і шия Значні травми обличчя			Якщо змінився психічний стан, глюкоза крові
Синці, опухлість, проникнення			Якщо змінився психічний стан, SpO2
Підшкірна емфізема?			Якщо змінився психічний стан, можливе введення налоксону
Здуття шийної вени?			Зіницірозмір, однаковість, реакція на світло
Зміщення трахеї?			Моторикачи можерухати пальцями кінцівок?
ГрудиВигляд: асиметричність, забій, проникнення, парадоксаль-ні рухи, підняття грудної клітки			Чутливістьчи відчуває пальці кінцівок?
При пальпації: болючість, рухомість, хрустіння			Якщо непритомний, чи реагує на щипання?
Дихання Наявне? Рівномірне?			Голова ДЗСП-ОБРН[4]
Якщо дихання послаблене, перкусія			Симптом окулярів
Тон серця			Гематоми за вухами
ЖивітВигляд:синці, проникнення / евісцерація			Виділення з вух або носа
Обережна пальпація: болючість, твердість, здуття			Рот
ТазДеформація, проникаючі рани, болючість/деформація/патологічна рухомість кістки			Повторна оцінка дихання
Нижні кінцівки Верхня частина: набряк, деформація, болючість/деформація/патологічна рухомість кістки			Шия ДЗСП-ОБРН
Нижня частина: огляд ран, набряки, деформація			Здуття шийної вени?
Перевірити рухомість, чутливість перед тим, як класти на ноші			Зміщення трахеї?
Верхні кінцівки Огляд ран, набряки, деформація			Грудна клітка ДЗСП-ОБРН, парадоксальні рухи
Перевірити рухомість, чутливість перед тим, як класти на ноші			Рухомість, хрустіння
СідниціПроникнення, деформація, набряк			Дихання Наявне? Рівномірне? Якість?
ЯКЩО СТАН КРИТИЧНИЙ, ПЕРЕНЕСТИ У ШВИДКУ			Якщо дихання послаблене, перкусія
ШКАЛА ОЦІНЮВАННЯ: ü - виконано, у правильному порядку D - виконано із затримкою, у неправильному порядку X - не виконано, із великою затримкою або неправильно	Тон серця
Повторна перевірка ізоляції ран, ушкоджень
ЖивітОзнаки тупих чи проникаючих травм
Пальпація квадрантів на предмет болючості, твердості
Таз та кінцівки ДЗСП-ОБРН
Дистальний пульс/моторна функція/чутливість периферійно до ран кінцівок
ЯКЩО СТАН КРИТИЧНИЙ, НЕГАЙНЕ ТРАНСПОРТУВАННЯ

 

Після завершення цього модуля практиканти вмітимуть встановлювати та підтримувати функціонування повітроводів, підтримувати оксигенацію і забезпечувати штучне дихання при отриманих під час бою поранень постраждалих до відправки їх у медичний заклад. Примітка: цей модуль потрібно вивчати разом із модулем про дихальні шляхи і вентиляцію з курсу бійця-рятувальника (Combat Life Saver) або його еквівалентом з курсу допомоги пораненим на полі бою (Tactical Combat Casualty Care).