Провідник для ендотрахеальної трубки

Вступ. Провідник для ендотрахеальної трубки (ПЕТ) – це твердий, але еластичний одноразовий провідник, який використовується для інтубації трахеї. Провідник – оманливо простий інструмент завдовжки 60 см, 15 Fr. Провідник часто згадується як буж, а також згадується як еластичний провідник (Flex-Guide). Цей інструмент дозволяє спросити процедуру орофарингеальної інтубації, а також проводити її більш успішно. Зараз такий спосіб інтубації вважається золотим стандартом.

Провідник для ендотрахеальної трубки (малюнок)

 

Для правильного використання інструменту вставте провідник так, щоб ви могли спостерігати за кінчиком "хокейної ключки", який досягає кільця трахеї, що підтверджуватиме правильне розміщення провідника. Навіть якщо цього відчуття не буде, у кілі трахеї провідник повинен зустріти опір, що призведе до необхідності повернути його вправо або вліво. Якщо він не зустріне такий опір – провідник помилково потрапив вниз до стравоходу. Цей рух повороту відомий як ефект Чінея. Якщо на провідник попередньо була встановлена ендотрахеальна трубка, це відчуття буде втрачено.

Встаньте або відкиньтеся назад, щоб ви могли проводити інтубацію на відстані витягнутої руки. Ця позиція лімбо дозволяє слідкувати обома очима та сприймати глибину під час процедури. Тримайте провідник м’яко між пальцями, уникаючи вигинів. Коли ви можете бачити лише черпаловидний хрящ або надгортанний хрящ, ви можете направити провідник повітроводу в трахею, тримаючи кінець ключка спрямованим вперед. Ця техніка корисна також при набряках або спазмах голосових зв’язок.

Після того, як ви переконалися, що провідник в трахеї, відчуваючи кільце трахеї або ефект Чінея, помістить провідник на таку глибину, щоб чорне кільце на провіднику розміщувалося в кутику рота пацієнта, вказуючи, що довжини достатньо для завантаження ендотрахеальної трубки на нього. Провідник виступатиме з проксимального кінця ендотрахеальної трубки. Чорне кільце – це 38 см від прямого кінця провідника. Не виймайте провідник, поки ви не будете певні, що трубка перебуває в трахеї.

Якщо клинок ускладнює стеження за провідником, потрібно розмістити провідник збоку.

 

Інший професійний прийом – повернути трубку на 90º проти годинникової стрілки (наліво) під час приближення трубки до голосової щілини. Так званий ефект «залізничного депо» спричинений потраплянням зрізу трубки на складки черпаловидного хряща. Цього можна уникнути обертом повітроводу проти годинникової стрілки.

Якщо це сталося, витягніть трубку на 2-3 см, щоб звільнити кінчик перед обертанням. Якщо член команди, який чинить тиск на персневидний хрящ, створює надмірний тиск, то трубка може не потрапити в гортань. Якщо це відбувається, попросіть члена команди зменшити тиск. Якщо провідник вводиться всліпу або зігнутим, залиште ларингоскоп на місці та попросіть помічника вставляти та просувати трубку, поки ларингоскоп утримує тканини на відстані від провідника.

Використовуйте провідник під час кожної інтубації для удосконалення ваших навичок. Це, безумовно, не просто стилет. Він полегшує інтубацію, але водночас вимагає навичок. Здобудьте цю навичку до того, як ви зіткнетеся з ситуацією складної інтубації. Провідник корисний для заміни трубки. УВАГА! Якщо провідник вводити з надмірною силою, то він може перфорувати трахею або бронхи. Під час введення трубки чорна лінія повинна бути розміщена на рівні кутика рота.

Провідник ендотрахеальної трубки є необхідним інструментом для відновлення прохідності дихальних шляхів.

 

Оротрахеальна інтубація

Показання: Забезпечити прохідність дихальних шляхів у пацієнтів без свідомості, із зупинкою дихання (апное).

Протипоказання: Пацієнти, що реагують на подразники, із збереженим блювотним рефлексом.

Застереження:

• блювота чи проникнення чужорідного тіла в дихальні шляхи;

• підвищений тиск у шлунку.

Зауваження: Пам’ятайте, що у вас всього дві спроби. Кожна спроба повинна тривати стільки часу, на скільки ви можете затримати своє власне дихання, виконуючи процедуру введення.

Підготовка до введення:

1. Підготуйте необхідне обладнання:

a. Індивідуальне захисне спорядження

b. Оро- та назофарингеальні повітроводи, а також обладнання для складної роботи з дихальними шляхами у випадку неможливості введення ендотрахеальної трубки

c. Ендотрахеальну трубку

d. Шприц 10 мл

e. Відсмоктувач з твердим та м’яким дренажним катетером

f. Апарат маска-мішок

g. Буж

h. Стетоскоп

i. Кисень

j. Шийний комір

k. Пластир чи бинт для фіксації трубки

2. Прийміть необхідні міри, щоб захистити себе від біологічного матеріалу пацієнта.

Введення:

1. Прослухайте дихальні шуми одночасно з проведенням короткотривалої преоксигенації за допомогою дихального мішка, щоб отримати орієнтир для порівняння із дихальними шумами після введення ендотрахеальної трубки;

2. Правильне положення голови – один із найважливіших моментів проведення інтубації. Не забирайте подушку. Правильне положення голови – це позиція «вдихання свіжого повітря» (шия трохи зігнута, голова максимально розігнута в атланто-потиличному суглобі). Підкладіть подушку під шию і голову, але НЕ під плечі. Це дозволить максимально відкрити просвіт дихальних шляхів від рота до голосових зв’язок.

3. Тримаючи лівою рукою рукоятку ларингоскопа (розмір 3 для жінок, 4 для чоловіків), введіть його клинок у правий кут ротової порожнини. Повільно просовуйте клинок у напрямку задньої стінки глотки, відсунувши тіло язика у лівий бік рота, поки не побачите складку /хрящ. Це надгортанник, він прикриває гортань під час акту ковтання.

4. Коли кінчик клинка ларингоскопу досягне ямки між коренем язика і основою надгортанника, яка називається валекула, підніміть рукоятку ларингоскопу вгору і вперед. Так ви піднімете надгортанник і відкриєте доступ до голосової щілини. Вона виглядатиме як отвір, з обох сторін якого розміщені дві білі голосові зв’язки, які формують трикутник.

5. Під час цієї маніпуляції не використовуйте зуби як опору для ларингоскопа.

6. За голосовими зв’язками знаходиться затемнена впадина – трахея, часто можна побачити і трахеальні кільця. Іноді неможливо візуалізувати голосову щілину; причиною цього може бути неправильне положення голови (поміняйте його) чи анатомічні особливості. Для покращення видимості, асистент може натискати на гортань, зміщуючи її в потрібному вам напрямку (зовнішнє зміщення гортані). Якщо це не допомагає вам візуалізувати голосову щілину, то провести інтубацію буде складно. Якщо у вас є хоча б часткова видимість, ви можете проштовхнути еластичний буж для складної інтубації трахеї між голосовими зв’язками і по бужу ввести ендотрахеальну трубку в трахею. Якщо ви не можете візуалізувати голосову щілину, можна спробувати сліпу інтубацію (але не спричиніть травм повітряних шляхів повторними спробами). Пам’ятайте, у вас всього є дві спроби.

7. Введіть ендотрахеальну трубку в ротову порожнину і далі просуньте її між голосовими зв'язками. Перестаньте вводити трубку, як тільки манжета пройшла крізь голосові зв’язки. Роздуйте манжету за допомогою шприца.

8. Тримаючи трубку однією рукою, вийміть провідник. Не відпускайте трубку, поки не зафіксуєте її.

9. Манжета надувається, поки не зупиниться потік повітря навколо неї; не більше і не менше. Занадто високий тиск в манжеті може викликати некроз слизової оболонки трахеї (зупинивши циркуляцію крові і спричинити стриктуру трахеї).

10. Прослухайте звуки в ділянці епігастрію. Якщо ви чуєте булькотіння - це свідчить, що ви потрапили в стравохід. У вас є два варіанти: а) обережно відведіть ендотрахеальну трубку в лівий кут ротової порожнини і нахиліть її, щоб полегшити пост- і преоксигенацію, а потім введіть ще одну трубку; б) або витягніть трубку і після реоксигенації здійсніть свою другу і останню спробу.

11. Правильне введення ендотрахеальної трубки підтверджується наявністю однакових дихальних шумів з обох боків грудної клітки та вимірювання вмісту СО₂ в кінці видиху. Переконайтеся, що ви не ввели трубку занадто глибоко. Чоловікові середньої статури трубку рідко вводять глибше, ніж на 23 см, жінці – 21 см.

12. Обережно відсуньте трубку до кутика роту.

13. Можете використати орофарингеальний повітровід як прикусний блок.

14. Зазначте положення трубки на рівні зубів.

15. Трубку можна зафіксувати різними способами (використання пластиру стає все поширенішим). Єдине, що має значення – щоб вона міцно трималася і не опустилася нижче по трахеї чи не вийшла назовні. При використанні пластиру для фіксації, краще закріпити трубку на верхній щелепі, оскільки, на відміну від нижньої, вона не рухається вгору-вниз.

16. Одягніть шийний комір для запобігання зміщення трубки.

17. Перевіряйте розміщення трубки при кожному переміщенні пацієнта, щоб переконатися, що вона залишається там, де була закріпленою.

Процедура носової інтубації

Симптоми:

· Загроза дихальної недостатності, рефрактерної для звичайної терапії, включаючи високошвидкісний потік кисню, нітрогліцерин, фуросемід (Лазикс), інгаляційні бронходилятатори і т.д.

· Неприпустимо довгий період транспортування пацієнта до лікарні, враховуючи погіршення дихання пацієнта.

· Ознаки гіпоксемії, для якої характерні психомоторне збудження, зміна психічного стану, блідість, ціаноз, потовиділення і т.д.

· Травматичне відновлення прохідності дихальних шляхів негативно відбивається на травмі шийного відділу хребта

 

Протипоказання:

· Адекватна реакція на кисневу терапію та відповідні фармакологічні препарати під час підготовки до носотрахеальної інтубації. Відмова від процедури є припустимою, якщо пацієнту стає краще

· Вік менше 12 років

· Важка лицева травма верхньої щелепи або носу

· Зупинка дихання

Відносні протипоказання:

· Приймання пацієнтом Кумадину або інших антикоагулянтів

· Відоме порушення згортання крові

Підготовка до введення:

Зберіть усе обладнання.

a. Засоби індивідуального захисту

b. Засоби з арсеналу базової підтримки життєдіяльності та спеціалізовані заходи у випадку невдачі через складність анатомії дихальних шляхів

c. Назофарингіальний повітровід

d. Ендо-трахеальна трубка

e. Шприц об’ємом 10 мл

f. Аспірація з твердими та м’якими катетерами

g. Мішок Амбу

h. Буж (провідник)

i. Стетоскоп

j. Кисень

k. Шийний комір

l. Скотч або обладнання для закріплення трубки

m. Мезотон

n. Гель з лідокаїном

Процедура:

· Прийміть запобіжні заходи для ізоляції від виділень тіла хворого

· Докладно поясніть пацієнту, чому дана процедура є необхідною та як вона буде виконуватись. Поясніть, що йому не можна буде розмовляти після процедури і те, що трубка може залишитись всередині на кілька днів або більше. Поясніть пацієнту, що його повна кооперація є важливою для легкого проведення процедури. Обережно стримуйте руки пацієнта під час процедури.

· Дослідіть обидві ніздрі для визначення, яка з них є більшою.

· Обприсніть носові проходи та задню частину горла спеціальним поверхневим анестетиком та вазоконстриктором, щоб викликати оніміння слизової оболонки та зменшити кровотечу.

· Перед інтубацією покрийте назофарингеальний повітровід ксилокаіном желе для того, щоб покращити анестезію та зменшити кровотечу.

· Розширте обрану ніздрю, помістивши в неї змащений назофарингеальний повітровід. Відчувши значний опір, спробуйте інший бік. Заберіть повітровід перед інтубацією.

· Преоксигенуйте пацієнта киснем на 100% та тримайте його на кисні за допомогою катетера в роті протягом усієї процедури.

· Перевірте балон на наявність назотрахеального повітроводу правильного розміру (такого самого або у два рази меншого від ендотрахеальної трубки).

· Зніміть 15 мм Т-адаптор з найближчого кінця повітроводу та протріть його спиртовою серветкою, після чого повторно прикріпіть.

· Змастіть 4 дистальних сантиметри гелем з лідокаїном.

· Розмістіть голову пацієнта в нейтральному положенні по прямій лінії з тілом, якщо це можливо. (Примітка: повітровід може пройти без розташування голови по прямій лінії.) Пацієнт може сидіти або лежати.

· Підготуйте та розмістіть засіб для фіксації повітроводу.

· Скажіть пацієнту, що у нього може виникнути блювотний рефлекс або кашель, коли буде введено повітровід. Спонукайте пацієнта стримувати блювання та кашель. Заспокойте та вгамуйте пацієнта.

· З обережним, рівномірним тиском, введіть повітровід, спрямовану до потиличного бугра в задній частині черепа із зрізом, повернутим до носової перегородки. Не спрямовуйте повітровід до верхньої частини черепа. Якщо повітровід не проходитиме в одній стороні, спробуйте іншу. Деякий опір може бути відчутним тоді, коли повітровід досягає задньої носоглотки. У цей момент декілька обережних маніпуляцій шляхом повертання повітроводу в руках може полегшити прохід через цей опір.

· Поверніть повітровід на ¼ обороту після потрапляння до носоглотки. Не форсуйте.

· Коли повітровід досяг ротоглотки в задній частині рота, послухайте кінець повітроводу для визначення, чи рухається повітря при кожному вдиху.

· Розрахуйте частоту і, коли почнеться вдих, обережно, але рішуче проштовхніть трубку далі в ніздрю та прослухайте її вхід у трахею. Не форсуйте повітровід вниз, тому що так можна пошкодити структури гортані. Правильно розташований повітровід буде легко ковзати трахеєю. Тримайте іншу руку на перстневидному хрящі, щоб промацати та допомогти проходу повітроводу.

· Закріпіть позицію трубки так само, як для ендо-трахеальної процедури. Контролюйте кровотечу, обережно стискаючи ніздрі навколо трубки.

· Закріпіть повітровод за допомогою скотчу або іншого підходящого фіксуючого засобу.

· ПРИМІТКА: Якщо позиція повітроводу є підозрілою або стан пацієнта згодом погіршується, перевірте розміщення повітроводу та втрутьтесь відповідним чином.

· Вставте пристрій для контролю СО₂ між повітроводом та мішком. Проведіть спостереження та занотуйте присутність або відсутність зміни кольору в пристрої. Відсутність зміни кольору у пацієнта з пульсом свідчить про неправильне розташування трубки. Вийміть трубку, підтримуючий повітропотік/вентиляцію та по можливості повторіть спробу інтубації.

· Зміна кольору в пацієнта з пульсом свідчить про правильне розташування повітроводу. Якщо пацієнт не матиме пульсу після вдалої інтубації, пристрій є ненадійним засобом для оцінки розміщення повітроводу. У такому випадку пристрій може бути вийнятий.

· У разі повернення пульсу, пристрій знову буде слугувати індикатором розташування повітроводу. Якщо пристрій забрудниться рідиною або блювотинням, він стане непридатним для використання та повинен бути викинутий.

· Якщо трубка не проходить легко під час першої спроби, висуньте її до ротоглотки та спробуйте повторне введення під час вдиху. Не висувайте трубку повністю, поки процедура не є повністю відкинутою.

· Тривалі спроби інтубації можуть погіршити гіпоксію. Обмежте кожну спробу до 30 секунд.

· Якщо процедура є неуспішною, відкиньте її. Сприяйте вентиляції або поставте пацієнта на швидкий потік кисню за допомогою маски, потім організуйте швидке транспортування та необхідну медичну допомогу.

 

Ускладнення:

· Назальна кровотеча може легко контролюватись обережним затисненням ніздрів.

· Стравохідна інтубація: положення повітроводу повинно бути підтвердженим таким же чином, як і для процедури інтубації, шляхом використання детектора вуглекислого газу в кінці видиху.

· Травма носоглотки та ротоглотки. Кровотеча може початись і в цих місцях. Відсмоктування в міру необхідності.

· Самостійна екстубація: пацієнти, яких не стримують належним чином, можуть спробувати вийняти трубку. Роздування балону може спричинити пошкодження гортані та ніздрів.

 

Детектор інтубації стравоходу та детектор визначення об’ємів CO₂

Детектор інтубації страховоду завжди називають тестером Ві. Пристрій складається з простого шприца ємністю 60 мл з адаптером, який відповідає стандартному 15 мл з’єднувачу ендотрахеального повітроводу.

Детектор інтубації стравоходу

 

Якщо ендотрахеальна трубка знаходиться в стравоході та поршень шприца відтискається назад, утворений вакуум спричиняє колапс стінок стравоходу навколо кінця ендотрахеальної трубки, а утворений опір заважає подальшому просуванню поршня. Коли ендотрахеальна трубка перебуває в трахеї, поршень просувається без опору, тому що жорсткі стінки трахеї не створюють перешкоди для кінця трубки. Для правильного використання потягніть поршень назад приблизно на половину. Якщо трубка в стравоході, поршень шприца буде рухатися назад в напрямі до пацієнта.

Помилкові результати можуть бути отримані за наступних обставин:

Пацієнту провели вентиляцію позитивного тиску за допомогою ендотрахеальної трубки, розташованої в стравоході, або мішка Амбу. В стравоході та шлунку може бути достатньо повітря для аспірації з невеликим опором. Як це можливо, аспірацію слід повторити. Пацієнт має важке захворювання легень, яке спричинює опір аспірації. Інші приклади – важка форма астма та фульмінантний перебіг застійної серцевої недостатності. Інший випадок: пацієнт страждає ожирінням ІІІ ст. (180 кг та більше). Колапс трахеї може бути спричинений вагою грудної клітки пацієнта, коли додається зусилля всмоктування. Вищевказані ускладнення з використанням цієї техніки по відновленню прохідності дихальних шляхів можуть і не зустрітися військовим медикам в АТО, проте про них треба знати.

Альтернативний метод підтвердження правильно проведеної інтубації за допомогою детектора стравохідної інтубації – це прикріплення детектора CO₂ (Easy Cap, Mallinkrodt та ін.) до ендотрахеальної трубки. Колір цього папірця, чутливий до pH, змінюється від кольору лаванди до жовтого, що вказує на те, що в даний час CO₂ видихається та ендотрахеальна трубка знаходиться в трахеї. Якщо у пацієнта зупинка серця і зупинка кровообігу, CO₂ визначити не можна навіть якщо трубка введена правильно і колір детектора – лавандовий. Проміжна відповідь – колір засмаги – означатиме, що об’єм CO₂, який видихається, менший за норму. Ця зміна кольору може відбуватися під час інтубації стравоходу, коли в стравоході залишається CO₂ або у разі недостатньої перфузії легень. Якщо з’являється колір засмаги, зробіть ще 6 вдихів і спостерігайте знову. Якщо колір не змінюється на жовтий, видаліть ендотрахеальну трубку або підтвердіть її правильне розміщення за допомогою інших засобів.

Детектори визначення CO₂ наявні в розмірах для дітей та дорослих та можуть використовуватись до 2 годин при нормальній вентиляції легень. При наявності надмірної кількості вологи чи секреції в трубці час їх використання зменшується до 10-15 хвилин. Такі детектори наразі не широко використовуються в зоні АТО, але є дозволеними та будуть використовуватися в майбутньому для підтвердження правильного введення інкубаційної трубки.

Іншими способами визначення об’єму CO₂ є використання капнографії. Цей пристрій вимірює рівень CO₂, що видихається, та виводить результат на монітор. Аналізатори вмісту вуглекислого газу можуть повідомляти персонал про вкрай високі та низькі рівні. Нормальний рівень об’єму вуглекислого газу варіюється від 30 до 40. Капнографію можна використовувати довготерміново.