Введення плевральної дренажної трубки.

Коли плевральна дренажна трубка вкрай важлива для лікування пацієнта, ви повинні слідувати наступній процедурі для правильного введення трубки та відповідного її функціонування.

Пропальпуйте 5 міжребер'я біля грудини, щоб визначити правильний рівень, на якому вставляється плевральна дренажна трубка. Визначте перетин передньої пахвової лінії та лінії, проведеної через грудну клітину з 5-го міжребер'я. Це буде місце введення, якщо діафрагма не розташована вище, наприклад під час вагітності, при здутті шлунку або кишечника. Якщо це так, то виміряйте відстань від 3 або 4 міжребер'я на грудині. Відчуйте розташоване нижче ребро. Використовуйте подвійні рукавички, тому що під час введення трубки можливий розрив рукавичок.

Якщо пацієнт при свідомості, використовуйте великі об’єми 1% лідокаїну для інфільтраційної анестезії ділянки, де робитиметься розріз. Якщо у пацієнта зламані ребра і він при свідомості, процедура буде дуже болючою, незважаючи на лідокаїн, тому використовуйте від 0,1 до 0,2 мг / кг ентомідату в/в. Він починає діяти через 30 сек і його дія триває від 3 до 5 хв. Протягом цього часу може знадобитися вентиляція легенів мішком Амбу.

Зробіть 3-см розріз над вибраним ребром скальпелем №10. Поглибте цей розріз в підшкірно-жирову клітковину. Використовуйте вигнутий тупий (затискач Кармальта) для створення проходу над ребром. Силою вставте затискач над верхнім краєм ребра та введіть у грудну клітину. Якщо в пацієнта зламані ребра, цей маневр буде дуже болючим, тому ви можете розвести бранші затискача при проходженні через міжреберний простір, щоб застосовувати менше тиску. Розкрийте проміжок широко. Вставте палець в грудну клітку та переконайтеся, що у цій ділянці легеня не прилягає до грудної клітки. Використайте свій мізинець, якщо рана вузька. Якщо пацієнт дуже мускулистий, адекватне відкриття простору може бути вкрай важким. В цьому випадку замініть затискач Кармальта на затискач для ниркової ніжки (Mayo-Guyon) і розширюйте допоки не побачите прохід у грудях.

Виберіть дренажну трубку розміру Fr 36 і покладіть її на груди так, щоб ви зрозуміли розміри трубки та необхідну глибину введення. Затисніть дистальний кінець трубки між браншами іншого затискача Кармальта. А тепер швидко вийміть свій палець, на його місце введіть дренажну трубку та направте її в найвищу точку плевральної порожнини. Якщо використовуєте троакар, то введіть його у трубку, але так, щоб він не виступав з кінця трубки. Завдяки цьому трубка стане жорсткішою, що полегшить її встановлення. Тимчасово від’єднайте пацієнта від вентиляції з позитивним тиском, щоб легені спалися. Повторно підключіть трубку, як тільки ви зрозумієте, що вона знаходиться в правильному положенні. Пришийте трубку до шкіри, використовуючи шовкові нитки 0 розміру або інші плетені нитки великого розміру, залишаючи два довгих кінці шва, щоб обернути навколо трубки. Завершіть закриття розрізу скріпками.

Якщо трубка наповнюється кров’ю, швидко затисніть її затискачем Кармальта. Повідомте команду, що кровозбірник повинен бути приєднаний до відсмоктуючого апарату для можливої аутотрансфузії, за винятком випадків, коли аявна травма черевної порожнини з контамінацією грудної клітки вмістом шлунку або кишківника.

Накладіть стерильну пов’язку навколо дренажної трубки. Приєднайте трубку до відсмоктуючого пристрою. Дуже важливо, щоб усі з’єднання трубки були надійними. Зручний спосіб полягає у використанні нейлонової кабельної стяжки, доступної у будівельних магазинах. Після від’єднання відсмоктуючого апарату від джерела вакууму, у разі необхідності переміщення пацієнта, не затискайте дренажну трубку; натомість переконайтеся, що рівень води в дренажі по Бюлау достатній. Може виникнути напружений пневмоторакс, якщо трубка затиснута, особливо якщо є витік повітря з легенів. Якщо навколо пацієнта замало місця (наприклад, у вертольоті), замість відсмоктувача можна використати односторонній клапан Геймліха.

Якщо у пацієнта сильна кровотеча з грудної клітки через дренажну трубку та артеріальний тиск різко знижується, кров в грудній клітці може служити для тампонування. У цьому випадку затисніть трубку та слідкуйте за ефектом.

Набір для встановлення дренажної трубки повинен містити: голкотримач, товсту шовкову нитку на ріжучій голці, скальпель №10, два затискачі Кармальта, дренажну трубку Fr 36 з троакаром або без нього. Троакар використовують лише для додавання жорсткості трубці, щоб полегшити її введення.

Затискач для ниркової ніжки та односторонній клапан Геймліха можуть бути загорнуті окремо. Подвійні рукавички для хірурга та лідокаїн для місцевого знеболювання також можуть зберігатися окремо.

Накладіть шви на шкіру щільно навколо трубки за допомогою хірургічного вузла і квадратного вузла. Щільне закриття шкіри допоможе запобігти витоку повітря в груди навколо трубки. Розміщення в грудях трубку біля одного краю розтину спрощує зашивання. Залиште дві довгих кінцівки шва для оберту навколо трубки і щільно зав’яжіть. Якщо залишити довгі хомути біля трубки, вона почне вільно рухатися в грудній клітці. Для збереження часу решту рани зведіть за допомогою степлера. Перед нанесенням пов’язки перевірте надійність фіксації трубки.

Література

Silver M, Bone RC. The technique of chest tube insertion. J Crit Illness 1986;

1(2):45-51.

 

Процедура введення плевральної дренажної трубки:

Необхідні матеріали: дренажна трубка (16-35 Fr), рукавички, односторонній клапан, скальпель (номер 10 або 15), затискач Келлі, великий кровоспинний затискач, повідон-йод, шовний матеріал, 2% лідокаїн для ін’єкцій, голка та шприц.

Оцінка потерпілого.

• Якщо потрібно, відкрийте дихальні шляхи

• Забезпечте достатнє дихання та допоможіть в міру необхідності

• Забезпечте додатковий кисень, якщо можливо

• Під’єднайте постраждалого до пульсоксиметра, якщо можливо

Підготовка потерпілого

• Розмістіть потерпілого у положенні на спині

• Підніміть руку над головою на ураженій стороні

• Визначте 4-е або 5-е міжребер’я та середньопахвову лінію

○ Розріз шкіри робиться між середньопахвовою та передньою пахвовою лініями над ребром, що знаходиться нижче міжреберного рівня, вибраного для введення дренажної трубки

○ Хірургічний маркер може бути використаний для кращого розмежування анатомії

• Обробіть місце розчином повідон-йоду

• Одягніть стерильні рукавички

• Накрийте операційне поле

• Виконайте інфільтраційну анестезію 1 або 2 % розчином лідокаїну та дозвольте медикаменту подіяти, якщо стан пацієнта дозволяє зачекати

Введіть трубку

• Зробіть поперечний розріз довжиною 2 або 3 см над вибраним місцем та поглибте його до міжреберних м’язів

Примітка: Розріз шкіри повинен бути на 1-2 см нижче міжребер’я, через який буде вводитися трубка.

• Вставте великий затискач через міжреберні м’язи в наступне міжребер’я вище розрізу шкіри

• Проколіть кінчиками затискача парієнтальну плевру та повільно розширте отвір за допомогою розкриття затискача на 1,5-2 см

Застереження: Уникайте проколу легені. Завжди використовуйте верхній край ребра для уникнення міжреберних нервів та судин.

• Відразу вставте палець в рукавиці в розріз, щоб очистити від спайок, згустків і т.ін.

• Затисніть кінчик дренажної трубки затискачем. Вставте кінець трубки в розріз після видалення свого пальця з отвору

• Вставте трубку, поки останній дренажний отвір на ній не ввійде на 2,5-5 см всередину грудної клітки.

• З’єднайте кінець трубки з одностороннім клапаном (клапан Геймліха, дренаж по Бюлау або інший імпровізований)

• Зафіксуйте трубку, використовуючи шовний матеріал

• Накладіть оклюзійну пов’язку на місце розрізу

• Зробіть рентгенограму грудної клітки для підтвердження розміщення трубки, якщо можливо