Біль при використанні джгута

Біль при використанні джгута є найчастішим ускладненням у клінічній практиці. Підвищений тиск і тупий біль (від використання джгута) у кінцівці можуть розвинутися під час і після використання джгута, незважаючи на адекватну анестезію. Початкове відчуття тиску на місці накладення джгута змінюється на прогресуюче заніміння та параліч, який прогресує до повного паралічу. Розвивається гостре болюче відчуття на місці накладення джгута чи в дистальній частині кінцівки. Після послаблення джгута помічається інше болісне відчуття, пов’язане з реперфузією кінцівки. Це відчуття описується як рівноцінне або сильніше, ніж дискомфорт, спричинений джгутом перед послабленням[1]. Зазвичай час толерантності до болю після накладання джгута – приблизно 30 хв. у неседованих пацієнтів.

Висновки

Наявність катастрофічної кровотечі означає, що пацієнт може загинути впродовж 60 секунд, якщо її негайно не зупинити. Вона може бути спричиненою балістичною або інакшою травмою, типові місця таких уражень – кінцівки, шия та пах. Допомога вимагає накладання джгута у показаних місцях, використання тиску для зупинки кровотечі та тампонування рани, якщо це можливо. У цьому розділі описано використання джгута CAT, його накладання, огляд та контроль. По-перше, усуньте загрозу за допомогою вогневої переваги, а тоді надайте собі самодопомогу, наклавши джгут на катастрофічну кровотечу, або допоможіть своєму бойовому товаришу. Наполегливо проводьте знеболювання, оцінюйте та повторно оцінюйте стан пацієнта, контролюйте джгут та кровотечу, як описано вище.

 

 

Накладання пов’язок та шин

Без сумнівів, процес накладання пов’язок та шин вимагає досить детального розгляду. Однак, цей скорочений курс та теперішній конфлікт не дозволяють значно розширити даний тематичний модуль. Більшість інформації, представленої тут, стосується профілактики лікування ран, а також допомоги пораненому до і після хірургічного втручання. Задля стислості, більша частина цього курсу подається без довідкової інформації. Військовий медик мусить знати основи анатомії та фізіології задля успішнішого засвоєння даного тренінгу.

Головними цілями тренінгу з цього курсу є основні поняття ролі бійця-рятувальника: під час переважаючої вогневої міці та усуненні загрози, само- та взаємопомочі при зупиненні інтенсивної кровотечі. Огляд гемостазу важливий, адже це - основа основ фізіології. Також тут розглядатимуться накладання шин за допомогою складніших технік, ураження шкіри, м’яких тканин, судин та втрата крові, а також патології та накладання різноманітних швів на шкіру. Цей тематичний модуль також висвітлює теми, на вивчення яких потрібно було б три навчальні роки в університеті. Цей розділ допоможе вам впоратись з ними, грубо кажучи, за якихось 6-8 годин практики.

Базовий огляд кровотечі та крововтрати

Гомеостаз у судинній та кровоносній системі – це постійний процес створення та розчинення тромбів. Якщо на шкірі є невеликий поріз, організм застосовує численні хімічні «повідомлення» для того, щоб хімічні речовини та продукти крові поступили на місце порізу, сформували тромб і зупинили кровотечу. Інша система к крові постійно намагається розбити ці тромби, щоб ми не загинули від того, що тромби заблокували судини у нашому організмі. У судинах та в організмі можуть бути мікротромби та порізи, тож ця система повинна працювати, щоб наші органи могли функціонувати та отримувати повний доступ до крові, поживних речовин та могли позбуватися побічних продуктів метаболізму. Ця система дозволяє нам бути здоровими та активними і дозволяє крові бути достатньо рідкою, щоб легко текти, проте достатньо густою, щоб утворити тромб на випадок порізу або розрізу у будь-який момент.

«Геморагія» - це внутрішня або зовнішня втрата крові. Сильна геморагія може швидко призвести до шоку або смерті. Малі проникаючі травми можуть завдати серйозних внутрішних ушкоджень, а переломи кісток тазу чи стегнової кістки можуть спричинити серйозну – навіть фатальну – внутрішню втрату крові.

Ознаки та симптоми

· Гіпотензія

· Швидкий, слабкий пульс

· Збудження, тривога

· Гіпервентиляція

· Діафорез (збільшення потовиділення)

· Ціаноз

Базова реанімація

Завжди пам’ятайте, що спершу слід перевірити катастрофічну кровотечу, прохідність дихальних шляхів та дихання і циркуляцію. Ось як це проводиться:

1. Забезпечте та підтримуйте прохідність дихальних шляхів та розташуйте потерпілого в безпечній позиції.

а) підніміть потерпілому підборіддя чи висуньте щелепу

б) введіть назофарингіальну чи орофарингіальну трубку

2. За потребивикористайте додатковий кисень. Якщо необхідно, проводьте вентиляцію за допомогою мішка АМБУ.

3. Прямий тиск та підняття кінцівки - це перші методи контролю геморагії, що мають супроводжуватись наступними кроками:

а) накладання пов’язки;

б) тампонування рани;

в) застосування гемостатичних препаратів.

4. Якщо прямого затискання не достатньо для контролю знекровлюючої геморагії, накладіть джгут.

5. Обмежте рухомість потерпілого щоб запобігти зміщенню тромба чи посиленню внутрішньої кровотечі.

6. Необхідно зафіксувати тазові кістки, використовуючи шину (якщо в цьому є потреба).

а) Можна зробити імпровізовану шину, використовуючи простирадло, куртку чи тканину, обгорнути навколо тазу та зав’язати на простий вузол. Можна покласти альпеншток від намету/дошку/палку на вузол і зверху зав'язати ще один простий вузол. Крутіть альпеншток/дошку/палицю, поки пов'язка не буде достатньо стискати.

7. Всі поранення кінцівок повинні бути зафіксовані шинами для покращення згортання крові.

8. Оцініть ризики та запобіжіть гіпотермії.

9. Якщо евакуація займає багато часу, введіть рідину перорально, якщо потерпілий при свідомості та може ковтати.

10. Застосуйте знеболюючі препарати:

а) якщо є підозра на порушення з боку Центральної Нервової Системи (ЦНС) або підозра на Черепно-Мозкову Травму (ЧМТ), проведіть повний неврологічний огляд перед використанням знеболюючих пропаратів.

Спеціалізована реанімація

1. При зупинці дихання, проведіть реанімацію дихальних шляхів вищої складності:

а) використайте надгортанний повітровод (I-Gel) або

б) проведіть ендотрахіальну інтубацію або

в) хірургічну конікотомію.

2. Введіть внутрішньоструминно болюсно 0.9% фізрозчину, лактат-рінгерового розчину або Hextend® 250 мл. довенно або внутрішньокістково до максимального вливання 2.000 мл фізрозчину, лактат-рігерового розчину чи 1.000 мл. Hextend®. Титруйте для підтримання систолічного тиску > 90 мм рт. стовпчика. Зв’яжіться з медичним керівництвом для додаткового вливання рідини.

3. Дайте антибіотики, Цефтріаксон 1-2 гр в 500 мл. фізрозчину при будь-якій відкритій рані.

Евакуація

1. Здійсність екстрену евакуацію при великій втраті крові, шоці, ампутації, артеріальній кровотечі, внутрішній кровотечі, переломі таза чи стегнової кістки.

2. Проведіть пріоритетну евакуацію при будь-яких тяжких травмах, коли кровотеча під контролем, оскільки кровотеча може відновитись.

 

Тривалий догляд

1. Обмежте рухомість при будь-якій травмі для того, щоб уникнути повторної кровотечі.

2. Постійно перевіряйте дистальний пульс на будь-якій кінцівці, де накладено джгут. Якщо дистальний пульс відчутний, затягніть накладений джуг сильніше або накладіть другий джгут біля першого.

3. Забезпечте добру видимість джгутів та чітко позначте час накладання.

4. Іммобілізація хребта не потрібна для пацієнтів з проникаючими травмами, якщо немає інших показань.

 

Інші/Особливі випадки

Гемостатичні препарати (можна застосовувати при базовій та спеціалізованій реанімаціях).

1. Показання для застосування:

а) у випадку, коли прямий тиск та підняття кінцівки не зупиняють сильну кровотечу після 90 секунд;

б) при пораненнях черевної порожнини, коли неможливо створити тиск на рану;

в) при глибоких проникаючих травмах та артеріальних кровотечах;

г) як допомогу при зніманні джгута;

д) алергія на молюсків не є протипоказанням до застосування гемостатиків на основі хітосану.

2. Використовуйте ТІЛЬКИ рекомендовані гемостатичні препарати. Дотримуйтесь інструкцій, вказаних на препараті.

Бандажі та пов’язки

1. Переконайтесь, що пов’язка накладена достатньо туго аби забезпечити потрібний тиск на рану.

2. Залишіть пальці на руках та ногах відкритими.

3. Контролюйте дистальний кровообіг, постійно перевіряючи пульс, моторику та чутливість.

4. Якщо геморагія продовжується, НЕ знімайте першу пов'язку. Накладіть додаткові пов'язки зверху НА першу – постійно тампонуйте рану новим матеріалом, залишаючи старий перев'язочний матеріал на рані зі звичайними перев'язками.

Тампонування ран

1.Затампонуйте рану згорнутою марлею/бинтом доки не буде можливості втиснути додаткову марлю всередину рани.

2. Після повного тампонування потрібно затиснути рану.

3. Накладіть тиснучу пов'язку, еластичний бинт та обмотайте навколо для того, щоб зафіксувати.

 

Накладання шин

Відкритий перелом – супроводжується ушкодженням тканин та відкритою раною.

Закритий перелом – відсутність відкритої рани.

 

Шина SAM

 

Шина з витяжкою Kendrick (опис процедури)

Протипоказання з використання шини Kendrick:

· Поранення близько коліна

· Поранення у коліно

· Поранення у стегно

· Поранення у таз

· При частковій ампутації чи авульсії з відокремленими кістками, коли віддалені від центру кінцівки з’єднуються лише маргінальною тканиною.

· Поранення в гомілку чи щиколотку