Раздел 3. Болезни органов пищеварения

Ахалазия карднн. Хроническое заболевание, для которого характерно непостоянноенарушение проходимости пищевода, вызванное сужением его отдела перед входом вжелудок (называется "кардией") и расширением вышерасположепных участков.Развиваться может в любом возрасте.   Симптомы и течение. Жалобы на регургитацию -- обратный заброс съеденной пищи вполость рта с примесью слизи и слюны, чаще при наклоне вперед (например, примытье полов, завязывании шнурков на ботинке, т.п. "симптом шнурка").Загрудипные боли напоминают таковые при стенокардии, также исчезают при приеменитроглицерина, но никогда не связаны с физической нагрузкой. Значительная иупорная регургитация может привести к истощению.   Распознавание. Основной метод исследования -- рентгеноскопия, при которойвидны сужение и расширение отделов пищевода: он напоминает по форме "песочныечасы". Прием нитроглицерина вовремя исследования, снимая спазм, отличаетахалазию кардии от других заболеваний пищевода, вызывающих стеноз кардии,прежде всего рака.   Лечение. Препараты нитроглицериновой группы, местно -- анестезирующегодействия (алмагельа), расширение кардии с помощью кардиодилататоров илиоперативное вмешательство.   БОЛЕЗНЬ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА. К этому заболеванию относятся патологическиеизменения в организме, развившиеся после резекции желудка в различные подлительности периоды:   Гастрит культи желудка. Хроническое воспаление слизистой оболочки культи, т.е.части желудка, оставшейся после операции. Жалобы: снижение аппетита, ноющиеболи и чувство тяжести под ложечкой после еды, временами понос,понижениетрудоспособности, отрыжка воздухом или пищей.   Лечение: частое дробное питание небольшими порциями, препараты, содержащиеферменты поджелудочной железы, так как после операции наблюдается ее угнетение(панкреатин, панзинорм, мезим-форте, фестал), витамины группы В в инъекциях,физиотерапевтические процедуры, кроме случаев, когда операция проводилась поповоду опухоли желудка, натуральный желудочный сок.   Пептичсская язва тонкой кишки. В отдаленные сроки после операции можетоткрываться язва в отделе тонкой кишки, расположенной сразу после культижелудка. Упорные боли под ложечкой, усиливающиеся после еды, могут быть оченьинтенсивными. Наличие язвы устанавливается при гастроскопии ирентгенологическом исследовании. Наиболее эффективный метод лечения --оперативный.   Демпинг-синдром. Расстройства в состоянии больного, связанные с быстрой инеритмичной эвакуацией пищи из желудка. Основные признаки: приступы общейслабости сразу после еды или спустя 10-15 минут -- "ранний послеобеденныйсиндром". При "позднем послеобеденном синдроме" эти явления возникают спустя2-3 часа после еды, обычно после употребления сладких напитков, кондитерскихизделий, молока, жирной пищи, сопровождаются головокружениями, жаром,потливостью кожных покровов, сердцебиением. Артериальное давление можетповышаться или понижаться. Стул, склонный к поносам. Под ложечкой больныеотмечают тяжесть, боли. При тяжелой форме демпинг-синдрома после приема пищимогут быть обмороки, развивается кахексия (истощение); нарушается белковый,углеводный и жировой обмен с развитием дистрофии внутренних органов;утомляемость, неустойчивое настроение, бессоница.   Лечение. При ухудшении -- в условиях стационара. Не реже двух раз в год курсывитаминами группы В, фолиевой и аскорбиновой кислотой. Натуральный желудочныйсок: 1 чайную ложку на 1/4-1/3 стакана воды, пить медленными глотками во времяеды. Ферментные препараты: панкреатин, панзинорм, мезим-форте, фестал. Привыраженных болях гастроцепинпо 1 таб. перед завтраком и ужином, препаратыгруппы холинолитиков: атропин, платифиллин, метацин. Питание 5 раз в день.Исключить из рациона сладкие, мучные продукты, молоко. Начинать надо с плотнойпищи, заканчивать жидкой, которую ограничивают в количестве. После едыполежать 15-30 минут. Употреблять продукты преимущественно в отварном виденебольшими порциями, тщательно пережевывая. Не рекомендуются блюда холодные игорячие.   Хронический панкреатит. Воспаление поджелудочной железы может развиться сразупосле операции и в более отдаленные сроки. Основной признак -- боли в верхнейполовине живота, в моменты обострения -- опоясывающего характера. Привыраженном воспалении повышается температура, появляется понос. Лечение вусловиях стационара.   Синдром приводящей кишки. Может развиться только после резекции желудка поБильроту-2. Содержимое кишки с примесью желчи забрасывается обратно в желудок.Жалобы: тяжесть под ложечкой, тошнота, горечь во рту, возможна рвота через 1-3часа после еды с примесью желчи. Частота болей и рвота зависят от степенитяжести. Лечение оперативное.   Язвы анастомоза и культи желудка. Заброс кишечного содержимого обратно вкультю желудка оказывает повреждающее действие на слизистую с развитием язвы вжелудке и на анастомозе (отверстие между желудком и кишкой). Боли упорные,иногда головные и "ночные", похудание. Лечение: диета, частое дробное питание,церукал, реглан, диметпрамид, физиотерапетвические процедуры, если операция непроводилась по поводу опухоли желудка.   Анемия. Снижение гемоглобина крови в результате дефицита железа и витаминаB12, связанное с нарушением всасывания из-за уменьшения площади слизистойжелудка. Лечение: витамин B12 в инъекциях, препараты железа в дозах порекомендации врача.   Гастрит острый. Воспаление слизистой желудка, развившееся под воздействиемхимических, механических и бактериальных факторов.   Симптомы и течение. Начинается остро. Появляются боли в подложечной области,тошнота, иногда рвота съеденной пищей с примесью слизи, желчи, общая слабость.В тяжелых случаях -- снижение артериального давления, частый пульс, бледностькожных покровов, иногда повышение температуры.   Распознавание. Гастроскопия выявляет отечность, покраснение слизистой,точечные кровоизлияния и эрозии. Больному необходимо сделатьэлектрокардиограмму, так как с подобной клиникой может протекать острыйинфаркт миокарда, дающий боли не в области сердца, а под ложечкой.   Лечение. Промывание желудка, введение но-шпы, папаверина, платифиллина. Притяжелой форме -- госпитализация, так как требуется внутривенное введение 5 %раствора глюкозы, физиологического раствора. При явном бактериальном факторелечение антибиотиками.   Гастрит хронический. Заболевание желудка, проявляющееся длительным воспалениемего слизистой. Течение волнообразное в виде обострений и длительных ремиссий.   Симптомы. Проявления гастрита в период обострения зависят от кислотностижелудочного сока. При секреторной недостаточности преимущественно тяжесть иноющие боли под ложечкой, чувство переполнения после еды, тошнота, срыгивание,отрыжка чаще воздухом. Из-за желудочного дискомфорта некоторые сдерживают себяв еде, что приводит к похуданию. Неприятности доставляет склонность к поносам;стул кашицеобразный, без примеси слизи и крови. При пальпации живота умереннаяболезненность в подложечной области. Гастрит с нормальной и повышеннойкислотностью в основном встречается в молодом возрасте. Помимо болевогосиндрома отмечается изжога после еды, отрыжка кислым, склонность к запорам,язык обложен обильным белым налетом. Часто гастриту сопутствуетдуоденитвоспаление слизистой 12-перстной кишки, тогда жалобы несколько другие(см. Дуоденит).   Распознавание. Диагноз ставится на основании жалоб и данных гастроскопии,которая позволяет определить все разнообразие изменений слизистой -- отек,степень покраснения, атрофии, наличие эрозий и распространенность процесса,т.е. занимает весь желудок (тотальное поражение) или только его отдельныеучастки. Рентгенологическое исследование при хроническом гастрите потерялосвое определяющее значение и необходимо лишь в целях исключения такихзаболеваний как рак желудка, язвенная болезнь, которые клинически могутпротекать также, а состояние больного не позволяет сделать гастроскопию:старческий возраст, сопутствующие тяжелые заболевания сердца, легких и тд. Дляадекватной терапии необходимо определить кислотность желудочного сока, лучшечерез зонд. Метод ацидотеста с помощью таблеток мало информативен.   Гастрит эрозивный. Характеризуется наличием эрозий в слизистой оболочкежелудка. Появляются чаще в весенне-осенний период, после стрессовых ситуаций,при нерегулярном питании. Их заживление (до 2 месяцев и более) зависит отиндивидуальных особенностей организма.   Симптомы и течение. Боли гораздо интенсивнее, чем при других формах гастрита,часто связаны с приемом пищи. Иногда осложняются желудочным кровотечением.Эрозивный гастрит может быть при любой кислотности. Можно установить диагнозтолько при гастроскопии.   Гастрит гигантский гипертрофический. Очень редкая форма гастрита, другоеназвание -- болезнь Менетрие. Проявляется обычно безбелковыми отеками нижнихконечностей, поясничной области, анемией. Основные клинические проявления:боли в подложечной области, тошнота, рвота, истощение. Снижение уровня белка вкрови происходит из-за потери белков через измененную слизистую желудка.   Распознавание. При гастроскопии слизистая желудка выглядит в виде широкихнабухших складок. В анализах крови определяя гся анемия -- пониженныйгемоглобин, гипопротеинемия -- пониженный уровень белка.   Лечение только в условиях стационара.   Синдром Мэлларн-Вснса. Чаще страдают мужчины, злоупотребляющие алкоголем.Проявляется пищеводно-желудочными кровотечениями из продольных разрывовслизистой или ее эрозий в области соединения пищевода с желудком во времяупорной рвоты. Иногда осложняется кровоизлиянием в малый сальник, чтосопровождается интенсивными болями в животе.   Полипоз желудка. Разрастание полипов слизистой желудка от единичных домножественных, занимающих иногда большую площадь. Когда они подвергаютсяэрозированию на фоне хронического гастрита, говорят об эрозированномполипозном гастрите. Как правило, кислотность желудочного сока снижена,Специфической симптоматики нет.   Распознавание. Эзофагогастроскопия с биопсией слизистой, рентгеноскопияжелудка. Повторные исследования желудка для контроля через каждые 6-12месяцев.   Лечение хронического гастрита. Основное -- соблюдение режима питания в одни ите же часы 4-5 раз в сутки с исключением алкогольных напитков, жирных сортовмяса (утка, гусь), копченостей, маринадов, грибов, изделий из песочного тестав горячем виде, супов на жирном бульоне. Во время обострения диета N 1 приповышенной и нормальной кислотности, N 2 -- при пониженной. Заболеваниелечится амбулаторно. При болевом синдроме назначают спазмолитики: но-шпу,папаверин, платифиллин, кватерон, галидор. При повышенной кислотности --препараты, понижающие ее: викалин, викаир, алмагель итд. При недостаточнойсекреции -- средства, замещающие желудочный сок: натуральный желудочный сок,ацидин-пепсин во время еды, предварительно растворив в воде. Витамины группыВ. Курортное лечение только в период ремиссии в санатории по профилю.   Гастроптоз. Опущение желудка, при крайне выраженной степени -- в малый таз.Развивается у лиц со слабо тренированной брюшной стенкой живота, припостоянном физическом перенапряжении. Может протекать бессимптомно или сжалобами на тяжесть под ложечкой после еды, а после жидкой пищи -- "бульканье"в животе при ходьбе, наклоне. Рекомендуется рациональное трудоустройство безподъема тяжести и носить бандаж.   Гемохроматоз. Хроническое наследственное заболевание, характеризующеесянарушением обмена железа, повышенным его содержанием в крови и накоплением ввиде вещества гемосидерина в клетках печени, поджелудочной железы, сердца идругих внутренних органах с развитием в них фиброза, а также в коже сизменением ее окраски.   Симптомы и течение. Клинически проявляется следующей триадой: цирроз печени(наиболее ранний и постоянный симптом), сахарный диабет -- повышение сахара вкрови и появление сахара в моче, темно-коричневая окраска кожи. Развиваетсязаболевание медленно и постепенно, первыми признаками может быть поражениепечени (ее увеличение), общая слабость, постепенно темнеет кожа,присоединяются проявления сахарного диабета, поражение сердца (одышка, отеки,изменения на ЭКГ). Изменение окраски кожи может предшествовать полной картинезаболевания за много лет. По мере прогрессирования в клинике преобладаютсимптомы цирроза печени: плотная, больших размеров, асцит (жидкость в брюшнойполости). Заболевание длится много лет.   Распознавание. Количество железа превышает нормальные показатели во много раз(2-3 раза) еще до появления коричневатой окраски кожи. Повышение сахара вкрови и наличие его в моче при присоединении сахарного диабета. Приультразвуковом исследовании брюшной полости, сцинтиграфии признаки циррозапечени. При исследовании под микроскопом биоптатов (кусочков) печени и коживыявляется в клетках вещество гемосидерин.   Прогноз без лечения неблагоприятный: больные умирают от печеночной илидиабетической комы, сердечной недостаточности, кровотечения изварикозно-расширенных вен пищевода.   Лечение. Диета N 5 с ограничением продуктов, содержащих железо. Повторныекровопускания по 300-500 мл крови. Прием десферола или инъекции дефероксаминадля выведения железа из организма. Инсулинотерапия сахарного диабета.Витаминотерапия. Следует помнить, что длительный бесконтрольный приемпрепаратов железа может привести к вторичному гемосидерозу, но обычно безсахарного диабета и цирроза печени.   Гепатит алкогольный острый. Развивается после приема большого количестваалкоголя, а также при хроническом злоупотреблении алкогольными напитками, какпри неизмененной ранее печени, так и на фоне имеющегося уже заболевания(жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз печени).   Симптомы и течение. Жалобы: боли в правом подреберье или верхней половинеживота различной интенсивности, тошнота, рвота, может повышаться температурадо 38ЬС. Через 1-2 суток появляется желтуха. Асцит (накопление жидкости вбрюшной полости) явление непостоянное. Одновременно у больных могутнаблюдаться явления хронического алкоголизма: тремор рук, полиневриты (боли,слабость, нарушение чувствительности в нижних конечностях), психическиерасстройства в виде эмоциональной неустойчивости. Алкоголь действуеттоксическим образом на печеночные клетки (гепатоциты), вызывая в них дистрофию-- нарушение внутриклеточных структур, в более тяжелых случаях -- некроз, т.е.полное их разрушение. В зависимости от глубины процесса гепатит длится от 1 до3 месяцев и заканчивается выздоровлением или переходом в цирроз печени.   Распознавание. Обязательна четкая связь с алкогольным эксцессом, выявлениеувеличения печени при пальпации и ультразвуковом исследовании с диффузнымиизменениями структуры. При биохимическом анализе крови наблюдается повышениеуровня активности специфических проб: аланииаминотрансферазы,гамма-глутаминпептидазы, повышение билирубина, нарушение белкового состава ввиде понижения альбуминов и повышения фракции гамма-глобулинов. Точный диагнозможно поставить прилапароскопии (осмотр печени через лапароскоп) с биопсиейпечени.   Лечение. Первые две-три недели постельный режим, назначается диета N 5,обязательно большое количество фруктовых соков, исключение алкоголя. Витаминыгруппы В внутримышечно, метионин, липокаин, карсил или эссенциале в инъекцияхи капсулах. После купирования клинических проявлений гепатита больномурекомендуется полностью отказаться от употребления спиртных напитков.   Гепатит инфекционный (вирусный) А, В, "ни А ни В" -- см. гл. Инфекционныеболезни и гл. Болезни, передаваемые половым путем.   Гепатит лекарственный. Поражение печени развивается на фоне лечениямедикаментами в результате воздействия медпрепарата на печеночную клетку. Внастоящиее время известно более 1000 медицинских препаратов, вызывающих впроцессе лечения лекарственные гапатиты, которые развиваются остро. Проявлениягепатита маскируются основным заболеванием, по поводу которого и назначалосьданное лечение. В медицинской практике наиболее часто вызывают развитиелекарственного гепатита следующие медикаменты: мерказолил, аймалинекломет,6-меркаптопурин, метилтестостероп, хонвен (урология), вольтарен, индометацин,реопирип, скутамил-С, сульфадиметоксин, левомицетин, фурадонин, 5НОК (если егопринимать в течение нескольких лет), кордарон. Токсичность их действияувеличивается в случае сочетанного применения 2-3 препаратов. Время приемапрепаратов до развития лекарственного гепатита колеблется от нескольких днейдо нескольких лет.   Сшттомы, течение. На фоне приема лекарств появляются общая слабость, тошнота,тяжесть в правом подреберье, желтуха с кожным зудом, увеличивается печень.Иногда признаком лекарственного гепатита могут быть только изменения вбиохимических анализах крови.   Распознавание. Диагноз лекарственного гепатита ставится после исключениявирусного гепатита, желчнокаменной болезни, опухолей печени, поджелудочнойжелезы и желудка, и при наличии приема соответствующего медикамента. Измененияв биохимических анализах крови: повышается уровень билирубина, активностьтрансаминаз и щелочной фосфатазы, фракции глобулинов белка.   Исход: выздоровление после отмены препаратов, его вызвавших. При их повторномприеме признаки гепатита появляются вновь.   Лечение. См. алкогольный гепатит.   Гепатит хронический. Группа заболеваний печени, развивающихся послеперенесенного вирусного гепатита, приема некоторых медикаментов, призлоупотребленииалкоголем и с длительностью воспалительного процесса более бмесяцев. Кроме того, возникает у больных с хроническими заболеваниями органовбрюшной полости -- гастритом, энтероколитом, панкреатитом, язвенной и желчнокамен ной болезнями, после резекции желудка, а также при заболеваниях, неимеющих отношения к желудочно-кишечному тракту: различных инфекционных,коллагенозах. Все хронические гепатиты можно разделить на следующие формы:хронический персистирующий гепатит, хронический активный гепатит, хроническийхолестатический гепатит.   Хронический персистирующий гепатит. Наиболее доброкачественная форма. Могутбыть жалобы на незначительные ноющие боли или тяжесть в правом подреберье,непостоянную общую слабость, утомляемость. Часто больные не ощущают своегозаболевания, жалобы полностью отсутствуют. Печень незначительно увеличена,слабо болезненная, редко увеличена селезенка, желтухи не бывает. Изменения вбиохимическом анализе крови -- повышение трансаминаз, тимоловой пробы только впериод обострения. Течение многолетнее, не прогрессирует. При рациональномобразе жизни (диета, запрет алкоголя) возможно выздоровление.   Лечение. Питание должно быть 4-разовое с полным исключением грибов,консервированных, копченых и вяленых продуктов, жареных блюд, изделий изшоколада, крема и сдобного теста, спиртного, ограничить употребление животныхжиров (жирные сорта мяса, утка, гусь, свинина). 1-2 раза в год курсывитаминотерапии (группа В, аскорбиновая кислота, рутин). Не рекомендуетсяприем желчегонных препаратов. Один раз в 6-12 месяцев больному проводитьисследование крови на печеночные пробы.   Хронический активный гепатит (ХАТ). Эта форма развивается после вирусного(инфекционного) гепатита с выраженными воспалительно-некротическими изменениями. Жалобы: общая слабость, утомляемость, значительное снижениетрудоспособности, тошнота, ухудшение аппетита, тяжесть и боли в правомподреберье. Помимо указанных жалоб у больных в зависимости от тяжестизаболевания развивается геморрагический синдром (кровотечения из десен и носа,подкожные кровоизлияния), повышение температуры от низких субфебрильных довысоких цифр, появляются на груди и плечах "сосудистые звездочки",присоединяются поражения других органов: боли в суставах, воспалительныепроцессы в легких, почках, сердце, плеврит (воспаление плевры с накоплением вплевральной полости жидкости). Печень увеличена, болезненная, плотная, вбольшинстве случаев увеличена и селезенка.   Распознавание. Биохимические исследования крови: активность трансаминаз можетпревышать нормальные в 5-10 раз в зависимости от-степени тяжести процесса,нарушаются белковые фракции крови -- снижаются альбумины, повышаютсязначительно гамма-глобулины. Вырастает уровень билирубина крови. Протромбинснижается. УЗИ, сканирование (радиоизотопное исследование органов) выявляютувеличенные печень и селезенку, их диффузные изменения. Примерно у половиныбольных наблюдается переход в цирроз печени, периоды ремиссии могут протекатьот нескольких лет до нескольких месяцев. Лечение аналогично таковому прихроническом персистирующем гепатите. Противопоказан прием желчегонных,печеночных экстрактов типа сирепара, анаболических гормонов (ретаболил), любыхфизиотерапевтических процедур. Назначение легалона, карсила, эссенциале нежелательно, так как они могут вызвать нарастание воспаления. Лечениекортикостероидами (преднизолон), левамизолом (декарисом) только по назначениюи под контролем врача. При ХАГ выраженной активности больные направляются наВТЭК для определения группы инвалидности в связи со стойкой утратойтрудоспособности.   Хронический холестатический гепатит. Заболевание печени диффузного характера врезультате воспаления вдоль мелких желчных ходов, застоя желчи в ткани печени.Проявления и жалобы те же, что и при других хронических гепатитах, нозначительнее выражена желтуха, которая обуславливает более выраженный кожныйзуд, иногда еще до желтушности кожи. Под кожей, в углах глаз появляются желтыеплотные пятна-ксантомы и ксантелазмы. При биохимическом исследовании кровиболее высокий уровень билирубина щелочной фосфатазы (в 5 и более раз аышенормы), холестерина. Принципы диетического питания и лечения те же, что прихроническом активном гепатите, а также витамины А, Е, В, викасол, дляуменьшения кожного зуда -- препараты, связывающие желчные кислоты (билигнин,холестирамин), желчегонные.   Гелатоз жировой (жировая дистрофия печени). Хроническое заболевание печени,характеризующееся жировой дистрофией печеночных клеток. Встречается довольночасто, развивается под воздействием алкоголя, токсических веществ(медикаментов), при сахарном диабете, анемиях, заболеваниях легких, тяжелыхпанкреатитах и энтеритах, неполноценном питании, ожирении. Больные жалуются нанепостоянную тошноту, тупые ноющие боли или тяжесть в правом подреберье иэпигастрии (под ложечкой), явления метеоризма. Печень увеличена незначительно,обычно безболезненная, с гладкой поверхностью, край ее закруглен Иногдаувеличена селезенка.   Распознавание. При УЗИ брюшной полости -- повышение эхогенности печени,увеличение ее размеров. В биохимическом исследовании крови незначительноеповышение активности печеночных проб и изменения белковых фракций (болееподробно см. Хронические гепатиты).   Лечение. Диета N 5. Витамины группы В, метионин, липокаин, эссенциале, карсил,легалон -- курсами.   Гепатозы наследственные пигментные (доброкачественные гнпербнлнрубинсмпн).Группа наследственно передающихся заболеваний, основным признаком которыхявляется повышение уровня билирубина в крови, гипербилирубинемия.   Синдром Жильбера. Заболевание чаще обнаруживается в раннем возрасте,интенсивность желтухи в большинстве случаев незначительная, может усиливатьсяпод влиянием алкоголя, любых инфекционных заболеваний, после физическогопереутомления.   Симптомы и течение. Жалобы на боли в животе, общую слабость, повышеннуюутомляемость, понижение аппетита, тошноту, горечь во рту, изжогу, отрыжку.Боли обычно носят ноющий характер, чаще в правом подреберье, иногда с отдачейв правую лопатку. Основной признак -- желтуха различной степени: отнезначительной желтушности склер глаз до выраженной желтухи слизистых и кожныхпокровов, изредка сопровождаются кожным зудом. Увеличенные размеры печениотмечаются примерно у 60 % больных, селезенки -- 10 %.   Распознавание. Лабораторные данные: повышение уровня билирубина, только впериод обострения изменение печеночных проб -- повышение активностиаланин-трансаминазы, щелочной фосфатазы, снижение уровня белков альбуминов.Примерно у каждого второго больного синдромом Жильбера отмечается сочетание сдругими заболеваниями: хроническим гепатитом, жировым гепатозом, холециститом,холангитом, язвенной болезнью, хроническим гастритом, энтероколитом, которыеопределяют изменения клиники.   Лечение. Диета N5 или другая в зависимости от сопутствующего заболевания.Поливитамины, желчегонные средства.   Синдром Ротора. Проявления те же, что при синдроме Жильбера, основное различие-- периодически бывает темная моча (выделение уробилиногена).   Распознавание -- см. Синдром Жильбера. Время от времени моча даетположительную реакцию на желчные пигменты. Заболевание длится много лет безкакого-либо влияния на здоровье.   Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Результат смещения через пищеводноеотверстие диафрагмы в грудную полость какого-либо органа брюшной полости, чащежелудка. Встречается почти у 50 % пожилых лиц, сопутствует язвенной болезни,хроническому холециститу. Для образования грыжи пищеводного отверстиядостаточно развиться с возрастом слабости мышечной и соединительной тканидиафрагмы, что приведет к расширению отверстия, через которое пищевод проходитиз грудной полости в брюшную, или при частом повышении давления в брюшнойполости, обусловленном тяжелой физической нагрузкой, кашлем, запорами,перееданием.   Симптомы и течение. Нередко грыжа никак себя не проявляет и определяется как"находка" при исследовании желудка по поводу других заболеваний. Классическийвариант представлен синдромом рефлюксэзофагита: спонтанные или при наклоневперед боли у нижней трети грудины или за ней, отдают вверх или в спину,различной интенсивности изжога в положении больного лежа, которая проходит,если он сядет или встанет, икота, отрыжка воздухом. Самыми серьезнымиосложнениями являются ущемление грыжи и кровотечения из образовавшихся язвпищевода или желудка.   Лечение. Диета N 1, сливки, ряженка, взбитый яичный белок, употребление до едырастительных масел, лучше с содержанием витамина А -- облепиховое илишиповника, алмагель. При болях -- папаверин, платифиллин, атропин. Оперативноелечение -- только при осложнениях.   Дисбактерноз. Нарушение состава микрофлоры кишечника, в норме заселяющей его,и размножение микробов, в норме отсутствующих. Дисбактериоз может бытьсамостоятельным заболеванием или сопровождать болезни толстой кишки. Причинойего возникновения могут быть нарушения переваривания пищи при различныхзаболеваниях желудочно-кишечного тракта, неконтролируемый или длительный приемантибиотиков, которые подавляют рост нормальной флоры кишечника.   Симптомы, течение. Характерно: снижение аппетита, неприятный привкус и запахизо рта, тошнота, вспучивание живота, поносы или запоры, вялость, общеенедомогание. Может повышаться температура до 37-38ЬС. Каловые массы имеютнеприятный гнилостный запах. Дисбактериоз часто не вызывает ухудшения общегосамочувствия, а выявляется только при исследовании кала. При длительномтечении могут развиться гиповитаминозы, особенно группы В.   Лечение. Прежде всего отмена антибиотиков, вызвавших дисбактериоз, и лечениеосновного заболевания. Стационарные условия только при тяжелых случаях.Терапия разнообразная и зависит от формы дисбактериоза. Из общеукрепляющихрекомендуются витамины.   Дуоденит хронический. Заболевание 12-перстной кишки, основным проявлениемкоторого являются изменения слизистой в виде воспаления, атрофии, эрозий.Может быть самостоятельным заболеванием, а также сопутствующим язвеннойболезни, хроническому панкреатиту, холециститу, гастриту, пищевой аллергии,заболеваниям печени.   Симптомы и течение. Характерна боль под ложечкой различной интенсивности, вразное время суток, в том числе "голодные", ночные, могут быть постоянными ввиде распирания и тяжести, тошнота, склонность к запорам, изжога, отрыжкавоздухом. Течение заболевания многолетнее. Обострения чаще весной или ОСЕНЬЮ,после погрешности в еде, длятся от 2 недель до 1,5 месяцев. Симптоматикаобострений у некоторых больных напоминают таковую при язвенной болезни12-перстной кишки. Чаще кислотность желудочного сока нормальная илиповышенная, пониженная бывает при сопутствующих гастрите с атрофией слизистой.Дуоденит может осложниться кровотечением из эрозий.   Распознавание. При остродуоденоскопии выявляют изменения слизистойвоспалительного характера (отек, покраснение) и наличие эрозий-язвоподобпыеповерхностные повреждения слизистой. Данные рентгенологического исследованиямало информативны.   Лечение. В период обострения диета N 1. При болевом синдроме-холинолитики(метацин, платифиллин, атропин), но-шпа, папаверин. Церукал -- при нарушениимоторики 12-перстной кишки, которая проявляется тошнотой, метеоризмом,тяжестью под ложечкой, курсами 7-10 дней. Для улучшения трофики слизистой --витамины гр. В, алоэ, ретаболил, пожилым больным -- инъекции никотиновойкислоты. Для местного воздействия на слизистую при повышенной кислотностиприменяют антациды, ее нейтрализующие: викалин, викаир, алмагель, смесь соды имагнезии, эту группу препаратов лучше принимать через час после еды. Лицам снеустойчивой психоэмоциональной сферой назначают препараты успокаивающегодействия. Вне обострения рекомендуется соблюдать режим питания 4 раза в сутки,исключив консервы, копчености, пряности, алкоголь. Сапаторпо-курортное лечениетолько в стадии ремиссии.   Желчная (печеночная) колика. Приступообразные, обычно сильные боли в правомподреберье являются проявлением различных заболеваний желчевыводящих путей врезультате нарушения оттока желчи из желчного пузыря или по общему желчномупротоку. Стремясь преодолеть препятствие, мешающее движению желчи, интенсивносокращается гладкая мускулатура желчного пузыря и протоков, что и являетсяпричиной возникновения болей. Печеночную колику вызывают перемещение желчного"песка", заклинившийся в желчных путях камень или его перемещение, пробки изслизистых масс при холецистите, стеноз большого дуоденального сосочка привоспалении или росте опухоли, стойкое нарушение двигательной функции желчныхпутей -- дискинезия.   Симптомы и течение. Если желчный камень отходит обратно в полость желчногопузыря или проталкивается в общий желчный проток, а затем и в кишку,препятствие на пути желчи исчезает, и боль стихает даже без медицинскойпомощи. Приступы провоцируют погрешности в еде: обильная, жирная и жаренаяпища, алкоголь, холодные газированные напитки, а также физическая перегрузка,тряская езда. Боль возникает в правом подреберье или под ложечкой, можетотдавать в спину, правую половину грудной клетки, правую надключичную область,правую лопатку и правую руку. Нередки тошнота и рвота, не приносящиеоблегчения, метеоризм и задержка стула. У некоторых больных может повыситьсятемпература, развиться кратковременная желтуха.   Распознавание. Причины возникновения приступа желчной колики выявляют приультразвуковом исследовании брюшной полости, холецистографии или внутривеннойхолангиографии, при последних двух исследованиях также диагностируетсядискинезия желчевыводящих путей. Обязательно проводится гастродуоденоскопиядля осмотра области фатерова соска.   Лечение. Купирование приступа желчной колики спазмолитиками в инъекциях:папаверином, но-шпой, атропином, платифиллином, баралгином, а также приемомнитроглицерина под язык. Для усиления терапевтического действия спазмолитикиможно комбинировать с анальгином или дроперидолом. При отсутствии эффекта вусловиях стационара прибегают к новокаиновой блокаде.   Желчнокаменная болезнь. Основным проявлением заболевания является наличиекамней в желчном пузыре и протоках. Главная причина камнеобразования --нарушение обмена холестерина, желчных кислот и билирубина, воспаление вжелчном пузыре и застой в нем желчи. Чаще страдают женщины. Образ жизни влияетна возникновение желчнокаменной болезни: переедание, малая подвижность,особенно при сидячей работе, нерегулярное питание, ожирение.   Симптомы и течение. Основные клинические проявления болезни -- приступыжелчной колики (см. соответствующий раздел). Если к ним присоединяетсявоспаление желчного пузыря, то тогда заболевание расценивается как острыйкалькулезный холецистит. Вне приступов у больных бывает тяжесть в правомподреберье, горечь во рту, тошнота, отрыжка, иногда длительное время больныене замечают у себя каких-либо признаков наличия камней, их случайно выявляютпри обследовании по поводу других заболеваний.   Распознавание. Распознаванию камней способствуют ультразвуковое исследование(УЗИ) брюшной полости, холангиография, холецистография, последняя нерекомендуется при желтухе.   Лечение. В настоящее время преобладает холецистэктомия -- удаление желчногопузыря с камнями. При камнях, свободно "лежащих" в полости желчного пузыря исостоящих только из холестерина, размером не более 2 см, их можно растворитьхенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислотой. Курс лечения длится год идольше, через несколько лет более чем у половины больных вновь образуютсякамни. Другой специфический метод -- экстракорпоральпая волновая ударнаялитотрипсия (разрушение камней ударной волной, которую создают специальныегенераторы). Показания для этого вида лечения ограничены холестериновымсоставом камней, их количеством не более трех, размером не свыше двухсантиметров, сохранением функции желчного пузыря, что необходимо для эвакуацииостатков камней. Метод противопоказан при беременности, аневризме сосудовбрюшной полости, воспалительных заболеваниях желчного пузыря, печени,поджелудочной железы, желчевыводящих путей, нарушении свертывания крови,наличии водителя ритма, приеме медикаментов, влияющих на свертывание крови.   Постхолецистэктомический синдром. Различные болезненные проявления, которыенаблюдаются после удаления желчного пузыря.   Симптомы и течение. Жалобы: тяжесть и тупые боли в правом подреберье,непереносимость жирной пищи, отрыжка горечью. Иногда боли приступообразноусиливаются, сопровождаются общей слабостью, сердцебиением, потливостью. Болеесерьезное последствие -- наличие камней в протоках, воспаление или сужениебольшого дуоденального сосочка, воспалительная или посттравматическаястриктура (сужение) общего или печеночного протоков. Этот синдром проявляетсяжелчной коликой, желтухой, повышенной температурой. Признакипостхолецистэктомического синдрома появляются в различные сроки послеоперации, носят непостоянный характер, периоды ухудшения чередуются сремиссией.   Распознавание. Обследование для уточнения характера постхолецистэктомическогосиндрома в условиях стационара. Методы исследования: ультразвуковоеисследование брюшной полости, внутривенная холангиография, гастродуоденоскопиядля осмотра области фатерова сосочка, ретроградная холангиопанкреатография.   Лечение. Диетический стол N 5 с ограничением жирной пищи, для улучшения оттокажелчи желчегонные: аллохол (по 2 таб. 3 раза в день), холензим (по 1 таб 3раза в день), отвар цветков бессмертника, отвар или настой, или жидкийэкстракт кукурузных рылец, холагол, циквалон, никодин. Для снятия болейспазмолитики -- но-шпа, галидор, папаверин, платифиллин. Иногда йриходитсяприбегать к повторной операции.   Колит хронический. Воспалительные, дистрофические и атрофические измененияслизистой толстой кишки, которые сопровождаются ее моторными и секреторными"нарушениями. Причины хронического колита: инфекционные заболевания (преждевсего дизентерия), дефекты питания, воздействия токсических веществ (свинец,мышьяк, ртуть), лекарственных препаратов (бесконтрольный прием антибиотиков,слабительных), болезни желудочно-кишечного тракта (панкреатиты, гастриты).   Симптомы и течение. Основные признаки: тупые, ноющие, схваткообразные боли вразных отделах живота, но иногда разлитые без четкой локализации, они всегдаинтенсивные после еды и ослабевают после дефекации и отхождения газов. Могутусиливаться при ходьбе, тряске, после очистительных клизм. Урчание и метеоризм-- вздутие живота, сочетание поносов и запоров (неустойчивый стул), ощущениен