Раздел 2. Внелегочные формы туберкулеза

Туберкулез поражает практически любой орган. По локализации различают:костно-суставный (встречается у 47 % всех больных внелегочным туберкулезом);мочеполовых органов (37 %); глаз (5,5 %); мозговых оболочек (менингит -- 4 %);лимфатических узлов (2,5 %); брюшины (1,5 %); кожи (1,5%).   Совсем редко встречается туберкулез других органов: перикарда, надпочечников,кишечника и тд. Впелегочными формами туберкулеза чаще болеют взрослые (79 %) иреже -- дети и подростки (соответственно 16 % и 5%).   Независимо от места поражения цикл воспаления везде одинаков: очаг (гранулема)-- расплавление его (казеоз) -- образование полости распада (каверна) --возникновение при санировании фиброза (склерозирование). Начальные проявлениязаболевания при минимальных поражениях дают картину интоксикации организма. Помере распространения процесса его симптоматика зависит от нарушений, присущихпораженному органу.   Распознавание внелегочного туберкулеза невозможно без рентгенологическогоисследования и туберкулинововых проб. Диагностика ведется с учетом трех этаповразвития заболевания. Первый этап -- появление первичного очага туберкулезноговоспаления в пределах мельчайшей анатомической единицы, постепеннораспространяющегося контактным путем. Второй этап -- вовлечение впатологический (болезненный) процесс окружающих тканей и органов,функционально тесно связанных с пораженным органом (например, распространениетуберкулеза на мочевыводящие пути при туберкулезе почек и др.). Третий этап --полное поражение туберкулезом органа, системы и окружающих тканей свозникновением осложнений.   Глаза туберк-улез. Поражает все отделы органа зрения -- роговицу, конъюнктиву,сосудистую оболочку, глазное дно, зрительный нерв и прилегающие к нему сосуды,стекловидное тело и тд.   Симптомы и течение. Туберкулез может симулировать любое заболевание глаза. Приэтом возникают боль в глазу с ее распространением на всю половину головы,отечность век и конъюнктивы, покраснение. При поражении роговицы,стекловидного тела, а также других отделов глазного яблока возможныкровоизлияния, изъязвление роговицы, ухудшение зрения.   Течение заболевания, как правило, длительное, рецидивирующее.   Прогноз может быть самым различным: от излечения до полной слепоты.   Кожи туберкулез -- см. гл. Кожные болезни.   Кишечника туберкулез. Инфильтративно-язвенное поражение кишечникатуберкулезной микобактерией, преимущественно слепой и подвздошной кишки, изкоторых процесс распространяется на брюшинные лимфоузлы. Может возникнуть какпервичный туберкулез, либо вторично при туберкулезе легких или половыхорганов.   Симптомы и течение. Нарушение функции кишечника, чаще понос, снижениеаппетита, боли, иногда острые, обычно в правой подвздошной области и вокругпупка, на фоне лихорадочного состояния и прогрессирующего исхудания. Животвздут, можно нащупать уплотненную слепую кишку.   Распознавание. На ряду с клинической картиной наличие в кале микобактериитуберкулеза и характерные рентгенологические симптомы, положительныетуберкулиновые пробы.   Менингит туберкулезный. Возникает, обычно, как осложнение придиссеминированном туберкулезе. Страдают чаще всего дети. Ребенок становитсясонливым, вялым, бледным, раздражительным, появляется субфебрильнаятемпература. В дальнейшем резко усиливаются головные боли, вызывающие убольного стопы, крики, светобоязнь, температура поднимается до 39ЬС.Сонливость иногда доходит до выраженного состояния оглушения. Реже бываютвозбуждение, бред или судорожные подергивания. Характерны напряжениезатылочных и брюшных мышц, втянутый живот, согнутое положение ног,положительные менингеальные симптомы, выпячивание большого родничкау детей.Поражение черепно-мозговых нервов вызывает косоглазие, опущение века,ассиметрик) лица, неравномерность зрачков. Давление спинномозговой жидкостирезко повышено, в ней определяется повышенное количество лимфоцитов и белка,содержание сахара снижается, при центрифугировании обнаруживаютсятуберкулезные микобактерии.   Распознавание. Основывается на наличии туберкулеза и исключении другихзаболеваний -- паротита, отита, синусита, первичного лимфоцитарного менингита.От гнойных менингитов отличается постепенным началом, симптоматикой ихарактерным изменением спинномозговой жидкости.   Прогноз. Своевременное правильно начатое лечение позволяет излечить 95 %больных.   Опорно-двпгателыюго аппарата (костно-суставный) туберкулез. Являетсяследствием заноса инфекции в кости гематогенным путем из первичного очага(легкие, лимфатические узлы). Возникает воспаление кости -- остит, откудапроцесс распространяется на близлежащий сустав. Кроме того, может возникнутьполиартрит токсикоаллергического характера.   Костно-суставный туберкулез наблюдается главным образом в детском и юношескомвозрасте и протекает в большинстве случаев какмопоартрит (поражение одногосустава) или как изолированное поражение позвоночника. Чаще всего начинается вкостях с густо развитой сосудистой системой: это позвонки, кости запястья,стоп, а также другие кости конечностей в их околосуставной части. Частотапоражения суставов имеет следующую последовательность: коленный,тазобедренный, голеностопный, локтевой, плечевой, что обусловлено различнойстепенью их нагрузки. Как правило наблюдается множественное поражение мелкихсуставов и одиночное -- крупных.   Процесс развивается по фазам. 1 фаза: развитие первичного остита с последующимтворожистым распадом кости. 2 фаза: разрушение суставного хряща и вскрытиетуберкулезного очага в сустав с его обсеменением и накоплением в полостиобильного выпота. В дальнейшем сустав прорастает грибовидными массами с ихпоследующим распадом и образованием абсцесса. При прорыве гнойника через кожуобразуются свищи с гнойным отделяемым, в которых обнаруживаются микобактериитуберкулеза. 3 фаза: постартритическая. Вследствие разрушения хряща исуставных поверхностей происходит деформация сустава и его анкилоз(обездвиженность). При поражении позвоночника из-за творожистого распадакостного очага наступает клиновидная деформация позвонков и развитие горба.Одновременно образуются натечные абсцессы.   Ранняя диагностика туберкулеза костей и суставов затруднена, так как больнойобращается к врачу только при резком нарушении функций пораженного органа.   Симптомы и течение характерны для туберкулезной интоксикации: быстраяутомляемость, вялость, потливость, снижение аппетита, постепенное похудание,периодически небольшое повышение температуры тела по вечерам до субфебрильной(37,337,5ЬС). Ранние признаки костно-суставного туберкулеза -- это боли,ограничение подвижности, атрофия и напряжение мышц около зоны поражения. Кболее поздним симптомам относится образование свищей, из которых выделяетсяжидкий гной с примесью казеоза, имеющего творожистый вид. При исследованииэтих выделений находят микобактерии туберкулеза, меняется соответственнокартина крови, характерны также рентгенологические данные.   Половых органов туберкулез. Заболевание распространяется по кровеносным путямиз первичного очага (легкие, лимфатические узлы).   Женские половые органы. Наиболее часто поражаются трубы, реже эндометрий(внутренняя часть матки) и яичники, крайне редко -- шейка матки, влагалище,вульва.   Симптомы и течение. Туберкулез нередко маскируется и его принимают запроявление воспаления придатков матки, обусловленное гноеродными микробами.Как правило в той или иной степени возникают симптомы общего порядка --недомогание, утомляемость, снижение аппетита, потливость, субфебрильнаятемпература. Боли носят неопределенный характер, обычно локализуются внизуживота. Менструальная функция нарушена.   Распознавание. Представляет большие трудности: нерезко выраженные симптомытуберкулезной интоксикации обычно ускользают от внимания врача, признакипоражения придатков матки не отличаются от таковых у больных адиекситом.   Туберкулезный процесс придатков матки может вызвать воспаление брюшины --перитонит. Острое течение его встречается крайне редко, чаще наблюдаетсявыпотной, клиническая картина которого скудна. Анализ крови практически всегдабез отклонений от нормы. Иногда таких больных оперируют по поводу"хронического аппендицита". Излечивается туберкулезный перитонит придлительной комбинированной противотуберкулезной терапии.   Мужские половые органы. Туберкулез может вызвать поражение любого органа, ночаще -- яичка, предстательной железы и семенных пузырьков.   Симптомы и течение. Боли локализуются в зависимости от поражения -- в областияичника или внизу живота, может быть затруднено мочеиспускание. Общие признакиинтоксикации организма: утомляемость, потливость, субфебрильная температура.Заболевание может привести к нарушению половой функции.   Почек и мочевыводящих путен туберкулез. Протекает по типу другихвоспалительных заболеваний этой системы. Диагноз ставится на основании наличияпервичного туберкулезного очага и обнаруживания микобактерии в моче.   Симптомы и течение. Возникает слабость, головная боль и боль в пояснице,повышается температура, может иметь место макрогематурия (моча цвета мясныхпомоев), что является иногда первым симптомом болезни, и протеинурия (белок вмоче). Типичны бледность и одутловатость лица и век, которые придают лицухарактерный облик. Отеки могут быть на нижних конечностях, пояснице, реже --на верхних конечностях. Иногда появляется жидкость в брюшной полости и вплевральной. Консистенция отеков чаще всего плотная. Повышается артериальноедавление до умеренных цифр. Головные боли не постоянные, но иногда оченьинтенсивные, сопровождаются головокружением и тошнотой. Замедляются сердечныесокращения. Бывает, что при туберкулезе почек поражается сердечная мышца и всвязи с недостаточностью кровообращения может быть т.н. застойная печень.Количество выделяемой мочи понижается в соответствии с выраженностью отека. Вдальнейшем объем мочи начинает увеличиваться и становится больше нормы.   Иногда осложнением острого гломерулонефрита, возникающего при туберкулезепочки, является расстройство мозгового кровообращения с повышениемпроницаемости сосудов мозга и резким подъемом давления в спинномозговойжидкости, т.н. почечная эклампсия. Предвестники -- сильные головные боли стошнотой, головокружением, общей слабостью. Приступы начинаются внезапно,больной сразу теряет сознание, иногда вскрикивает, прикусывает язык,появляется хрипящее дыхание, пена у рта. Судороги охватывают крупные мышечныегруппы всего тела. Зрачки несколько расширены, на свет не реагируют. Пульсзамедлен до 50-60 ударов в минуту. Выражена артериальная гипертония. Судорогипродолжаются от нескольких минут до получаса. Количество припадков может бытьдо 3-4, между ними больной находится в бессознательном состоянии (коматозном).Длительность эклампсии не болеедвух суток, сознание возращается постепенно.Исход ее обычно благоприятен, но иногда во время приступа больной умираетиз-за поражения жизненно важных центров. Так как туберкулез обычно поражаетодну почку, эклампсия встречается очень редко.   Туберкулезный процесс почек может распространиться на все мочевыводящие пути(мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал), вызывая симптомы,характерные для их поражения как и при любом воспалительном процессе.