Раздел 1. Принципы неотложной помощи при отравлениях

Преследуют следующие цели: а) Определение ядовитого вещества; б) немедленноевыведение яда из организма; в) обезвреживание яда при помощи противоядий; г)поддержание основных жизненных функций организма (симптоматическое лечение).   Первая доврачебная помощь.   Удаление яда. Если яд попал через кожу или наружные слизистые оболочки (рана,ожог), его удаляют большим количеством воды -- физиологическим раствором,слабыми щелочными (питьевой соды) или кислыми растворами (лимонной кислоты ит.п.). При попадании токсических веществ в полости (прямую кишку, влагалище,мочевой пузырь) их промывают водой с помощью клизмы, спринцевания. Из желудкаяд извлекают промыванием (техника промывания через зонд -- см. гл. XX, Уход забольными), рвотными средствами или рефлекторно вызывают рвоту щекотаниемглотки. Запрещается вызывать рвоту улица бессознательном состоянии иотравившихся прижигающими ядами. Перед рефлекторным вызыванием рвоты илиприемом рвотных средств рекомендуется выпить несколько стаканов воды или 0,25-- 0,5 % раствора натрия гидрокарбоната (питьевой соды), или 0,5 % растворакалия перманганата (раствор бледнорозового цвета), теплый раствор повареннойсоли (2-4 чайных ложки на стакан воды). В качестве рвотных средств используюткорень ипекакуаны и др., можно мыльную воду, раствор горчицы. Из кишечника ядудаляют слабительными средствами. Нижний отрезок кишечника промывают высокимисифонными клизмами. Отравленным дают обильное питье, для лучшего выделениямочи назначают мочегонные средства.   Обезвреживание яда. Вещества, которые входят в химическое соединение с ядом,переводя его в неактивное состояние, называются противоядиями, так кислотанейтрализует щелочь и наоборот. Унитиол эффективен при отравлении сердечнымигликозидами и при алкогольном делирии. Антарсин эффективен при отравлениисоединениями мышьяка, при котором применение унитиола противопоказано.Тиосульфат натрия применяется при отравлениях синильной кислотой и ее солями,которые в процессе химического взаимодействия переходят в нетоксическиероданистые соединения или циангидриды, легко удаляющиеся с мочой.   Способностью связывать ядовитые вещества обладают: активированный уголь,танин, марганцовокислый калий, которые добавляют к промывной воде. С этой жецелью. используют обильное питье молока, белковой воды, яичных белков (попоказаниям).   Обволакивающие средства (до 12 яичных белков на 1 л кипяченой холодной воды,растительные слизи, кисели, растительное масло, водная смесь крахмала илимуки) особенно показаны при отравлениях раздражающими и прижигающими ядами,такими как кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов.   Активированный уголь вводят внутрь в виде водной кашицы (2-3 столовых ложки на1-2 стакана воды), обладает высокой сорбционной способностью ко многималколоидам (атропин, кокаин, кодеин, морфин, стрихнин и пр.), гликозидам(строфантин, дигитоксин и пр.), а также микробным токсинам, органическим и вменьшей степени неорганическим веществам. Один грамм активированного угляможет адсорбировать до 800 мг морфина, до 700 мг барбитуратов, до 300 мгалкоголя.   В качестве средств, ускоряющих прохождение яда по желудочно-кишечному тракту ипрепятствующих всасыванию могут быть использованы при отравлении бензином,керосином, скипидаром, анилином, фосфором и др. жирорастворимыми соединениямивазелиновое масло (3 мл на 1 кг массы тела) или глицерин (200 мл).   Методы ускоренного выведения яда из организма.   Активную дстоксчкацию организма производят в специализированных центрах полечению отравлений. Применяют следующие методы.   1. Форсированный диурез -- основан на использовании мочегонных средств(мочевина, манпитол, лазикс, фуросемид) и др. методов, которые способствуютповышенному выделению мочи. Метод используют при большинстве интоксикации,когда выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками.   Водная нагрузка создается обильным питьем щелочных вод (до 3-5 л в сутки) всочетании с мочегонными средствами. Больным в коматозном состоянии или свыраженными диспепсическими растройствами делают подкожное или внутривенноевведение раствора хлористого натрия или раствора глюкозы. Противопоказания кпроведению водной нагрузки -- острая сердечно-сосудистая недостаточность (отеклегких) или почечная недостаточность.   Алкалиназацая мочи создается внутривенным капельным введением растворабикарбоната натрия до 1,5-2 л в сутки под контролем определения щелочнойреакции мочи и резервной щелочности крови. При отсутствии диспепсическихрасстройств можно давать бикарбонат натрия (питьевую соду) внутрь по 4-5 гкаждые 15 минут в течение часа, в дальнейшем по 2 г каждые 2 часа.Алкалипизация мочи является более активным диуретическим средством, чем воднаянагрузка, и широко применяется при острых отравлениях барбитуратами,салицилатами, алкоголем и его суррогатами. Противопоказания те же, что и приводной нагрузке.   Осмотический диурез создается при помощи внутривенного введения осмотическиактивных диуретических препаратов, значительно усиливающих процесс обратноговсасывания в почках, что позволяет добиться выделения с мочой значительногоколичества яда, циркулирующего в крови. Наиболее известными препаратами этойгруппы являются: гипертонический раствор глюкозы, раствор мочевины, маннитола.   2. Гемодиализ -- метод, при котором используется аппарат "искусственная почка"как мера неотложной помощи. По скорости очищения крови от ядов в 5-6 разпревосходит форсированный диурез.   3. Перитонеальный диализ -- ускоренное выведение токсических веществ,обладающих способностью скапливаться в жировых тканях или прочно связываться сбелками крови. При операции перитонеального диализа через фистулу, вшитую вбрюшную полость, вводят 1,5-2 литра стерильной диализирующей жидкости, меняяее через каждые 30 минут.   4. Гемосорбция -- метод перфузии (перегонки) крови больного через специальнуюколонку с активированным углем или другим сорбентом.   5. Операция замещения крови проводится при острых отравлениях химическимивеществами, вызывающими токсическое поражение крови. Используют 4-5 литроводногруппной, резус-совместимой, индивидуально подобранной донорской крови.   Реанимационные мероприятия и симптоматическое лечение.   Отравленные требуют самого внимательного наблюдения и ухода, чтобы вовремяпринять меры против угрожающих симптомов. В случае понижения температуры телаили похолодания конечностей, больных укутывают теплыми одеялами, растирают,дают горячее питье. Симптоматическая терапия направлена на поддержание техфункций и систем организма, которые наиболее повреждены токсическимивеществами. Ниже приводятся наиболее частые осложнения со стороны органовдыхания, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, сердечно-сосудистойсистемы.   Асфиксия (удушье) в коматозном состоянии. Результат западения языка, аспирациирвотных масс, резкой гиперсекреции бронхиальных желез и слюнотечения.   Симптомы: цианоз (посинение), в полости рта -- большое количество густойслизи, выслушивается ослабленное дыхание и крупнопузырчатые влажные хрипы надобластью трахеи и крупных бронхов.   Первая помощь: удалить тампоном рвотные массы из полости рта и зева, вывестиязык языкодержателем и вставить воздуховод.   Лечение: при резко выраженном слюнотечении подкожно -- 1 мл 0,1% р-раатропина. б) Ожог верхних дыхательных путей.   Симптомы: при стенозе гортани -- осиплость голоса или его исчезновение(афония), одышка, цианоз. В более выраженных случаях дыхание -- прерывистое, ссудорожным сокращением шейной мускулатуры.   Первая помощь: ингаляции р-ра бикарбоната натрия с димедролом и эфедрином.   Лечение: экстренная трахеотомия. в) Нарушения дыхания центральногопроисхождения, вследствие угнетения дыхательного центра.   Симптомы: экскурсии грудной клетки становятся поверхностными, аритмичными,вплоть до полного их прекращения.   Первая помощь: искусственное дыхание методом "рот в рот", закрытый массажсердца (см. гл. 1, Внутренние болезни, раздел 2, Внезапная смерть).   Лечение: искусственное аппаратное дыхание. Кислородотерапия. г) Токсическийотек легких возникает при ожогах верхних дыхательных путей парами хлора,аммиака, крепких кислот, а также отравлениях окислами азота и др.   Симптомы. Мало заметные проявления (кашель, боли в груди, сердцебиение,единичные хрипы в легких). Ранняя диагностика этого осложнения возможна припомощи рентгеноскопии.   Лечение: преднизолон по 30 мг до 6 раз в сутки внутримышечно, интенсивнаяантибиотикотерапия, большие дозы аскорбиновой кислоты, аэрозоли с помощьюингалятора (1 мл димедрола + 1 мл эфедрина + 5 мл новокаина), пригиперсекреции подкожно -- 0,5 мл 0,1% р-ра атропина, оксигенотерапия(кислородотерапия). д) Острые пневмонии.   Симптол"ы: повышение температуры тела, ослабление дыхания, влажные хрипы влегких.   Лечение: ранняя антибиотикотерапия (ежедневно внутримышечно не менее 2000000ЕД пенициллина и 1 гр стрептомицина). е) Снижение артериального давления.   Лечение: внутривенное капельное введение плазмозамещающих жидкостей,гормональная терапия, а также сердечно-сосудистые средства. ж) Нарушение ритмасердца (урежение сердечных сокращений до 40-50 в минуТУ).   Лечение: внутривенное введение 1-2 мл 0,1 % р-ра атропина. в) Остраясердечно-сосудистая недостаточность.   Лечение: внутривенно -- 60-80 мг преднизолона с 20 мл 40% р-ра глюкозы, 100150мл 30 % р-ра мочевины или 80-100 мг лазикса, оксигенотерапия (кислородом). з)Рвота. На ранних этапах отравлений рассматривается как благоприятное явление,т.к. способствует выведению яда из организма. Опасно возникновение рвоты вбессознательном состоянии больного, у детей раннего возраста, при нарушениидыхания, т.к. возможно попадание рвотных масс в дыхательные пути.   Первая помощь: придать больному положение на боку с несколько опущеннойголовой, удалить мягким тампоном рвотные массы из полости рта. и) Болевой шокпри ожоге пищевода и желудка.   Лечение: обезболивающие и спазмолитические средства (2 % р-р промедола -- 1 млподкожно, 0,1 % р-р атропина -- 0,5 мл подкожно). в) Пищеводно-желудочноекровотечение.   Лечение: местно на живот пузырь со льдом, внутримышечно --кровоостанавливающие средства (1 % р-р викасола, 10 % р-р глюконата кальция).к) Острая почечная недостаточность.   Симптомы: внезапное уменьшение или прекращение мочеотделения, появление отековна теле, повышение артериального давления.   Оказание первой помощи и эффективноелечение возможно только в условияхспециализированных нефрологических или токсикологических отделений.   Лечение: контроль за количеством вводимой жидкости и объемом выделяемой мочи.Диета N 7. В комплексе лечебных мероприятий проводится внутривенное введениеглюкозо-новокаи новой смеси, а также ощелачивание крови внутривеннымиинъекциями 4% р-ра натрия гидрокарбоната. Применяют гемодиализ (аппарат"искусственная почка"). л) Острая печеночная недостаточность.   Симптомы: увеличенная и болезненная печень, нарушаются ее функции, чтоустанавливается специальными лабораторными исследованиями, желтушность склер икожных покровов.   Лечение: диета N 5. Медикаментозная терапия -- метионин в таблетках до 1грамма в сутки, липокаин в таблетках 0,2-0,6 грамм в сутки, витамины группы В,глютаминовая кислота в таблетках до 4 грамм в сутки. Гемодиализ (аппарат"искусственная почка"). м) Трофические осложнения.   Симптомы: покраснение или отечность отдельных участков кожи, появление"псевдоожоговых пузырей", в дальнейшем омертвение, отторжение пораженныхучастков кожи.   Профилактика: постоянная замена влажного белья, обработка кожных покровов р-омкамфорного спирта, регулярное изменение положения больного в постели,подкладывание под выступающие участки тела (крестец, лопатки, стопы, затылок)ватномарлевых колец. НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ