Раздел 4. Заболевания системы мочеотделения

Амиловдоз почек (амилоидный нефроз, амилоидная дистрофия почек)", являетсячастным проявлением общего заболевания, в основе которого лежат сложныеобменные изменения, приводящие к отложению в ораганах и тканях, в том числе ив почках, особого белка (амилоида). Это состояние часто связано с длительносуществующим воспалением (туберкулез, сифилис), хроническим нагноением(остеомиелит и пр.), с диффузными заболеваниями соединительной ткани(ревматоидный артрит, подострый бактериальный эндокардит, периодическаяболезнь, а также с опухолями (лимфогранулематоз).   Может встречаться и первичный амилоидоз, причина которого неизвестна.   Симптомы и течение. Больные в течение длительного времени не предъявляютникакихжалоб. Только появлениеотеков, нарастающая слабость, развитие почечнойнедостаточности, повышение артериального давления заставляет обратиться кврачу.   Важнейший признак -- большое выделение белка с мочой (протеинурия), которое всвою очередь приводит к значительному снижению его уровня (в первую очередьальбуминов) в крови. Из-за потери белка развиваются распространенные отеки(гипопротеинемические). В крови повышается содержание холестерина. Отеки,высокая протеинурия, снижение уровня белка в крови и повышение в ней уровняхолестерина составляют т.н.   "нефротический синдром". В моче, помимо белка, выявляются лейкоциты, цилиндры,эритроциты.   Распознавание проводится на основании выявления нефротического синдрома,длительного существования болезней, которые могли осложниться развитиемамилоидоза.   Диагноз подтверждается после гистологического исследования биопсии почки,десны или слизистой прямой кишки (отложения амилоида).   Лечение. В первую очередь направлено на фоновые заболевания: лечениехронических очагов инфекции, системных и опухолевых. Необходим щадящий режим(ограничение физических нагрузок, полупостельный режим), диета. Впротеинурической стадии употре блять не менее 1,5 г животного белка на 1 кгмассы тела (90-120 г в сутки).   Полезна сырая печень (80-120 г ежедневно в течение 6-12 мес.). Жиров не менее60-70 г/сутки, углеводов -- 450-500 г/сутки, овощи и фрукты, богатые витаминомС (смородина, капуста, цитрусовые и т.д.). Поваренную соль, если нет отеков,не ограничивают. При больших отеках она противопоказана, рекомендуетсябессолевой хлеб. После исчезновения отечности разрешается добавлять в пищу от1-2 до 4 г соли в сутки. Количество выпитой жидкости ограничивают также толькопри отеках (оно должно соответствовать объему мочи за предыдущие сутки).   Возможно применение делагила, колхицина в течение длительного времени. Приповышении артериального давления -- гипотензивные средства. Женщинам, больнымамилоидозом, противопоказана беременность.   Гломерулонефрнт острый диффузный.   Острое иммунное воспаление клубочков почки. Чаще всего развивается послеперенесенной стрептококковой инфекции: ангина, фарингит, скарлатина,пиодермия, синуситы, бронхиты, пневмонии. Болезнь может начаться и последругих аптигенных воздействий (сыворотки, вакцины, лекарственные и химическиевещества). В основе развития гломерулонефрита -- повреждение токсиномстрептококка почечной мембраны, к которой в последующем образуютсяпротивопочечные антитела.   Симптомы и течение. Клиническая картина разнообразна, зависит от степенипоражения почек. При легкой -- общее состояние практически не страдает, аболезнь выявляется только при случайном обнаружении изменений в моче. Тяжелоепоражение почек проявляется одышкой, сердцебиением, головной болью, тошнотой,рвотой, болью в поясничной области, отеками. Артериальное давление можетподниматься до значительных цифр, длительная артериальная гипертензияпрогностически неблагоприятна. Моча цвета "мясных помоев" с присутствием белкаот небольших до очень высоких значений, эритроцитов -- от единичных до сплошьпокрывающих поле зрения при микроскопии, цилиндры. В крови (при резкомуменьшении количества мочи) может повышаться уровень мочевины, креатинина.Снижается клубочковая фильтрация. Выделяют острый, затянувшегося течения илатентный гломерулонефрит. Осложнениями нефрита могут быть острая сердечная ипочечная недостаточность, эклампсия (потеря сознания, тонические и клоническиесудороги), кровоизлияние в головной мозг, сетчатку глаза.   Распознавание проводится на возникновении симптомов поражения почек послеинфекции, клинических данных, характерных изменений в анализах мочи иклубочковой фильтрации. Уточнению природы гломерулонефрита может помочьбиопсия почки.   Лечение. Своевременная госпитализация, строгий постельный режим. Лечебноепитание (диета 7-а): бессолевая диета, бессолевой хлеб, ограничение животногобелка и преимущественно молочно-растительная пища. Количество выпитой жидкостидолжно строго соответствовать объему выделенной. В первое время при тяжеломсостоянии полезны разгрузочные дни (1-2 раза в неделю). При улучшениисостояния назначают диету N 7 с низким содержанием калорий. Проводят санациюочагов острой и хронической инфекции (антибиотики пенициллинового ряда),применяют симптоматическую терапию -- гипотензивные препараты, мочегонные, принефротической форме -- глюкокортикоидные гормоны в течение длительного времени(1-1,5 мес.). При затянувшейся форме дополнительно -- гепарин, антиагреганты(трентал, компламин) -- средства, влияющие на микроциркуляцию в почках.   Гломерулонефрит хронический. Хроническое иммунно-воспалительное поражениепочек. Может быть исходом острого гломерулонефрита (10-20 %), у 80 % больныхразвивается постепенно, незаметно. Болеют чаще мужчины до 40 лет.Предрасполагающими факторами являются инфекции, применение некоторых лекарств(препараты, содержащие золото, литий, Д-пеницилламинвакцины, сыворотки),употребление алкоголя, органические растворители, ртутьсодержащие мази. Внекоторых случаях возможно развитие хронического гломерулонефрита по типуаллергической реакции немедленного типа-при повышенной чувствительности кцветочной пыльце, укусах насекомых. Механизм развития болезни -- аутоимммунный(см. Острый гломерулонефрит).   Сшттомы и течение. Выделяют варианты течения хронического гломерулонефрита:латентный, нефротический, гипертонический и смешанный, гематурический.   Латентный гломерулонефрит -- самая частая форма, проявляется толькоизменениями мочи (появление белка, эритроцитов), иногда повышаетсяартериальное давление. Медленно прогрессирующее течение.   Гематурический вариант составляет по частоте 6-10 %. Характерна постояннаягематурия (выделение эритроцитов с мочой), эпизодами -- макрогематурия.   Нефротический вариант -- выраженная протеинурия, снижение количествавыделяемой мочи, отеки, в крови повышение уровня холестерина,альфа-2-глобулинов и снижение уровня альбуминов. При хронической почечнойнедостаточности выраженность нефротического синдрома уменьшается, нозначительно возрастает артериальное давление.   Гипертонический вариант встречается у 1/5 больных хроническимгломерулонефритом. Изменения в моче минимальны. Ведущим является повышение АД-- артериальная гипертония. Постепенно развивается гипертрофия левогожелудочка, возникают изменения на глазном дне. Течение медленнопрогрессирующее.   Смешанный вариант -- сочетание нефротического синдрома с артериальнойгипертонией.   При всем разнообразии вариантов хронического гломерулонефрита неизбежноразвитие хронической почечной недостаточности.   Распознавание -- на основании характерных клинических синдромов и изменений ванализах мочи и крови. Уточнение функционального состояния почек возможно спомощью радиоизотопных методов исследования (ренография, сцинтиграфия почек).   Лечение. Щадящий режим, ограничить физические нагрузки, избегать охлаждений.   Диета должна включать нормальное количество белков, жиров, углеводов,витаминов, жидкости, солей калия. Поваренная соль до 9-10 г/сутки. Приобострении постельный режим, употребление белка и соли немного сокращают.Только при нефротическом синдроме ограничивают прием жидкости: суточноеколичество выпитой жидкости не должно превышать объема выделенной мочи болеечем на 400-500 мл. Соль -- до 6-7 г. При гипертоническом варианте водныйредким зависит от состояния сердечно-сосудистой системы. Для улучшениявкусовых качеств пищи можно добавлять клюкву, лук, чеснок, горчицу, уксус,сухие петрушку и укроп.   Противопоказаны копчености, острые сыры, кофе, какао, свежие укроп и петрушка,алкоголь. Необходима санация очагов инфекции (антибиотики, хирургическоелечение). При обострении болезни и нефротическом синдроме применяютглюкокортикоидные гормоны (преднизолон), цитостатики, гепарин, кураптил. Длядлительного поддерживающего лечения -- делагил, плаквенил (до 6 мес.)Проводится и симптоматическое лечение -- гипотензивные, мочегонные,спазмолитические препараты.   Гломерулонефрит очаговый (фокальный сегментарный гломерулярный гиалиноз)характеризуется изменениями в виде сегментарного склероза только небольшойчасти почечных клубочков, остальные не повреждены. Причины, механизм развитияи проявления такие же, как и у хронического гломерулонефрита.   Ппелонефрит острый. Инфекционное заболевание, поражающее саму ткань почки имочевыводящую систему (почечные чашечки, лоханка). Возбудители -- энтерококк,протей, стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др., которые попадают впочки через кровь, лимфу из нижних мочевых путей. Развитие заболевания впервую очередь зависит от общего состояния и сопротивляемости организмаинфекциям. Острый пиелонефрит бывает серозным и гнойным. Апостематозный нефрити карбункул почки являются последующими стадиями острого гнойногопиелонефрита.   Симптомы и течение. Начинается остро, повышается температура, появляетсяозноб, потливость, боль в поясничной области, жажда, болезненноемочеиспускание. "Поколачивание" по пояснице бывает часто болезненным. В кровиповышается содержание лейкоцитов, в моче -- большое количество лейкоцитов,белок, эритроциты.   Распознавание проводится на основании клинических данных, помогают такжеданные экскреторпой урографии, цистоскопии.   Лечение. Срочная госпитализация. Постельный режим. Диета с большим количествомлегко усвояемых белков, жиров и углеводов, витаминов и минеральных солей.Обильное питье (клюквенный, брусничный морс, отвар шиповника, некрепкий чай,минеральные воды и т.д.) до 3 литров в сутки. Антибиотики, при развитииапостематозпого нефрита и карбункула почки -- лечение хирургическое.   Пнелопефрнт хронический. В большинстве случаев является следствием острого.Развитию способствуют камни в почках, аномалии развития мочевыделительпойсистемы, заболевания в близлежащих органах (колит, аднексит, аппендицит,простатит), функциональные нарушения мочевых путей (обратный заброс мочи --рефлюкс), общие заболевания (сахарный диабет, ожирение). Чаще всего бываетдвусторонним. Причина -- инфекция (кишечная палочка, протей, стафилококк,стрептококк, сипегнойная палочка).   Сшттолш и течение. Постоянная тупая боль в поясничной области, Дизурическиеявления (частое, болезненное мочеиспускание) в большинстве случаевотсутствуют. В период обострения обычно, по далеко не у всех больныхповышается температура, появляется ломота, позпабливапие, количество мочиуменьшается или увеличивается. В моче повышенное содержание лейкоцитов,появляется белок, эритроциты. С течением времени может развиться артериальнаягипертония. Конечной стадией хронического пиелонефрита является сморщиваниепочек и развитие хронической почечной недостаточности.   Распознавание на основании многократного анализа мочи, данных ультразвуковогоисследования и внутривенной урографии.   Лечение. Диета исключает употребление острых блюд, приправ, специй, мясных ирыбных отваров, алкоголя, кофе, какао. Объем употребляемой жидкости долженбыть таким, чтобы количество мочи достигало не менее 2 литров в сутки.Жидкость ограничивают только при затруднениях к оттоку мочи. Необходимасанация очагов хронической инфекции (лечение тонзиллита, кариеса, холецистита,аднекситов и т.п.). Важное место принадлежит антибиотикам (пенициллиповогоряда, левомицетин, цефалоспорины, макролиды), препаратам нитрофурапового ряда(фурагин), никроксолину, 5НОК, палипу, пимиделю, нолицину и т.п. Внеобострения проводят в течение 3-6 мес. прерывистую антибактериальную терапию(по 10 дней), в интервалах между циклами принимают лекарственные травы(толокнянка, брусничный лист, корень голой солодки, полевой хвощ, земляничныйцветок и листья, ягоды можжевельника, ромашка аптечная, корень и травапетрушки и тд.). В период ремиссии показано санаторно-курортное лечение.   Полпкистоз почек. Наследственное заболевание, котороехарактеризуетсязамещением почечной ткани множественными кистами. При этом у 30 % больныхотмечаются кисты в печени, у 5 %-в поджелудочной железе. Может такжесочетаться с аневризмами мозговых артерий, субаортальным стенозом.   Симптомы и течение. Боли в животе или поясничной области постоянногохарактера,тупые или острые, в виде почечной колики. Возможно отхождение камней,появление крови в моче (гематурия), инфекции мочевых путей, на 3-4 десятилетиижизни может развиваться артериальная гипертония. Течение болезни медленнопрогрессирующее с постепенным развитием почечной недостаточности. Приисследовании мочи могут встречаться лейкоциты, эритроциты, снижение удельноговеса, бактерии.   Распознавание основано на обнаружении кист при ультразвуковом исследовании ивнутривенной урографии.   Лечение. Специфического нйг. Направлено на предупреждение осложнений,ухудшающих функцию почек (в первую очередь пиелонефрита). Необходимо тщательнолечить инфекцию мочевых путей, артериальную гипертонию, избегать резкогоограничения жидкости, приема нефротоксических препаратов (некоторыхантибиотиков, анальгетиков). Цри больших кистах, их нагноении возможнохирургическое лечение (иссечение или пункция).   Почечная недостаточность острая (ОПН). Состояние, характеризующееся внезапноразвившейся азотемией, изменением водно-солевого баланса и кислотно-щелочиогоравновесия. Эти изменения являются результатом острого тяжелого поражениякровотока в почках, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции. Выделяютпреренальную ("допочечную"), ренальную (почечную) и постренальную("послепочечную") ОПН. К первому типу относится острая почечнаянедостаточность, развивающаяся при резком падении артериального давления (шок,кардиогенный шок при инфаркте миокарда), резком обезвоживании. К ренальной ОПНприводят токсические воздействия (сулема, свинец, четыреххлористый углерод,анилин, бензин, антифриз), токсико-аллергические реакции (антибиотики,введение рентгеноконтрастных веществ, сульфаниламиды, питрофураны,салицилаты), острые заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит).Постренальная ОПН развивается при закупорке мочеточников камнем, опухолью, приострой задержке мочи (аденома предстательной железы, опухоль мочевого пузыря идр.). Частыми причинами ОПН бывают акушерская патология (септический аборт,патологические роды), синдром длительного раздавливания, заболевания сердца имагистральных сосудов (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты).   Симптомы и течение. Выделяют 4 периода: этап начального действия причины,вызвашей ОПН, олигоанурический (резкого снижения количества мочи и полного ееотсутствия), стадия восстановления отхождения мочи (диуреза) и выздоровления.В первом периоде может быть повышение температуры, озноб, падение давления,снижение уровня гемоглобина, гемолитическая желтуха при сепсисе, связанном свнебольничным абортом. Второй период -- резкого уменьшения или полногопрекращения диуреза -- наступает уже после воздействия причинного фактора.Нарастает уровень азотистых шлаков в крови, появляется тошнота, рвота, можетразвиться кома (бессознательное состояние). Из-за задержки в организме ионовнатрия и воды возможны разнообразные отеки (легких, мозга) и асцит (скоплениежидкости в брюшной полости). Спустя 2-3 недели постепенно восстанавливаетсядиурез. Количество мочи в этот период может превышать 2 литра в сутки. Через3-4 недели уровень азотистых шлаков в крови снижается и начинается периодвосстановления длительностью 6-12 мес.   Распознавание -- клиническая картина, исследование диуреза, уровня азотистыхшлаков крови, уровня электролитов и кислотно-щелочного равновесия крови.   Лечение. Обязательная госпитализация.   Могут применяться методы внепочечного очищения крови (гемодиализ --"искусственная почка", перитонеальный диализ, гемосорбция). Диета с резкимограничением белка (15-20 г в сутки), большим количеством углеводов, фруктов иовощей. Возможна консервативная терапия: введение полиглюкина, реополиглюкина,растворов альбумина, глюконата кальция, мочегонных, раствора бикарбонатанатрия.   Почечная недостаточность хроническая. Понятие, которое означает постепенное ипостоянное ухудшение функции почки до такой степени, что она не может большеподдерживать нормальное состояние внутренней среды организма. Это конечнаяфаза любого прогрессирующего почечного поражения (хроническогогломерулопефрита, хронического пиелонефрита, интерстициалыюго нефрита,мочекаменной болезни, гидронефроза, опухолей мочевыделительной системы,злокачественной гипертонии, стеноза почечных артерий, гипертонической болезни,системной красной волчанки, склеродермии, геморрагического васкулита,сахарного диабета, подагры, поликистоза почек и др.).   Симптомы и течение. При хронической почечной недостаточности происходитнарушение выведения продуктов обмена азотистых шлаков, водно-солевого баланса,кислотно-щелочного равновесия. Поэтому больные жалуются на слабость, тошноту,головокружение, сухость во рту, кожный зуд, частое безболезненноемочеиспускание, преимущественно ночью, снижение аппетита, изменение вкуса,похудание, сердцебиение, одышку, иногда отеки. Может отмечаться артериальнаягипертония. В крови повышается содержание мочевины, креатинина, в анализахмочи -- снижение ее удельного веса.   Распознавание на основании данных анамнеза (длительно предшествующеесуществование болезней, приводящих к развитию ХПН), повышения уровня азотистыхшлаков крови, резкого снижения уровня клубочковой фильтрации по даннымбиохимического и радиоизотопного методов исследования.   Лечение. Основная задача-поддержание постоянства внутренней среды огранизма изамедление прогрессирования поражения почек. Необходим адекватный приемжидкости в количестве, поддерживающем диурез на уровне 2-3 литров в сутки.Ограничение приема соли при артериальной гипертонии, при повышенном содержаниикалия в крови не следует есть курагу, сухие грибы, шоколад, картофель,помидоры, изюм. При нарастании уровня азотистых шлаков сократить употреблениебелка. Медикаментозное лечение: прием гипотензивных препаратов, мочегонных,при снижении уровня гемоглобина -- препаратов железа, фолиевой кислоты, прирезком снижении гемоглобина -- переливание эритроцитарной массы. Лечениеосновного заболевания, ставшего причиной развития хронической почечнойнедостаточности.   Почечнокаменная болезнь. Одна из наиболее частых болезней почек. Камни,занимающие всю почечнуюлоханку, называются коралловидными. В 65-75 % случаеввстречаются кальциевые камни, в 15-18 % -- смешанные, содержащие фосфатмагния, аммония и кальция, в 5-15 % -- уратные. Отрицательную роль в ихвозникновении играют нарушения обмена солей в организме, а также инфекция иизменение мочевыделительной функции почек и мочевыводящих путей.   Затрудненный отток мочи из почечной лоханки при закупорке камнем мочеточникавызывает острую боль в пояснице -- почечную колику.   Симптомы и течение. Классическими признаками являются боль, дизурия, кровь вмоче, отхождение камней, повышение температуры. Возможно длительнобессимптомное течение болезни. Почечные колики могут быть первым еепроявлением, встречаются у 2/3 больных, чаще всего при подвижных камняхнебольших размеров, особенно в мочеточниках. Боль в пояснице появляетсявнезапно, бывает очень интенсивной, смещается по ходу мочеточников в паховуюобласть. На высоте приступа может возникнуть тошнота, рвота, задержка стула,ложные позывы к мочеиспусканию. При почечной колике отмечается слабость,сердцебиение, жажда, сухость во рту, повышение температуры, озноб. В моче --лейкоциты, эритроциты, белок, в крови повышается количество лейкоцитов.   Распознавание основывается на обнаружении камней при ультразвуковомисследовании и внутривенной урографии.   Лечение включает консервативную терапию (диета, медикаменты, дробление камнейультразвуком) и хирургическую тактику (извлечение камней). При неосложненноймочекаменной болезни важно соблюдение диеты с достаточным содержанием белков,жиров и углеводов, с суточным количеством жидкости 1,8-2 литра. При мочекисломдиатезе рекомендуется молочнорастительная пища с ограничением мясныхпродуктов. Противопоказаны жареное мясо, мясные и рыбные консервы, печень,перец, горчица, алкоголь. При оксалатном диатезе исключают кофе, какао,крепкий чай, шпинат; при фосфатном и кальциевом -- молочные продукты, яйца,ограничивают картофель, бобовые. При уратном диатезе необходимо ощелачиваниемочи -- употребление лимонного сока, щелочных минеральных вод, медикаментов(уролит-у, магурлит, блемарен и т.д.). При фосфатных камнях необходимолодкисление мочи (аскорбиновая кислота, метионин, хлорид аммония, солянаякислота, марена красильная, молотое семя дикой моркови). Применяют отварыполевого хвоща, кукурузных рыльцев, листьев березы и эвкалипта, спорыша,зверобоя, плодов можжевельника, корней петрушки, почечный чай, клюквенный ибрусничный морс.   Из медикаментов хорошо действуют цистенал, ависан. Во время приступа почечнойколики назначают тепловые процедуры (грелка, ванна), применяют спазмолитики,апальгетики. В случае неэффективности -- хирургический метод. В периодремиссии возможно санаторно-курортное лечение.