Туберкулезный менингит: клиника, диагностика, особенности развития и состава спинномозговой жидкости. Лечебные препараты их сочетания.

ЭТИОЛОГИЯ

Вторичный менингит (осложнение туберкулеза другого органа) с последующей гематогенной диссеминацией и поражением мозговых оболочек

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

- мягкие оболочки покрыты экссудатом

- в оболочках – милиарные бугорки

- небольшая воспалительная реакция в веществе г/м

- токсическая дегенерация нейронов

- позднее: рубцово-спаечный процесс с развитием гидроцефалии

КЛИНИКА

Продромальный период (2-3 недели)

- повышенная утомляемость, слабость

- головная боль

- анорексия

- потливость

- изменение характера: обидчивость, плаксивость, сонливость

- субфебрильная температура

Общемозговые симптомы: головная боль, рвота + эпилептические припадки

Менингеальные симптомы:
1)общая ГИПЕРЕСТЕЗИЯ (↑чувств-ть к раздражениям)
2) РИГИДНОСТЬ ШЕЙНЫХ МЫШЦ
3) СИМПТОМЫ КЕРНИГА (нога не выпрямляется) и БРУДЗИНСКОГО (пациент лежит-Поднимаешь ему голову→сгибает колени)

ДИАГНОСТИКА

Анамнез + клиника +осмотр

- исследование цереброспинальной жидкости (на посеве – микобактерии туберкулеза)

ЛИКВОР: Бесцветный, прозрачный, опалесцирующий; ↑давление, ↑цитоз, ↓лимфоциты, ↑нейтрофилы, ↑белок, Глобулиновые реакции +++(++++), ↓глю, ↓↓хлориды, В 30-40% Фибринозная пленка

ЛЕЧЕНИЕ:

- АБ (рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, парааминосалициловая кислота)

- мильгамма – витамины группы В (профилактика нейропатий)

ОСТРЫЙ СЕРОЗНЫЙ МЕНИНГИТ. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

ЭТИОЛОГИЯ

Вирусная (в большей степени; энтеровирусы, вирус эпидемического паротита)

 

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

- воспаление и отек оболочек

- расстройство МЦР

- гиперсекреция цереброспинальной жидкости и замедление ее резорбции => водянка мозга и повышение ВЧД

- раздражение чувствительных рецепторов оболочек мозга и прободающих оболочки корешков ЧПН и с/м нервов

КЛИНИКА

Больше выражены лихорадка и менингеальные симптомы:

Общемозговые симптомы: головная боль, рвота + эпилептические припадки

Менингеальные симптомы:
1)общая ГИПЕРЕСТЕЗИЯ (↑чувств-ть к раздражениям)
2) РИГИДНОСТЬ ШЕЙНЫХ МЫШЦ
3) СИМПТОМЫ КЕРНИГА (нога не выпрямляется) и БРУДЗИНСКОГО (пациент лежит-Поднимаешь ему голову→сгибает колени)

ДИАГНОСТИКА
1)Анамнез + клиника +осмотр

2)исследование цереброспинальной жидкости (прозрачная или слегка опалесцирующая; лимфоцитарный плеоцитоз)

- вирусологическое или серологическое исследование ликвора / крови

ЛИКВОР: Бесцветный – прозрачный - опалесцирующий; ↑давление, ↑цитоз, N-↑нейтрофилы, N-↑белок, Глобулиновые реакции +, N глю, N хлориды, В 3-5% Фибринозная пленка

ЛЕЧЕНИЕ:

- рибонуклеазы (расщепляют РНК)

- десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин)

- повторные люмбальные пункции (уменьшают отек)

- витамины

ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА И ИШЕМИЧЕСКИЙ МОЗГОВОЙ ИНСУЛЬТ. ЖАЛОБЫ И СИМПТОМЫ ПРИ ИШЕМИИ В КАРОТИДНОМ И ВЕРТЕБРАЛЬНО–БАЗИЛЯРНОМ БАССЕЙНАХ КРОВОСНАБЖЕНИЯ.

Инсульт – быстро развивающиеся клинические признаки очагового или общего нарушения функций г/м, удерживающиеся более 24 часов (если меньше – транзиторная ишемическая атака) или приводящие к смерти при отсутствии каких-либо причин, кроме причин сосудистого происхождения

ПРИЧИНЫ

Чаще развивается в пожилом (56-74) и старческом (75-90) возрасте

Основные причины:

4. Атеросклероз брахиоцефальных артерий, внутричерепных артерий, дуги аорты

2 механизма возникновения инсульта:

- артериоартериальная эмболия (стабильность падает => отрывается => микроэмболия и крупные эмболы (остро возникает))

- гипоперфузия (low-flow или гемодинамический механизм) – стеноз все больше и больше, поддерживается за счет коллатералей => ишемия все равно будет => лечение ГБ/погода и пр. => гипоперфузия в бассейне мозга => падает давление => критическая ишемия => гемодинамический инсульт (часами возникают, не такие острые и фатальные)

5. Кардиогенная эмболия

МА, поражения клапанов, ИМ и его осложнения, ХСН, фибрилляция предсердий

Искусственные клапаны эмбологенны (нужна АК терапия)

Инсульт развивается быстро.

6. Артериальная гипертензия

- эндотелиальная дисфункция

- поражение мелких внутримозговых артерий

- прогрессирование атеросклероза

 

Некоторые другие причины ишемического инсульта и ТИА:

4. Извитость БЦА, внутричерепных артерий: петлеобразование, перегибы под острым углом, извитости

5. Расслоение БЦА – надрыв интимы (врожденная патология соед.ткани или физическое насилие над сосудами: удары, йога, гимнастика, мануальная терапия)

Кровь между интимой и медией => дальше распространяется => расслаивает, увеличивая ложный просвет и сужая истинный вплоть до полной закупорки => эмболизация

В момент расслоения может быть боль.

Инсульт наступает спустя дни и недели после расслоения

6. Васкулиты и эндартерииты (б.Такаясу – б.отсутствия пульса; гигантоклеточный артериит, б.Бюргера)

 

При ТИА причины те же!

 

СИМПТОМЫ

При закупорке передней мозговой артерии:

- паралич коллатеральной ноги

- коллатеральный хватательный рефлекс Янишевского-Бехтерева (непроизвольное схватывание и удержание предмета, которым производится штриховое раздражение кожи ладони у основания пальцев)

- патологический симптом Кохановского (одностороннее (на стороне пораженной лобной доли) прищуривание, усиливающееся при пассивном поднимании век больного)

- нарушение когнитивных функций: персеверация (устойчивое повторение фразы/действия/эмоции), абулия (неспособность принять волевое решение), астазия-абазия (невозможность стоять и ходить)

- недержание мочи

При закупорке средней мозговой артерии:

- контралатеральная гемиплегия

- гемианестезия

- гомонимная гемианопсия с коллатеральным парезом взора

- моторная и сенситивная афазия (при поражении доминантного полушария)

- апраксия и синдром игнорирования половины пространства (при поражении недоминантного полушария)

При закупорке задней мозговой артерии:

- контралатеральная гомонимная гемианопсия

- контралатеральная гемианестезия

- амнезия

- дислексия

- агнозия

- цветовая амнестическая афазия

- легкий коллатеральный гемипарез (больше в проксимальных отделах ноги)

- умеренная гемиатаксия

- гемибаллизм (подпрыгивание)

При закупорке вертебро-базиллярного бассейна:

- сочетание симптомов нарушения функций различных отделов ствола и мозжечка

- альтернирующие гемипарезы Вебера, Фовилля, Мийяра-Гублера

- псевдобульбарный парез (дизартрия, дисфония, дисфагия, назолалия, насильственный плач и смех, рефлексы орального автоматизма)

- эмоциональная лабильность

При закупорке задней нижней мозжечковой артерии или внутричерепной части позвоночной артерии:

Инфаркт в заднелатеральной зоне продолговатого мозга и мозжечке

Синдром Валленберга-Захарченко:

- на стороне очага: диссоциированная гипестезия на лице по сегментарному типу

- снижается роговичный рефлекс

- синдром Бернара-Горнера

- парез мягкого неба и мышц глотки с нарушением глотания и снижением глоточного рефлекса

- осиплость голоса

- гемиатаксия

- нистагм при взгляде в сторону очага поражения

- альтернирующая гемианестезия

- в первые часы: головокружение, тошнота, рвота, упорная икота

При закупорке базиллярной артерии:

- летальный исход