Назначить лечение при малых эпилептических припадках

( Абсансы в отличие от больших эпилептических припадков характеризуются меньшей продолжительностью припадка и более выраженным изменением сознания при минимальных двигательных проявлениях. Они обычно возникают внезапно и становятся заметными только при пристальном наблюдении и заметном изменении обычного поведения больного, могут сопровождаться дрожанием век и одиночными судорожными подергиваниями мышц лица. Полное восстановление происходит в течение 5-10 с)

этосуксимид – блокир-ет Са кан в эпилептич-х очаг таламуса. Вальпроат Na – диссоциируя на ионы, наруш провод-ть Na каналов и блокир Са каналы. Клонозепам. Ацедипрол. наличием характерного ЭЭГ патерна – генерализованных синхронных симметричных разрядов комплексов пик-волн 3 Гц-средством первой очереди выбора является вальпроат, второй – сукцинимиды: этосуксимид, пикнолепсин, суксилеп. Дозы на 1 кг массы тела составляют 15–40 мг в сутки.

 

БИЛЕТ 31

Роли и стратегии пациента

два основных стиля психиатрической беседы:

Инсайт-ориентированный - подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитн механиз и построения психодинамич представл о нем. Нозология не имеет существ знач-я, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента.

Симптом-ориентированный стиль подразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы.Ррассматр, как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается контакт, выявляются симптомы, описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.

А) Страдание. Самострадание м приводить к избеганию окруж и отгорож-ти или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страд часто опис-ся с разной полнотой или на него указывает поведе­ние пациента, хотя он сам не говорит о нем.

Б) Уход в болезнь. Причиной УВБ, явл личностные особенности пациента, и  пу­гающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реак­ция окр-их. Это особенно заметно при сек­суальных проблемах.

В ) Неискренность. Усиление, имитация или сокрытие переживаний являются симпто­мами расстройства. Неис­кренность (ложь) проявляется как несоответствие м/у смыслом речи и поведением, м/у объективно установлен­ным и высказанным, м/у частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, м/у отдельными ча­стями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).

Г) Н еадекватность. Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадек­ватной может быть кожная гиперестезия и, в результате, страх паци­ента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.

 

2. Диссоциальное расстройство личности (неустойчивая психопатия).- которое характеризуется присутствием в одном человеке нескольких личностей (от двух и более), одна из которых доминирует над индивидуумом в определенный момент
Этиология Воспитание по типу гипоопеки и безнадзорности, недостаток любви и внимания. Данное расстройство типично для семей, в которых преобладают криминальные личности, а также лица, употребляющие психоактивные средства. Они могут быть также среди семей, которые находятся в ситуации социально-экономического стресса, например, в результате экстремальной миграции из-за войн и конфликтов. Клиника* -бессердечное равнодушие к чувствам других.*-пренебрежение социальными правилами и обязанностями.*-неспособность долго поддерживать отношения, хотя они легко заводятся.*-низкая толерантность к фрустрациям.*-низкий порог агрессии.*-нет чувства вины.*-обвинение других, как оправдание собственного поведения. Терапия Группы сверстников (группы самопомощи), в которых социальная изоляция и наказание будут отделены от помощи и общения. Поведенческая терапия типа «жетонной экономики», в структуре которой ассоциирована система поощрения и наказания. Возможно применение средств контроля над импульсами, в частности препаратов лития и карбамазепина. Тревога – транквилизаторы, снижение настроения – антидепрессанты, выраженность асоциальных поступков – нейролептики.

 

3.Назначить лечение при депрессивном ступоре. Депрессивный ступор является максимальной выраженностью депрессии (см.). Наряду с обездвиженностью можно наблюдать признаки витально пониженного настроения (страдальческое выражение лица, депрессивные высказывания)

  наблюд-ся при тяж депрессивном эпизоде с психотич-ми симптомами. Три- и гетероциклич-ие антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин, доксепин; мапротилин, тразадон, миансерин). ЭСТ, нейролептики (стелазин, этаперазин, галоперидол), бензодиазепины (седксен, лоразепам, оксазепам). При депрессивном ступоре проводят барбамил-кофеиновые растормаживания, применяют мелипрамин до 200-300 мг/сут внутрь или внутримышечно.

 

БИЛЕТ 32

1 Жалобы психически больного.

А) Открытая техника подразумевает, что вы просите пациента пере­числить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допуск навод?, кот никогда не подразумева­ют подвед пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, кот он начал.

Б) Направленная техника сост в том, что врач спраш-т паци­ента о тех пережив-х, кот, по его мнению, должны быть. Предположит-е направлен? возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходима, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания.

В) Техника прояснения предполагает детализированное уточнение всех сто­рон переживания, то есть, на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т.д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает боль­ше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.

 

2.Корсаковский синдром - относят к группе психопатологических расстройств, связанных с нарушением памяти пациентов и дезориентацией во внешней среде.

Корсаковский психоз - это заболевание, которое возникает у лиц, длительно злоупотребляющих спиртными напитками, особенно из числа тех, которые пьют различного рода суррогаты (неочищенный спирт-сырец, самогон и т.п.). КП развивается преимущественно на конечной стадии алкоголизма. Важнейшим из симптомов является фиксационная амнезия. Грубое расстрйство фиксации мешает больному запомнить не только содержание беседы с врачом, но и сам факт встречи. Находясь в больнице больной не помнит соседей по палате, расположение помещений в больнице. Записи не помогают восстановить воспоминания, тк больной е помнит записывал ли он ответ на интересующий его вопрос. Таким образом развивается антероградная амнезия. Кроме того наряду с антероградной амнезией часто наблюдается и ретроградная. Больной замещает в памяти пробелы парамнезиями (псевдореминисценции – события кот происходили в др время, конфабуляции – вымышленные события, криптомнезии – события кот происходили с др людьми). Резкое расстройство памяти приводит к нарушению ориентировки (амнестическая дезориентировка). Не затруднен процесс получения информации об окружающем мире, сохранность интеллекта позволяют составить правильное представление о ситуации. Не чувствует дезориентации дома. В результате острого поражения мозга.

 

3. Психотерапия: понятие, психоанализ.

- леч-е души пациента возд-ем на неё душою врача. Это теоритич-ки обоснованная сис-му приёма врачеб-го возд-я на психику больного, а ч/з психику и на весь организм. Психоанализ это метод леч-я невротич-х растр-в, основанный на выявл-ии и интерпретации бессознат-го значения слов, поступков, продуктов воображ-я (снов, фантазий). Полож-я: 1) ведущую роль в чел-ом повед-и, в его душевной жизни играет бессознат-ое – содержит 1ую инстинктивную энергию желаний, аффектов, побуждения, вытесненные из сознания по причине их неприемлемости или нежелат-ти (культуронй или травматич-ой неприемлимости для субъекта). Бессознат-ое заряжено енергией, т.е.все вытесненные побуждения стремятся к удовлетворению. 2) сознание понимается энергетически и динамически, т.е. оно разв-ся в онтогенезе и связывает чел с объектами его желаний и топографически (глубинное бессознательное – Оно, актуальное сознание – Я, сферы контроля – Сверх Я). 3) влечение бессознат-го находятся в противоречии с нормами культуры. Соц норма – это узда, кот накидыв-ся на них обществом и культурой и тем самым делает возможным совместное существ-ие людей. 4) баланс влечений и культуральных требований устанавл-ся с пом защитных мех-ов психики. 5) причина невротич-х наруш-й, аномалий повед-я и влечений состоит в наруш-и баланса м/у бессознат-ми влечениями и культур-ми требованиями в рез-те неэффект-ти защит-х мех-в. Основная задача психоанализа – указать пациенту путь осознания неосознаваемых процессов. Осознание достиг-ся интерпретацией→ учит выбирать правильный путь объяснения и объяснения своих переживаний. Показ-я: погранич-ые растр-ва, болезни зависимости, растр-ра личности. Противопок-ия: умственная отсталость, шизофрения, острые психозы, органич-е психозы. Продолжит-ть от нескол-х мес до 2-3 лет.

 

 

БИЛЕТ 33

Варианты реакции врача на переживания психически больного.

Игнорирование и девальвация. Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некотор вр мо вернуться к игнорир теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Игнор-ие м выражаться в том, что врач, выслушивая пациента, воздерж от комментария его высказыв.
Конфронтация(противопоставление) чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип «суровой доброты» и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью.
Преувеличение. На ранних стад болез зависимости при формиров криминального повед у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых «может плохо кончиться

Повышение статуса переживаний. Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию бреда. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.

2. Шизоаффективное расстройство. - характеризуется симптомами двух заболеваний: шизофренией и аффективными психозами. Признаком данных расстройств оказывается сочетание в проявлениях приступа яркого аффекта (мании или депрессии) и симптомов, свойственных шизофрении. При наличии эмоциональных расстройств маниакального типа больные могут высказывать повышенную самооценку, идеи величия, нередко в сочетании с раздражительностью и агрессивностью.При депрессивных состояниях отмечается снижение интересов, асстройства сна, идеи самообвинения, чувство безнадежности. Продолжительность психоза от неск нед до неск лет. Нередко бывают повторные приступы. Приступы в целом характеризуются яркой аффективностью, наличием чувственного бреда. Ремиссии отличаются высоким качеством. После первых приступов отсутствуют изменения личности. Они появляются лишь после повторных приступов (3-4) и характеризуются астенией или гиперстенией, повышением работоспособности с одновременным понижением творческой активности и легким обеднением эмоциональных проявлений. У больныз имеется критическое отношение к перенесенным приступам, они четко разнраничивают состояние здоровья и болезни. На фоне выраженной депрессии могут быть суицидальные попытки. Терапия В лечении разделяются лечение приступа и профилактическая терапия последующих приступов. При лечении депрессивно-параноидного приступа применяют нейролептики и трициклические, тетрациклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, вельбутрин, мапротилин). При лечении экспансивно-параноидных состояний нейролептики (иногда бета-блокаторы) и литий или карбамазепин. Профилактическая терапия основана на применении поддерживающих доз карбоната лития (контемнола, литинола, литобида) в дозах до 400— 500 мг или карбамазепина в дозах до 200 мг, иногда препаратов вальпроевой кислоты. При депрессивно-параноидных эпизодах применяется также ЭСТ.

 

3. Психотерапия: понятие, гипносуггестивная терапия.

- леч-е души пациента возд-ем на неё душою врача. Гипнотер-я – метод психотер-и, основанный на примен-и внушения в гипнозе. Гипноз – особое альтернир-ие сост-е сознания, отлич-ся как от бодрствования, так и от обычного сна тем, что в нём возможен раппорт – вербальный контакт м/у гипнотизером и реципиентом, при сниж-и или полном отсут-и чувств-ти к др внеш раздражит-ям. Техника классич-гипноза: после проб на внушаемость в сост-и релаксации с пом словесных формул, направл-ых на вызыв-е сост-е расслаблен-ти, тяжести, дремоты и сна, пациент погруж-ся в фазовое сост-е сознания. В зависим-ти от глубины гипнотич-го сост-я выдел стадии: 1) гипотаксия – хар-ся дремотой, чувством отяжеления конеч-й и приятного тепла и отдыха, отсут-ем постгипнотич-й амнезии 2) каталепсия – лёгкий сон, еталептич-е проявл-я, анестезия, анальгезия, сужение раппорта до восприятия лишь слов врача, отсут-е постгипнотич-й амнезии. 3) сомнамбулизм – глубокий сон, полная избират-ть раппорта, реализация внушения галлюцинаций, сложных переживаний, амнезия. Для еалиизации лечеб-х возд-й не нужно глубокого погруж-я в гипнотич-е сост-е. У большинства пациентов, вне зависим-ти от техники гипнотизации, глубина гипнотич сна нарастает с каждым послед-им сеансом. Показ-я: погранич-е психич-е растр-ва, лёгкие депрессивные эпизоды, наруш речи, невротич энурез. Противопок-я: острые психозы, шизофрения, умеренные и глубокие депрессивные и маниакальные эпизоды при аффективных наруш-ях, деменция, умственная отсталость. Число сеансов 2-3 до 10.

 

БИЛЕТ 34