Нефрогенная артериальная гипертензия

Стойкое повышение артериального давления возникает в результате нарушения притока артериальной крови к почке (вазоренальная или реноваскулярная форма) или вследствие нарушения внутрипочечного кровотока при гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите и других заболеваниях почек (паренхиматозная форма). Диагностическая программа. Основанием для выполнения лучевых исследований в первую очередь является: наличие высокой артериальной гипертензии, резистентной к медикаментозному воздействию (диастолическое давление выше 110 мм рт. ст.), молодой возраст, положительные фармакологические тесты (с саралазином, каптоприлом). Должны быть также учтены варианты артериальной гипертензии, связанные с органическими заболеваниями головного мозга и некоторыми эндокринными синдромами (акромегалия, синдром Иценко-Кушинга и др.). Тактика лучевого обследования зависит от технической оснащенности лечебного учреждения, в частности, возможности магниторезонансной интроскопии и динамической нефросцинтиграфии. Комментарии. Дуплексная сонография позволяет установить положение и величину почек, пульсацию артерий и вен почек, наличие в почках очагов поражения (кисты, опухоли, рубцы и т.д.). Динамическая сцинтиграфия с РФП, меченными Тс, обеспечивает изучение кровотока в почках и сравнительную оценку функции клубочков и канальцев правой и левой почки. Особенно ценна сцинтиграфия с каптоприлом.

Альтернативой МР-урографии и обычной урографии является внутривенная ДСА почек. Некоторые специалисты предпочитают именно с ДСА начинать лучевое исследование при подозрении на нефрогенную гипертензию. Но при ДСА недостаточно четко отображаются мелкие сосуды почек, могут быть пропущены почечные артерии. Важным доказательством нефрогенной природы артериальной гипертензии является значительно повышенный уровень ренина в пробе крови из почечной вены. При диагностике нефрогенной гипертензии следует помнить о возможности ренин-секретирующей опухоли (феохромоцитоме). Она обнаруживается с помощью сонографии, КТ или МРТ. Аортография с селективной артериографией почек наиболее ярко отражает поражения почечной артерии: ее сужение при атеросклерозе, фибромускулярной дисплазии, тромбозе, перегибах из-за нефроптоза, ее аневризмы. Артериография обязательна при планировании хирургического и, в том числе, радиологического интервенционного вмешательства. В последние годы быстро развивается и с успехом применяется при исследовании больных с вазоренальной гипертензией МРА.

Выполненная в нескольких проекциях МРА позволяет точно определить стеноз почечной артерии на протяжении 3 см от ее устья и оценить степень окклюзии сосуда. Но о состоянии более дистальных участков артерии судить по данным МРА трудно.

Почечная недостаточность

Почечная недостаточность - частый клинический синдром. Наблюдается при острых и хронических гломерулонефритах, нефросклерозе, остром тубулярном некрозе, поликистозе, системных васкулитах и лимфопролиферативных заболеваниях, а также при сосудистых поражениях (стенозы почечных артерий, тромбоз почечных вен, расслаивающая аневризма брюшной аорты). Диагностическая программа. Почечная недостаточность определяется на основании клинических и лабораторных исследований. Лучевые методы помогают оценить величину почек, наличие патологических изменений в паренхиме и чашечно-лоханочной системе, состояние почечного кровотока и функции почек.

Комментарии

Ввиду многообразия причин почечной недостаточности в обязанность врача входит вдумчивый анализ клинических, анамнестических и лабораторных данных у больного и внесение корректив в общую схему обследования. Главная задача - разграничить преренальную форму, связанную с нарушением кровоснабжения почек, ренальную форму, возникающую вследствие поражения клубочков, канальцев и интерстиция почки, и постренальную - обструктивную нефро- или уропатию. Исходным методом лучевого обследования является сонография, так как это простой и эффективный метод оценки морфологии почек и чашечно-лоханочной системы. Кроме того, при этом определяется состояние других органов брюшной полости. Более детальное определение состояния почек при кистозных и опухолевых поражениях достигается посредством КТ. Если ее выполняют с усилением, то дополнительно выясняются некоторые моменты функции почек и кровотока в почечных артериях. Наиболее полные и точные сведения о функции почек получают с помощью динамической сцинтиграфии почек, главным образом с препаратами, меченными Тс. Ренографические кривые характеризуют перфузию почек, снижение кровотока в почках при сужении почечных артерий, снижение секреторной функции канальцев (например, у больных пиелонефритом), замедление выведения РФП и т. д. В случае если отмечается кривая обструктивного типа, внутривенно вводят диуретическое средство, например лазикс. Это позволяет дифференцировать органическую и функциональную природу обструкции мочевых путей. Ретроградная пиелография дает более выразительную картину состояния мочевыводящих путей, но она сопряжена с общей анестезией, необходимостью цистоскопии и катетеризации мочеточников, с опасностью инфицирования мочевых путей и, в редких случаях, их перфорации. Артериография оказывается необходимой в диагностике стенозов почечных сосудов, острого тромбоза почечных вен и расслаивающей аневризмы брюшной аорты, а также при планировании хирургического лечения опухолей почек. Что касается МРТ, то это наилучший метод диагностики острого тубулярного некроза. Следует добавить, что во многих случаях лучевые исследования являются лишь основой для выполнения биопсии почки.

 

Боль в пояснице

Наиболее частой причиной острой или хронической боли в пояснице являются дистрофические поражения позвоночника. Значительно реже боли связаны с воспалительным и опухолевым заболеванием или последствиями травмы позвоночника. Диагностическая программа. Тактика обследования определяется, прежде всего, данными анамнеза и осмотра невропатологом, от которых зависит предварительный диагноз. Лучевое обследование начинают, как правило, с рентгенографии позвоночника в двух проекциях (прямой и боковой). На основании анализа этих снимков лучевой диагност решает вопрос о необходимости дополнительных рентгенограмм.

Комментарии

Обзорные рентгенограммы позволяют обнаружить патологические изменения в телах, дугах и отростках позвонков. При подозрении на поражение межпозвоночных суставов (фасетчатый синдром) полезны снимки в косых проекциях. Для определения блокады или нестабильности двигательных сегментов позвоночника выполняют снимки в боковой проекции в состоянии сгибания и разгибания. Но все же диагностические возможности рентгенографии ограничены: видимые на снимках изменения не всегда являются причиной поясничных болей, а отсутствие рентгенологической симптоматики не исключает патологии позвоночника. При невозможности КТ и МРТ целесообразно использовать линейную томографию позвоночника. Оптимальными методами его лучевого исследования служат КТ и МРТ. Целесообразно применять КТ при обследовании больных с деструктивным процессом в позвонках и при изучении состояния межпозвоночных суставов, а МРТ особенно ценна для выявления пролапсов и грыж межпозвоночных дисков и поражений спинного мозга и его оболочек. К тому же МРТ не связана с применением ионизирующего излучения. Если у пациента предполагается возможность опухолевого процесса в позвоночнике, в том числе метастазов рака в позвонки, то показана сцинтиграфия скелета, а также рентгенологическое исследование органов грудной полости и сонография органов живота. Анкилозирующий гиперостоз (фиксирующий лигаментоз, или болезнь Форестье) представляет собой системное заболевание. У пациентов может обнаружиться окостенение связок в других областях тела. Нередко эти больные страдают диабетом.

 

Суставной синдром (поражение одного сустава)

Данный синдром может быть обусловлен самыми различными патологическими состояниями. Ких числу относятся травматические, инфекционные, метаболические, ревматоидные, дистрофические, неврогенные и опухолевые поражения (артриты, артрозы, неврогенные артропатии и др.).Диагностическая программа. Диагностика основывается на сочетании клинико-лабораторныхи лучевых исследований.

Комментарии

Рентгенограммы сустава должны быть выполнены, как минимум, в двух взаимно перпендикулярных проекциях и охватывать достаточные по протяженности отделы сочленяющихся костей. При исследовании мелких суставов кисти и стопы ранние изменения замыкающих пластинок эпифизов и субхоидрального слоя костной ткани лучше обнаруживаются на рентгенограммах с прямым увеличением изображения. Рентгенограммы позволяют также улавливать косвенные признаки поражения синовиальной оболочки, суставных хрящей, капсулы сустава и связочного аппарата. Некоторые из этих признаков имеют важное диагностическое значение (например, узелки при подагре, отложения кальций пирофосфатдигидратных кристаллов - «псевдоподагра», обызвествление хрящей, окостенение мест прикрепления связок, выпот в полости сустава). Но гораздо полнее эти и другие изменения в мягких тканях регистрируются при помощи сонографии. Об активности выявленных очагов можно судить по результатам сцинтиграфии скелета.

 

Туберкулинодиагностика

Внутрикожная проба Манту выполняется в следующей последовательности:

1. Ампулу с препаратом тщательно протрите марлей, смоченной 70% этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпилите и отломайте.

2. Стерильным шприцем, которым выполняется проба Манту, и иглой № 0845 наберите 0,2 мл туберкулина, оставив иглу в ампуле до полного расходования туберкулина, но не более 2 ч.

3. Наденьте на шприц иглу № 0415 так, чтобы ее срез и деления шкалы находились на одном уровне.

4. Удалите из шприца пузырьки воздуха и избыток раствора, оставив точно 0,1 мл туберкулина.

5. Обработайте среднюю треть предплечья спиртом (в четный год - правое, в нечетный - левое), фиксируя кожу натяжением, введите конец иглы в эпидермис так, чтобы срез иглы скрылся под его тонким слоем.

6. Введите внутрикожно 0,1 мл раствора туберкулина.

7. При правильно выполненной внутрикожной пробе на месте введения туберкулина образуется папула с поверхностью в виде «лимонной корочки» размером 6–7 мм.

8. Через 72 ч после постановки пробы измерьте поперечный к оси руки диаметр инфильтрата с помощью прозрачной линейки. Реакция оценивается по количественным и качественным показателям. Количественная оценка характеризуется величиной инфильтрата в миллиметрах, качественная - цветом инфильтрата, наличием везикул, лимфангиита, некроза, дочерних высыпаний. При количественной оценке пробы выделяют реакции:

- отрицательную - на месте введения туберкулина нет других проявлений, кроме уколочной реакции;

- сомнительную - гиперемия любого размера либо инфильтрат размером 2–4 мм;

- положительную - инфильтрат диаметром 5 мм и более.

Гиперергической реакцией считают: у детей и подростков размеры инфильтрата 17 мм и более; у взрослых - 21 мм и более, а также любые размеры инфильтрата, но с наличием везикуло-некротических реакций, лимфангиита, дочерних высыпаний. При оценке туберкулиновых реакций следует учитывать факторы, влияющие на их интенсивность. Снижение чувствительности к туберкулину отмечается при кори, коклюше, скарлатине, малярии, раке, лимфогранулематозе, саркоидозе, микседеме, повышение - при бронхиальной астме, ревматизме, базедовой болезни, гриппе, обо- стрении хронических заболеваний.

 

Планирование мероприятий при контактах с кровью и другими биологическим жидкостями

Установлено более 20 различных болезней, при которых инфекция передается через кровь и другие биологические жидкости (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, сифилис, лептоспироз, тиф, геморрагические лихорадки и др.). Необходимо учитывать такие факторы:

— уровень вирусемии (бактеремии) у источника;

— вид контакта с кровью;

— количество занесенной крови;

— поврежденная, неповрежденная кожа, слизистые оболочки, конъюнктива;

— стадия заболевания.

Мероприятия по защите:

— инструменты разового пользования;

— правильная стерилизация многоразовых инструментов;

— использование защитной одежды;

— перчатки;

— маски;

— защитные экраны, очки.

Экстренные мероприятия (при попадании потенциально заразного материала):

— иммунопрофилактика (например, при вирусном гепатите В вакцинация проводится вакциной Энджерикс В, кубинская вакцина - Эбербиовак по определенным схемам).