Элементы электрокардиограммы

Зубец Р отражает возбуждение предсердий. Восходящеее колено обусловлено возбуждением правого предсердия, нисходящее - левого. Нормальная амплитуда не превышает 2,5 мм, продолжительность - около 0,1 с. В норме зубец Р положителен во всех отведениях, кроме aVR, иногда бывает отрицательным в отведениях aVL или aVF и отрицательным или двухфазным в V1–V2.

Интервал P-Q (или P-R - при отсутствии зубца Q) отражает возбуждение предсердий (зубец Р) и время проведения импульса из предсердий через атриовентрикулярный узел, пучок Гиса, его ножки через волокна Пуркинье к сократительному миокарду. Продолжительность - 0,12–0,2 с. Комплекс QRS отражает процесс возбуждения желудочков (деполяризация). В норме продолжительность комплекса QRS не более 0,1 с, амплитуда - от 0,5 до 2,6 мВ. Если в комплексе QRS отсутствует зубец R, то его называют комплексом QS. Зубец Q является отражением возбуждения межжелудочковой перегородки. Его продолжительность - до 0,03 с. В норме зубец Q глубокий в отведении aVR, может быть глубоким в отведениях III и aVF - «позиционный», - значительно уменьшаясь или исчезая на вдохе. В остальных отведениях нормальной глубиной зубца Q является 1/4 высоты зубца R. Зубец R соответствует возбуждению верхушки и стенок желудочков. Наличие раздвоенного зубца R является патологическим признаком. Зубец S отражает процесс возбуждения основания желудочков. Его амплитуда в зависимости ототведения и положения электрической оси сердца изменяется в широких пределах.

Сегмент ST (RT) в норме расположен на изоэлектрической линии и соответствует периоду угасания возбуждения желудочков.

Зубец T отражает процесс реполяризации желудочков. В норме положителен во всех отведениях, кроме aVR, иногда III и V1. Высота зубца Т прямо пропорциональна высоте зубца R и в норме составляет 1/8–2/3 его амплитуды. Ширина зуб-ца Т колеблется от 0,1 до 0,25 с.

Интервал R-R у здорового человека отличается от соседних не более, чем на 10% и служит для определения частоты сердечного ритма и его правильности (рис. 1.4). Ниже представлены алгоритмы анализа ЭКГ с целью проведения дифференциальной диагностики важнейших нарушений сердечного ритма и проводимости (рис. 1.5, 1.6). Отправной точкой послужила частота сердечных сокращений. «Жирной» рамкой выделены те нарушения ритма и проводимости, которые представляют непосредственную

угрозу жизни больного. Выявление инфаркта миокарда, особенно в острой стадии, существенно повышает шансы больного на выживание. В отличие от нарушений сердечного ритма и проводимости ЭКГ-диагноз инфаркта миокарда в большей степени «диагноз узнавания» (рис. 1.7). При инфаркте миокарда выделяют собственно зону инфаркта, или некроза (1 - патологический зубец Q), перинекротическую зону повреждения (депрессия сегмента ST — субэндокардиальное повреждение; 2 - элевация сегмента ST - субэпикардиальное повреждение), и по периферии - зону ишемии (3 - изменения зубца Т). В зависимости от глубины поражения различают крупноочаговый инфаркт миокарда (или Q-инфаркт), который, в свою очередь, может быть разделен на трансмуральный (QS) и нетрансмуральный (QrS) и мелкоочаговый не-Q-инфаркт (рис. 1.8–1.11). Следует различать следующие основные локализации инфаркта миокарда левого желудочка:

- переднюю (I, aVL, V2, V3);

- перегородочную (V1, V2);

 

Рис. 1.4. Элементы нормальной электрокардиограммы.

Рис. 1.5. Алгоритм дифференциальной ЭКГ-диагностики важнейших нарушений сердечного ритма и проводимости (часть 1).

Рис. 1.6. Алгоритм дифференциальной ЭКГ-диагностики важнейших нарушений сердечного ритма и проводимости (часть 2)

Рис. 1.7. ЭКГ-диагностика инфаркта миокарда S-T.

Рис. 1.8. Трансмуральный передний инфаркт миокарда (aVL, V2, V3) c поражением верхушечно-боковой области (V4, V5) по типу крупноочагового нетрансмурального.

Рис. 1.9. Интрамуральный передний инфаркт миокарда (I, aVL, V2-V4) как вариант мелкоочагового инфаркта. Основным признаком является длительная (более 2 нед) динамика инвертированного зубца Т, который характеризует трансмуральную ишемию периинфарктной зоны.

Рис. 1.10. Субэндокардиальный инфаркт миокарда как вариант мелкоочагового характеризуется депрессией сегмента ST c дугой, обращенной выпуклостью вниз и длительной (более 2 нед) динамикой этих изменений.

Рис. 1.11. Субэпикардиальный инфаркт миокарда характеризуется подъемом сегмента ST с дугой, обращенной выпуклостью вверх, и длительной (более 2 нед) динамикой этих изменений.

Таблица 1.9

Стадии Q-инфаркта миокарда (подаётся без изменений)

— боковую (V5, V6);

— верхушечную (V3, V4);

— заднюю (III, aVF).

Выделяют несколько стадий Q- инфаркта миокарда.