Холтеровское мониторирование ЭКГ

– исследование, представляющее собой непрерывную регистрацию электрокардиограммы в течение 24 часов и более (48, 72 часа, иногда до 7 суток). Запись ЭКГ осуществляется при помощи специального портативного аппарата — рекордера (регистратора), который пациент носит с собой (на ремне через плечо или на поясе). Запись ведется по 2, 3, или более каналам (до 12 каналов).

 

Показания к проведению ХМ:

1. Жалобы, которые могут быть следствием нарушений ритма сердца (сердцебиение, потеря сознания, головокружение).

2. Оценка эффективности антиаритмического лечения или проявле-ния проаритмических эффектов.

3. Оценка риска появления опасных для жизни аритмии у пациентов без жалоб при:

а) недавно перенесенный инфаркт миокарда, осложненный СН или нарушениями ритма;

б) гипертрофическая кардиомиопатия;

в) синдром удлиненного QT.

4. Оценка работы ЭКС:

а) у больных с жалобами, которые позволяют заподозрить аритмию;

б) в случаях индивидуального программирования стимулятора. Например, установления верхнего частотного предела при склонности к тахикардии или коррекции частоты ритма с учетом активности больного.

5. Оценка недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы:

а) при подозрении на вариантную стенокардию типа Принцметала;

б) в исключительных случаях после инфаркта миокарда для определения дальнейшей тактики ведения больного;

в) в исключительных случаях при ишемической болезни сердца для оценки эффективности проводимого лечения.

6. Оценка циклической вариабельности синусового ритма у больных:

а) после инфаркт миокарда;

б) с СН;

с) с подозрением на нарушение функции вегетативной системы, например, при сахарном диабете или синдроме ночного апноэ.

7. Оценка суточной динамики интервала QT при подозрении на синдром удлиненного QT. Возможность количественного определения депрессии сегмента ST, оценки функции электрокардиостимулятора и вариабельности сердечного ритма в виде различных временных и спектральных параметров, автоматического измерения интервала Q–T

Таблица 1.10

Нарушения ритма, регистрируемые у здоровых лиц при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ

Нарушение ритма	Дети	Лица молодого возраста	Взрослые, лет
31-40	41-60	>60
Ночная брадикардия c ЧCC ≤40 уд./мин	+	+	+
Ночная брадикардия c ЧCC 30–40 уд./мин	+	+	_	_	_
Синусовая аритмия	+++	++	+	+	+
AV-блокада I степени	+	+	+	+	_
AV-блокада II степени типа Венкебаха*	+	+	_	_	_
Паузы между R–R>2 с*	+	+	+	+	+
R–R>3 c*	+	+	_	_	_
Желудочковая экстрасистолия: 0–50 экстрасистол за 24 ч	+	+	+	+	+
50–100 экстрасистол за 24 ч	_	_	+	+	+
100–500 экстрасистол за 24 ч	_	_	_	_	+
Полиморфные	_	+	+	+	+
Парные	_	_	_	_	+
Суправентрикулярная экстрасисто-лия: 50–100 экстрасистол за 24 ч	_	_	_	+	+
100–1000 за 24 ч	_	_	_	_	+
Наджелудочковая тахиаритмия	_	_	_	_	+
Подъём сегмента ST ≥1мм	_	_	_	_	_
Депрессия сегмента ST ≥2мм	_	_	_	_	_

 

Результаты ЭКГ проб с физической и медикаментозной нагрузками в плане оценки сердечно-сосудистой системы

 

Проведение ЭКГ проб с физической и медикаментозной нагрузками позволяет оценить адекватность коронарного кровотока неинвазивными методами. Основными показаниями к проведению нагрузочных проб могут быть:

- диагностика хронических форм ИБС;

- оценка функционального состояния больных ИБС, пациентов с экстракардиальной патологией и здоровых людей, в том числе спортсменов;

- оценка эффективности антиишемической терапии и реваскуляризационных вмешательств у пациентов с ИБС;

- стратификация риска у пациентов с разными формами ИБС;

- диагностика латентных форм артериальной гипертензии;

- диагностика скрытых форм нарушения сердечного ритма и проводимости.

Используемые в настоящее время все нагрузочные пробы можно условно разделить на две группы:

1-я группа - ЭКГ-тесты, провоцирующие ишемию: велоэргометрия, тредмил-тест, кистевая изометрическая проба, информационная, нагрузочная проба методом чреспищеводной электрокардиостимуляции, проба с изопротеренолом, дипиридамолом, эргометрином, добутамином;

2-я группа - ЭКГ-пробы, выявляющие дистрофию миокарда, нейрогенного, эндокринного и обменного генезов, улучшающие функцию сердца (проба с предварительной дачей блокаторов, калия хлорида, нитроглицерина, проба с гипервентиляцией и ортостатическая проба).

В настоящее время в кардиологии из группы ЭКГ-тестов, провоцирующих ишемию, наиболее широкое распространение получили стресс-тесты с дозированной физической нагрузкой, т.е. нагрузкой, мощность которой может быть изменена в соответствии с определёнными задачами исследования. Их проводят на велоэргометре или бегущей дорожке (тредмил). У пациентов, не способных выполнять ФН, например, при тяжелом артрите, можно рекомендовать фармакологические «нагрузочные» пробы с использованием добутамина, который повышает потребность миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС и усиления сократимости, или дипиридамола, вызывающего «синдром обкрадывания»

В зависимости от цели нагрузочной пробы, нагрузка может быть субмаксимальной (когда достигнутая ЧСС составляет 75–90% максимальной для конкретного возраста и пола) и максимальной. Для подтверждения диагноза ИБС, оценки функционального состояния больных и стратификации риска проводят нагрузочную пробу с субмаксимальной ЧСС, которую рассчитывают по формуле:

Субмаксимальная ЧСС = (220 – возраст(лет)) ・ 0,85.

 

Для стресс-тестов вне зависимости от способа дозирования нагрузки существуют общие принципы:

- равномерность нагрузки - нагрузка от ступени к ступени не должна дозироваться хаотично, а равномерно возрастать, чтобы обеспечить должную адаптацию сердечно-сосудистой системы на каждой ступени, что позволит провести точную диагностику;

- фиксированная длительность каждой ступени; во всём мире принята длительность ступени нагрузки, равная 3 мин;

- начинать пробу нужно с минимальной нагрузки - для ВЭМ это величина, равная 20–40 Вт, а для тредмилэргометрии - 1,8–2,0 МЕТ (1 метаболический эквивалент [МЕТ] = 1,2 кал/мин или 3,5-4,0 мл потреблённого кислорода в минуту на 1 кг массы тела). Наиболее распространённый протокол пробы с физической нагрузкой с применением тредмила - протокол Брюса.

Критерии положительной пробы:

1. Развитие типичного приступа стенокардии.

2. Появление тяжелой одышки или удушья.

3. Подъем САД > 220 мм рт. ст., ДАД > 110 мм рт. ст., снижении САД на 20 мм рт.ст.

4. Медленное косовосходящее снижение сегмента S-T по (> 2 мм).

5. Подъем сегмента S-T (более чем на 1 мм).

6. Инверсия зубца U, связанная с ишемией папиллярных мышц.

7. Сложные нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы наджелудочковой или желудочковой тахикардии, предсердная экстрасистолия у больных после аортокоронарного шунтирования, пробежки политопной и полиморфной желудочковой экстрасистолии, ранние экстрасистолы, развитие атриовентрикулярных или внутрижелудочковых нарушений проводимости).

Таблица 1.11

Характеристика функциональных классов больных ИБС со стенокардией по результатам пробы с физической нагрузкой

Показатели	Функциональный класс
I	II	III	IV
Число метаболических единиц (тредмил)	7,0 и более	4,0-6,9	2,0-3,9	Менее 2,0
Мощность последней ступени нагрузки, Вт (велэргометрия)	125 и более	75-100

Для ЭКГ-проб, выявляющих дистрофию миокарда, нейрогенного, эндокринного и обменного генезов, в случае частичной или полной нормализации ЭКГ после приёма блокаторов, калия хлорида, изменения трактуются как функциональные (положительная проба).

Эхокардиография - метод исследования и диагностики нарушений морфологии и механической деятельности сердца, основанный на регистрации отраженных от движущихся структур сердца ультразвуковых сигналов.

Предложено несколько режимов (способов) воспроизведения эхосигнала, обозначаемых по начальным буквам слов amplitude (амплитуда), motion (движение) и brightness (яркость) как А-, М- и В-режимы одномерного изображения, а также двухмерная эхокардиография с изображением среза движущихся структур сердца в реальном масштабе времени. Кроме того, в эхокардиографии используют ультразвуковой метод определения скорости и направления (по отношению к датчику) потока крови, основанный на эффекте Допплера — допплер-эхокардиографию.

Современное оборудование позволяет проводить несколько вариантов эхокардиографии.

• Для получения изображения сердца по длинной или короткой оси в реальном времени применяется двухмерная эхокардиография, позволяющая оценить размеры полостей сердца, толщину стенок желудочков, состояние клапанного аппарата, подклапанных структур, глобальную и локальную сократимость желудочков, а также наличие тромбоза полостей.
• Для графического изображения движения стенок сердца и створок клапанов во времени проводится эхокардиография в М-режиме, что дает возможность оценить размеры сердца и систолическую функцию желудочков.
• Использование цветного доплеровского исследования, подразумевающего применение различных вариантов доплера, позволяет оценить параметры центральной гемодинамики.

Также применяются:

• чреспищеводная эхокардиография
• стресс-эхокардиография, особенностью которого является наличие во время теста нагрузки на пациента
• объемное моделирование сердца
• внутрисосудистый ультразвук (совместно с коронарографией), применяемый для оценки коронарных артерий
• контрастная эхокардиография (инвазивный метод – ввод контраста), применяемый для контрастирования правых камер сердца при подозрении на дефект, или левых камер сердца для исследования перфузии миокарда

 

Таблица 1.12

Нормальные показатели эхокардиографии

Показатели	Нормы от - до
Левый желудочек
- конечный диастолический диаметр	37-55, мм
- конечный систолический диаметр	26-37, мм
- диастолический объём	55-149, мл
- систолический объём	18-40, мл
- фракция выброса	55-65 %
- толщина задней стенки	9-11, мм
Толщина межжелудочковой перегородки	9-10, мм
Правый желулочек
- диаметр	7-26, мм
- толщина стенки	2-4, мм
Левое предсердие	20-36, мм
Корень аорты	20-38, мм
Амплитуда раскрытия створок аортального клапана	17-25, мм
Устье легочной артерии	11-22, мм
Максимальные скорости по данным непрерывноволновой допплер-ЭхоКГ, м/с
Трансмитральный кровоток	0,6-1,3
Транстрикуспидальный кровоток	0,3-0,7

 

Международные рекомендации классифицируют показания к проведению ЭхоКГ у больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы и лиц из групп риска их развития с позиции доказательной медицины в зависимости от количества, уровня и результатов проведённых клинических исследований. В рамках настоящих рекомендаций, показания к обязательному первичному проведению ЭхоКГ исследования следующие:

— Врождённые пороки сердца,

— Приобретённые пороки сердца,

— Инфекционный эндокардит,

— Острый коронарный синдром.

— Ишемическая болезнь сердца, кроме острого коронарного синдрома, когда ЭхоКГ необходима для дифференциального диагноза и/или еёрезультаты окажут влияние на ведение пациента.

— Сердечная недостаточность.

— Планируемое кардиохирургическое вмешательство.

— Тромбоэмболия лёгочной артерии.

— Лёгочная гипертензия неуточнённая.

— Нарушения ритма сердца в тех случаях, когда ЭхоКГ необходима для дифференциальной диагностики и/или её результаты окажут влияние на ведение пациента;

— После проведения чрескожных инвазивных процедур (коронарография, баллонная пластика коронарных артерий, электрофизиологическое исследование и др.).

— Кардиомиопатия, миокардит, перикардит.

— Синкопальные состояния неясной этиологии.

— Подозрение на опухоль сердца.

— Скрининг у ближайших родственников лиц, умерших внезапно или имевших в молодом возрасте признаки сердечной недостаточности.

— Скрининг спортсменов, участвующих в соревнованиях. В динамике (повторно) ЭхоКГ рекомендуют проводить в следующих случаях: оценка эффективности лекарственной терапии (например, тромб ушка левого предсердия у больных, готовящихся к кардиоверсии); оценка эффективности кардиохирургических вмешательстве; резкое изменение/ухудшение клинического течения заболевания (например, подозрение на разрыв папиллярной мышцы при остром инфаркте миокарда).

Необходимость мониторинга:

• размеров и функции левого желудочка (сердечная недостаточность, диффузный миокардит);
• степени выраженности клапанного стеноза;
• градиента систолического давления (аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия);
• лёгочной гипертензии (например, гемодинамически значимый дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки, тяжёлая лёгочная гипертензия и др.).

- Скрининг детей лиц, умерших внезапно или имевших в молодом возрасте признаки сердечной недостаточности (ежегодно в течение всего пубертатного периода).

 

Коронарная ангиография - рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ишемической болезни сердца, позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии. Выполняется путём пунктирования бедренной или лучевой артерий, введения проводника в аорту, установки интродьюсера, последовательной катетеризацией левой и правой коронарных артерий и введения в них рентгенконтрасного вещества. При необходимости может быть катетеризирован и левый желудочек с ведением в него рентгенконтрастного вещества – вентрикулография.

Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным и выражается в %.

Степень поражения коронарных артерий:

Ø нормальная коронарная артерия,

Ø измененный контур артерии без определения степени стеноза, сужение < 50%,

Ø сужение на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субтотальное),

Ø 100% (окклюзия).

Существенным рассматривают сужение артерии >50%. Помимо локализации поражения и его степени, при коронарной ангиографии могут быть выявлены другие характеристики поражения артерии, такие как наличие тромба, надрыва (диссекции), спазма или миокардиального мостика.

Основные задачи коронарной ангиографии:

- уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования;

- определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства.

 

Показания к проведению коронарографии:

- перед операцией по поводу пороков сердца;

- при сердечной недостаточности (фракция выброса левого желудочкая < 40%);

- в случаях высокого риска при неинвазивных исследованиях с нагрузкой; при отеке легких ишемического характера;

- тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;

- признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов (инфаркт миокарда);

- наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной сердечной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма;

- прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов (нестабильная стенокардия);

- сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).

 

Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) - это современный метод обследования больных с нарушениями сердцебиения и сердечной проводимости. Проведение ЭФИ предполагает электростимуляцию различных отделов сердца с последующей регистрацией электрограмм. На практике выполняется два вида электрофизиологического исследования:

• неинвазивное (чреспищеводное).

• инвазивное (эндокардиальное, эпикардиальное и комбинированное).

Эндокардиальное ЭФИ проводят без наркоза и, если это возможно, без медикаментозной терапии. Эпикардиальное ЭФИ проводится во время операций (например абляции или стентирования), поэтому пациент находится под воздействием анестетиков. Чреспищеводное ЭФИ считается наиболее доступным и легко переносимым для большинства пациентов, однако диагностические возможности инвазивного метода ЭФИ гораздо обширней. В отличии от чреспищеводного ЭФИ, позволяющего исследовать только две сердечные камеры: левое предсердие и левый желудочек, инвазивное ЭФИ дает возможность проводить электростимуляцию также и правых камер сердца. Кроме этого проведение ЭФИ под наркозом позволяет использовать более широкий спектр подаваемого на электроды, напряжения.

Показания к проведению ЭФИ

• Устойчивые желудочковые и наджелудочковые тахикардии.

• Дисфункция синусового узла.

• Тахикардии с узкими и широкими комплексами QRS.

• WPW-синдром.

• Различные органические патологии сердца.

• Необъяснимые обмороки.

• Состояния после остановки сердца без признаков острой формы инфаркта миокарда.

• Имплантации кардиостимуляторов или других электрических устройств.

Основные задачи ЭФИ

• Оценка автоматической функции синусового узла.

• Определение времени межпредсердного проведения.

• Определение времени синоатриального проведения.

• Анализ антероградной АV – проводимости и ретроградной VА – проводимости.

• Оценка функциональных характеристик проводящей способности сердечных волокон.

• Определение электрофизиологических свойств добавочного атриовентрикулярного соединения (ДАВС) при WPW - синдроме.

• Определение эффективного рефрактерного периода структур проводимости сердца.

• Точная диагностика анатомического субстрата аритмии перед стентированием, катетерной абляцией или другими кардиохирургическими операциями.

• Подбор дальнейшей медикаментозной терапии.