Диффузное (диссеминированное) поражение легких

Под диффузными (диссеминированными) поражениями легких понимают распространенные изменения обоих легких в виде рассеяния очагов, увеличения объема интерстициальной ткани илисочетания этих состояний. Эти изменения могут возникать в результате воспалительных, обменных и опухолевых поражений, органоспецифических иммунологических реакций, расстройств микроциркуляции, действия на легочную ткань разных физических и химических факторов, генетически обусловленных болезней и пр.

Диагностическая программа. Рентгенография легких является основным методом прижизненного выявления диффузных поражений легких. Но по рентгеновским данным далеко не всегда удается предположить природу заболевания. Здесь решающее значение имеют данные анамнеза, клинического и лабораторного обследования (рис.1.18).

 

Рис. 1.17. Диагностическая программа при одиночном узле в легких

Комментарии. При диффузных (диссеминированных) поражениях легких наблюдаются явления альвеолита, образования гранулем, васкулита, интерстициального отека, центрилобулярной и буллезной эмфиземы, бронхиолита и образования бронхоэктазов. При разных поражениях преобладают те или иные из этих изменений. Для обнаружения указанных изменений и оценки их выраженности используют высокодетальную КТ. К числу патогномоничных рентгеновских картин относятся такие поражения, как альвеолярный микролитиаз, кистозная гипоплазия легких (поликистоз), кардиогенный пневмосклероз и гемосидероз, лимфогранулематоз, некоторые формы саркоидоза и карциноматоз при наличии метастазов рака в скелете. К числу частых очаговых поражений принадлежат все формы гематогенного диссеминированного туберкулеза, карциноматоз, острый бронхиолит, детские инфекции. К числу частых сетчатых и сетчато-очаговых поражений — пневмокониозы, саркоидоз, экзогенные и эндогенные аллергические альвеолиты, токсические альвеолиты, лекарственная болезнь, раковый лимфангит и все формы идиопатического фиброзирующего альвеолита.

 

Рис. 1.18. Диагностическая программа диффузных (диссеминированных) поражений легких

 

Скопление жидкости в плевральной полости

Наличие жидкого содержимого в плевральной полости может быть проявлением большого числа заболеваний различной этиологии: воспалительных (бактериальные и вирусные плевриты, туберкулез), системных (ревматизм, коллагенозы), опухолевых (первичные и вторичные опухоли легких, плевры, органов средостения), сердечной и почечной недостаточности, травмы грудной клетки и др.

Комментарии

Рентгенологическое исследование (полипозиционные просвечивание и рентгенография) обычно бывает достаточным для обнаружения жидкости, установления ее локализации, приблизительного количества, степени ее подвижности (свободная или осумкованная) и, с определенными ограничениями, наличия или отсутствия сопутствующих изменений в легких и органах средостения.

Ограниченный характер УЗИ объясняется задержкой и рассеяниям ультразвука скелетом грудной стенки и воздушной тканью легких. Оно способно подтвердить наличие жидкости, установить ее локализацию (особенно при подозрении на базальное скопление жидкости), уточнить физическую структуру (сгустки, фибриновые нити и тяжи в жидкости). Ультразвуковое сканирование - удобный способ выбора места прокола грудной клетки для игловой аспирации жидкости и биопсии плевры.

Оптимальным методом оценки состояния легких и органов средостения, которые могут перекрываться жидкостью и не поддаваться надежной оценке по обычным рентгенограммам, является КТ. Диагностика заболевания, вызвавшего скопление жидкости в полости плевры, требует, естественно, учета анамнестических, клинических, лабораторных данных. При подозрении на связь гидроторакса с поражением сердца особую роль играет эхокардиография. Всегда важны результаты исследования аспирированной плевральной жидкости. В некоторых случаях требуется торакоскопия с биопсией плевры.

Рис. 1.19. Диагностическая программа при скоплении жидкости в плевральной полости

Объемное образование в средостении

Синдром обусловлен появлением в средостении объемной массы, не отвечающей нормальным анатомическим элементам. Симптом может быть вызван как внеорганными процессами (опухоли, кисты), так и патологическими изменениями органов средостения (загрудинный зоб, аневризма аорты и др.). Подозрение на объемное образование средостения возникает, как правило, на основе данных рентгенологического исследования грудной клетки.

Комментарии

Рентгенологическое исследование обычно позволяет отнести образование к тому или иному отделу средостения и выявить ряд важных рентгенологических симптомов для дальнейшей уточненной диагностики. Ведущим способом диагностики является КТ, которая позволяет точно локализовать образование, уточнить его соотношение с окружающими анатомическими структурами и, в ряде случаев, дать тканевую характеристику образования (липомы, кисты). Вместе с тем КТ не позволяет надежно дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования, вследствие чего не исключает необходимости последующего биопсийного исследования. В разграничении сосудистых структур от опухолевых образований важную роль могут сыграть сонография и МРТ. При подозрении на загрудинный или внутригрудинный зоб обследование рациональнее начинать со сцинтиграфии, так как другие методы исследования (КТ, ангиокардиография) могут быть сопряжены с введением йодсодержащих контрастных веществ и тем самым надолго блокировать ткань щитовидной железы.

 

Боль в животе

Синдромом «острый живот» называют внезапно развившееся патологическое состояние, проявляющееся, в первую очередь, болями в животе. Может сопровождаться тошнотой, рвотой, расстройством мочеиспускания, вздутием живота, задержкой стула или, наоборот, повторными дефекациями, учащением и ослаблением пульса и т. д.

Диагностическая программа.

При ясной клинической картине острого аппендицита, острого холецистита, прободения язвы желудка, острой непроходимости кишечника, острого гастроинтестинального кровотечения обследование проводят по схемам, приведенным ниже. При неясных клинических данных, то есть при клинике «острого живота» без четкой локализации патологического процесса, используют схему, описанную ниже.

Комментарии.

Причины синдрома «острый живот» крайне разнообразны. Для быстрого и точного диагноза весьма важны анамнестические сведения (язвенная болезнь, почечнокаменная болезнь, желчнокаменная болезнь, дивертикулез кишечника, отравление солями тяжелых металлов, аневризма брюшной аорты, опоясывающий лишай, дизентерия, а также факт недавно перенесенной операции на органах живота или таза) и данные клинического осмотра и срочных лабораторных анализов.

К лучевому исследованию прибегают при необходимости уточнения диагноза. Как правило, его начинают с рентгенографии органов грудной полости, поскольку синдром «острый живот» может быть результатом иррадиации болей при поражениях легких и плевры (острая пневмония, спонтанный пневмоторакс, плеврит). Иногда приходится дополнить рентгенографию просвечиванием. Затем выполняют рентгенографию органов

живота в целях распознавания прободного пневмоперитонеума, непроходимости кишечника, почечных и желчных камней, обызвествлений в поджелудочной железе, камней в червеобразном отростке, острого заворота желудка, ущемления грыжи и пр. Рентгенограммы выполняют при горизонтальном (на спине) и/или вертикальном положении больного. Иногда оказываются необходимыми снимки в положении на левом и/или правом боку (латерограммы), в том числе в косых проекциях.

 

Рис. 1.20. Диагностическая программа при подозрении на опухоль средостения на рентгенограммах и флюорограммах

 

В зависимости от организации приема больных в лечебном учреждении и характера патологического процесса порядок обследования может быть изменен. На первом этапе может быть использовано ультразвуковое исследование (сонография), что в ряде случаев позволит ограничиться только рентгенографией легких (без рентгенологического исследования органов живота). При недостаточности рентгенологических данных переходят к сонографии живота и таза. Ее роль особенно велика при выявлении небольших скоплений газа и жидкости в брюшной полости, а также в диагностике аппендицита, панкреатита, холецистита, острых гинекологических заболеваний, поражения почек и т. д. При сомнительности результатов сонографии показана КТ, преимуществом которой перед сонографией является то, что скопление газа в кишечнике не препятствует диагностике. Особые показания возникают при дивертикулите, подозрении на внутрибрюшной абсцесс и сосудистые поражения. При дивертикулите в относительно спокойной фазе допустимо рентгеноконтрастное исследование толстой кишки (бариевая клизма). Для выявления внутрибрюшного абсцесса при сомнительных результатах сонографии применяют сцинтиграфию с цитратом галлия-67 или с мечеными лейкоцитами больного. Следует учесть, что убедительные данные при пробе с цитратом галлия получаются обычно не ранее 24 ч. Подозрение на острую мезентериальную непроходимость служит показанием к мезентерикографии с возможной затем чрескатетерной тромболитической терапией. Если же по данным сонографии, КТ или МРТ установлена расслаивающая аневризма аорты или разрыв аневризмы, то при достаточном уровне кровяного давления выполняют абдоминальную аортографию. Подготовка больного. При синдроме «острыт живот» специальной подготовки больного к лучевому исследованию не проводят. Премедикация нужна, только перед ангиографией. Все перечисленные лучевые исследования практически безопасны. Исключением являются катетеризация сосудов и внутрисосудистое введение контрастных веществ. Следует принимать меры по предотвращению возможных при этом побочных явлений и осложнений.

 

Холецистит

Воспаление желчного пузыря развивается главным образом при непроходимости пузырного протока (чаще всего при закупорке его камнем). Реже наблюдается необструктивный некалькулезный холецистит. При лучевой диагностике есть возможность установить наличие холецистита, обнаружить желчные камни, выявить осложнения болезни.

Комментарии.

При подозрении на холецистит больному необходимо выполнить (в любой последовательности) рентгенографию органов грудной полости и живота и сонографию. Рентгенологическое исследование органов грудной полости позволяет исключить пневмонию или плеврит (в частности диафрагмальный), которые могут иногда симулировать приступ желчной колики. Следует помнить, что при холецистите и панкреатите может появиться небольшое количество жидкости в плевральной полости. На рентгенограммах живота может быть получено изображение желчных камней, увеличенного желчного пузыря в нем и в перипузырной ткани (при газовом холецистите). При сонографии важно не только установить поражение желчного пузыря. Рентгенографию рекомендуется проводить в вертикальном и горизонтальном положении и в положении на левом боку. Основные рентгенологические признаки острого аппендицита известны: небольшие скопления газа и жидкости в дистальной части подвздошной кишки и в слепой кишке как выражение их пареза, утолщение стенки слепой кишки за счет отека, утолщение и ригидность складок слизистой этой кишки, камни в отростке, небольшой выпот в брюшной полости, отек мягких тканей брюшной стенки, нерезкость очертаний правой поясничной мышцы. Аппендикулярный абсцесс обусловливает затемнение в правой подвздошной области и вдавление на стенке слепой кишки. Иногда в абсцессе и в проекции отростка определяется газ. При прободении отростка могут быть мелкие пузыри газа под печенью. В случае развития разлитого перитонита возникают выраженные функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта с отеком складок слизистой оболочки и стенок тонкой кишки и появлением жидкости в просвете кишок и в брюшной полости.

При сонографии важно установить не только поражение желчного пузыря, но и желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Компьютерная томография несколько превосходит сонографию и рентгенографию в диагностике острого аппендицита, позволяет с большой четкостью выявлять утолщение стенки червеобразного отростка и аппендикулярный абсцесс. По последним данным, точность компьютерно-томографической диагностики острого аппендицита достигает 95 %. Вспомогательное значение имеет термографическое исследование. При остром аппендиците отмечается повышение температуры на 2–3°С над правой подвздошной областью.