Эндокринная система (железы внутренней секреции)

Осмотр:

1. Оценивают наличие ожирения, акромегалии, оба, глазных симптомов при тиреотоксикозе (блеск, мелкое дрожание пальцев вытянутых рук, экзофтальм, широкая глазная щель, симптом Грефе - отставание века от глазного яблока при движении глаз).

2. Оценивают выраженность вторичных половых признаков (тип оволосения, мышечной системы, отложение подкожно-жирового слоя).

Пальпация:

1. При пальпации щитовидной железы исследующий помещает четыре согнутых пальца обеих рук глубоко за задние края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а большой палец - за передние края этой мышцы. При этом больному предлагают выполнять глотательные движения, при которых щитовидная железа движется вместе с гортанью и перемещается между пальцами исследующего. Перешеек щитовидной железы исследуют при помощи скользящих движений пальцев по его поверхности в направлении сверху вниз к рукоятке грудины. Дают оценку размерам, плотности органа, характеру его поверхности, наличию узлов, их смещаемости и локализации.

2. Определяются поперечный размер щитовидной железы, окружность шеи и величина отдельных узлов. При измерении окружности один из концов сантиметровой ленты фиксируют на остистом отростке VII шейного позвонка, а спереди ленту помещают на наиболее выступающую часть щитовидной железы. При измерении поперечного размера передненаружной поверхности щитовидной железы измерительную ленту помещают за наружными задними краями грудино-ключично-сосцевидной мышцы и располагают ее над передней поверхностью щитовидной железы.

3. Оценивaют прочие расстройства со стороны эндокринной системы. Осмотр больного является весьма ценным методом в диагностике эндокринных нарушений. Нередко диагноз ясен уже при первом взгляде на больного - по его общему виду или по отдельным характерным признакам. Это относится к таким заболеваниям и состояниям, как диффузный тиреотоксический зоб, микседема, акромегалия, гигантизм, нанизм (карликовый рост), гипофизарная кахексия, синдром Иценко-Кушинга, аддисонова болезнь, нарушения жирового обмена и др.

Аускультация:

У больных тиреотоксикозом можно выслушать над увеличенной щитовидной железой тоны и шумы, объясняемые ускоренным током крови и усиленным кровоснабжением щитовидной железы.

Органы дыхания

Осмотр:

1. Необходимо дать оценку формы грудной клетки (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая или патологическая бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная).

2. Исключить наличие искривления позвоночника (сколиоз, лордоз, кифоз, кифосколиоз).

3. Оценить симметричность расположения ключиц, заполненность надключичных и подключичных ямок, обратить внимание на ширину межреберных промежутков, прилегание лопаток, симметричность движений грудной клетки при дыхании, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

4. Определить тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), глубину и ритм дыхания (поверхностное, глубокое, ритмичное, патологическое дыхание Биота, дыхание Чейна — Стокса, Куссмауля, Грокка).

5. Подсчитать число дыханий в минуту.

6. При наличии одышки оценить ее характер (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Пальпация:

1. Проверить наличие болезненности при пальпации грудной клетки; определить ее резистентность.

2. Определить голосовое дрожание над симметричными участками легких (больной произносит низким голосом слова с вибрирующим звуком р: «триста тридцать три»).

Перкуссия:

1. Проводится сравнительная перкуссия сначала над верхушками легких спереди, по ключицам, ниже ключиц - до уровня IV ребра, в подмышечных, в надлопаточной, межлопаточной и подлопаточной областях. Палец-плессиметр устанавливают параллельно ключицам или ребрам, в межлопаточном пространстве - вертикально.

2. Оцениваются данные топографической перкуссии легких: высота стояния верхушек легких спереди и сзади, ширина полей Кренига (по переднему краю трапециевидной мышцы); нижняя граница легких определяется по вертикальным топографическим линиям. У здоровых людей верхушки выступают над ключицами на 3-4 см, сзади располагаются на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига составляет 5-6 см. Нормальное расположение нижних границ легких представлено в табл. 1.1.

3. Определяется подвижность легочных краев при максимальном вдохе и выдохе справа по трем линиям — linea medioclavicularis, axillaris media et linea scapularis, слева по двум — linea axillaris media et linea scapularis. Сначала находят нижнюю границу легких при нормальном дыхании, затем пациент делает глубокий вдох и задерживает дыхание. Перкуссию продолжают вниз и делают отметку при исчезновении легочного звука. Потом больной делает максимальный выдох и опять задерживает дыхание. Перкуссию продолжают вверх до появления легочного звука, делают отметку. Разрешают больному дышать нормально. В среднем подвижность нижних краев легких на вдохе и на выдохе составляет 2–4 см, суммарная подвижность – 4-8 см.

Аускультация:

1. Оценивают характер дыхательного шума (везикулярное дыхание над легочной тканью, бронхиальное дыхание над гортанью, трахеей, над крупными бронхами), наличие патологического ослабления или усиления дыхания; определение бронхиального дыхания в нетипичном месте.

2. Определяют наличие и характер сухих или влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры.

Органы кровообращения

Осмотр:

1. Обращают внимание на наличие признаков сердечной недостаточности (ортопноэ, положение в постели с высоким изголовьем, тахипноэ, цианоз, периферические отеки), признаки сердечных пороков (сердечный горб, митральная «бабочка» на лице, пальцы в виде «барабанных палочек», патологическая пульсация в области сердца, выраженная пульсация сонных артерий — «пляска каротид», синхронное с пульсом покачивание головы и пульсация зрачка, капиллярный пульс), признаки атеросклероза (ксантомы, ксантелазмы, сенильная дуга роговицы, извитые височные артерии).

2. Оценивают видимую пульсацию в области верхушечного толчка (локализация, частота, ритмичность).

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости. Вначале определяют нижнюю границу правого легкого по linea medioclavicularis, затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье вверх, располагают параллельно грудине, тихой перкуссией определяют границу относительной сердечной тупости. Для определения левой границы палец-плессиметр располагают латеральнее верхушечного толчка и тихо перкутируют по направлению к грудине. Верхнюю границу определяют по вертикальной линии на 1 см левее linea sternalis sinistra. Палец-плессиметр устанавливают параллельно ребрам.

Нормальные границы сердечной тупости представлены в табл. 1.2.

Аускультация сердца:

1. Сердце больного выслушивается в положении лежа, стоя, при необходимости — после физической нагрузки. Клапаны выслушиваются в порядке убывающей частоты их поражения: митральный клапан у верхушки сердца, клапан аорты - во втором межреберье справа от грудины, клапан легочного ствола — во втором межреберье слева от грудины, трехстворчатый клапан — у основания мечевидного отростка грудины, аортальный клапан — в точке Боткина — Эрба (III межреберье, левый край грудины).

2. Характеристика тонов сердца включает оценку их наличия, звучности, акцентов, раздвоения, определение дополнительных тонов - третий и четвертый тоны, тон открытия митрального клапана при митральном стенозе, перикард-тон.

3. Оценивают ритм сердца (правильный, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, тахикардия, эмбриокардия, брадикардия, аритмия с паузами).

4. Определяют наличие сердечных шумов, систолический, диастолический или систоло-диастолический характер шума, свойства шума, его характер, силу, продолжительность, место наилучшего выслушивания, иррадиацию. Учитывают, в каком положении больного лучше выслушивается шум.

5. Разграничивают функциональные и органические шумы с учетом следующих свойств функциональных шумов:

1) в большинстве случаев они являются систолическими;

2) шумы непостоянны, могут возникать и исчезать при различных положениях тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания;

3) наиболее часто они выслушиваются над легочным стволом, реже — над верхушкой сердца;

Таблица 1.2

Нормальное расположение границ сердечной тупости

 

Граница	Относительная тупость
Правая	На 1 см вправо от правого края грудины
Левая	На 1–2 см кнутри от linea medio-clavicularis sinistra в V межреберье
Верхняя	III ребро

 

4) шумы непродолжительные, редко — пансистолические; по характеру — мягкие, дующие;

5) шумы не проводятся далеко от места возникновения;

6) нет других признаков поражения клапанов (гипертрофии, дилатации камер сердца, изменения тонов).

Исследование артерий и вен

Осмотр:

1. Обращают внимание на видимую пульсацию брюшного отдела аорты, сонных артерий, артерий конечностей, извитость височных артерий, значительное их пульсовое смещение, изменения в форме «четок». В области шеи оценивают венный пульс на яремных венах кнаружи от musculus sternoklеido-mastoideus.

2. Определяют наличие переполнения и расширения периферических вен, отмечают расширение венозных коллатералей («голова Медузы», вены боковых поверхностей брюшной стенки, геморроидальные вены); по возможности, изучают направление тока крови в расширенных венах.

3. Фиксируют наличие локальной отечности в области ухудшенного венозного оттока. Оценивают трофические расстройства (бледная и холодная кожа конечностей или сухая, истонченная с очагами атрофии, гемосидероза, дерматосклероза, редуцированный волосяной покров, онихомикоз, наличие сухой или мокнущей экземы, трофические язвы голеней).

Пальпация:

1. Пальпируют пульс на периферических артериях, определяя его симметричность, ритм, частоту, напряжение, наполнение, величину и форму. Оценивают степень плотности артерий, равномерность их изменений. Вначале исследуют лучевые артерии. Далее - височные, сонные, бедренные, подколенные, артерии стоп и др.

2. Исключают наличие дефицита пульса (разница между частотой сокращений сердца и частотой пульса), парадоксального пульса (уменьшение или исчезновение пульсовых волн на высоте вдоха).

Аускультация:

Над артериями крупного и среднего калибра выслушивают шумы.

Органы пищеварения

Полость рта:

Необходимо осмотреть зубы, десны, язык, глотку и миндалины.

Осмотр живота:

1. Оценить форму живота (симметричная, асимметричная, увеличенный или уменьшенный в объеме, выпячивание или западение участков живота).

2. Участие в акте дыхания.

3. Определить наличие свободной жидкости (при асците изменение формы живота от положения тела), состояние пупка (выпячен, втянут), расширенные подкожные вены, наличие грыжи (грыжи белой линии, пупочные, паховые).

Пальпация:

1. Поверхностная (болевые точки, напряжение мышц).

Правую руку кладут на живот больного плашмя или слегка согнув пальцы и осторожно исследуют все области живота. Начинают с левой паховой области (при отсутствии жалоб больного на боли в этом участке живота), затем, пальпируя симметричные участки живота слева и справа, постепенно поднимаются вверх, к эпигастрию. Если больной жалуется на боли в левой паховой области, последовательность пальпации меняют, начиная ее с наименее болезненного участка передней брюшной стенки. Обращают внимание на состояние кожного покрова живота и подкожной клетчатки, отмечают наличие напряжения брюшной оттенки, зон поверхностной и более глубокой болезненности, определяют их локализацию; выявляют наличие грыжевых выпячиваний, расхождение прямых мышц и других изменений, которые можно установить поверхностной пальпацией.

2. Глубокая методичная скользящая пальпация по методу Образцова и Стражеско.

2.1. Последовательность пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка с отростком, конечная часть подвздошной кишки (pars coecalis ilii), восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок с его отделами, поперечная ободочная кишка.

2.2. Методика включает четыре момента:

1-й момент - установка рук врача. Правую руку врач накладывает плашмя на переднюю брюшную стенку больного перпендикулярно к оси исследуемой части кишки или к краю исследуемого органа;

2-й момент - сдвигание кожи и образование кожной складки, с тем чтобы в дальнейшем движения руки не ограничивались натяжением кожи;

3-й момент - погружение руки в глубь живота. Пальцы погружают в брюшную полость постепенно, пользуясь расслаблением брюшной стенки, наступающим при каждом выдохе, и доходят дозадней стенки брюшной полости или подлежащего органа;

4-й момент - скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа; при этом придавливают орган к задней стенке и, продолжая скольжение, перекатываются через пальпируемую кишку или кривизну желудка. В зависимости от положения органа скользящие движения совершают либо изнутри кнаружи (S-образная кишка, слепая кишка), либо сверху вниз (желудок, поперечная ободочная кишка), переходя в косое направление по мере отклонения этих органов от горизонтального или вертикального хода. Движения пальпирующей руки обязательно совершаются вместе с кожей, а не на коже.

2.3. При пальпации кишечника сигмовидную кишку прощупывают справа сверху и кнутри влево, вниз и кнаружи, перпендикулярно к оси кишки, которая в среднем расположена косо в левой подвздошной впадине на границе средней и наружной третей linea umbilico-iliacae (линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости). В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20-25 см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной в большой или указательный палец, безболезненного при пальпации, не урчащего, очень вяло и редко перистальтирующего. Ее можно смещать в ту или другую сторону в пределах 3-5 см.

2.4. Методика прощупывания слепой кишки таже, только направление, по которому выполняют прощупывание, иное. Так как слепая кишка в среднем лежит на границе средней и наружной третей linea umbilico-iliacae (на 5 см от ости подвздошной кости), прощупывание ведут по этой линии или параллельно ей. При пальпации находят не только слепую кишку, но и прощупывают некоторую часть восходящей кишки на 10–12 см, т. е. тот отдел толстой кишки, который в клинике получил название “typhlon”. Слепая кишка в норме прощупывается в 80–85% случаев в виде умеренно напряженного, несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром 2–3 см, урчащего при надавливании на него. Пальпация кишки боли не причиняет и позволяет убедиться в некоторой пассивной подвижности ее в пределах 2–3 см. Нижний край слепой кишки расположен у мужчин на 0,5 см выше межостной линии, у женщин - на 1–1,5 см ниже ее. При дальнейшем пальпаторном исследовании правой подвздошной области удается в 80–85% случаев прощупать на протяжении 15–20 см тот отрезок подвздошной кишки, который поднимается снизу и слева из малого таза, чтобы соединиться с толстой кишкой - ileum terminale. Направление этого отрезка большей частью снизу и слева вверх и вправо, вследствие чего пальпацию ведут почти параллельно linea umbilico-iliacae, но ниже нее. Прощупывается конечный отрезок ileum в глубине правой подвздошной впадины в виде мягкого, легко перистальтирующего, пассивно подвижного цилиндра толщиной с мизинец или карандаш, который при выскальзывании из-под пальцев издает ясное урчание.

2.5. Для пальпации восходящей и нисходящей частей ободочной кишки применяют бимануальнуюпальпацию. Кисть левой руки подкладывают подлевую, а затем правую половину поясницы, а пальцами правой руки оказывают давление на переднюю брюшную стенку до возникновения ощущения соприкосновения с левой рукой и скользяткнаружи перпендикулярно оси кишки (В.X.Василенко).

2.6. Большая кривизна желудка расположена по обе стороны от средней линии тела, на 2–3 см выше пупка. Определяется она в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Правильность прощупывания подтверждается другими способами (перкуссия, определение шума плеска и стетакустическая пальпация). Привратник находится в треугольнике, образованном нижним краем печени справа от средней линии, l. mediana и поперечной линией, проведенной на 3–4 см выше пупка, в области правой прямой мышцы живота.

2.7. Пальпацию поперечной ободочной кишки выполняют сложенными и несколько согнутымичетырьмя пальцами правой руки или обеими руками (бимануальная пальпация). Так как положение colon transversum непостоянно, то, чтобызнать, где ее искать, полезно перед прощупыванием определить посредством «перкуторной пальпации» по Образцову положение нижней границыжелудка и вести исследование, отступя книзу на 2–3 см. Пальпацию проводят таким образом: положив правую руку или обе руки с согнутыми пальцами по бокам белой линии и отодвинув кожу несколько вверх, постепенно погружают руку,пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, вплоть до соприкосновения с заднейстенкой живота. Дойдя до задней стенки, скользят по ней книзу и в случае прощупываемостикишки находят ее в виде идущего дугообразно ипоперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2–2,5 см, легко перемещающегося вверх ивниз, но не урчащего и безболезненного.

3. Определить наличие симптома Менделя — локальную болезненность в эпигастрии (3–5 см) с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки (при язвенной болезни 12-перстной кишки).

4. По результатам пальпаторного исследования необходимо исключить патологические образования в брюшной полости.

Перкуссия:

Проводится при подозрении на наличие свободной жидкости в положении стоя. Прикладывают ладонную поверхность левой руки к правой нижней половине живота больного, а правой рукой выполняют легкий удар в левую нижнюю половину живота. При наличии жидкости левая рука получит ощущение волны - флюктуации. Когда жидкости немного, ассистенту предлагают поставить ребром руку между двумя пальпирующими руками исследующего. В остальном методика та же. Уровень жидкости определяют перкуторно сверху вниз по l. mediana, l. medioclavicularus dextra et sinistra (при необходимости дополнительно l. axillaris anterior).

Аускультация:

1. Определяют характер перистальтики (в области слепой кишки через 5–7 ч после приема пищи слышны ритмические урчащие кишечные шумы; при механической непроходимости кишечника - звонкая перистальтика с крупными волнами; при паралитической непроходимости она исчезает, а при прободении язвы с вторичным параличом кишечника в животе наступает «гробовая тишина»). У больных с фибринозным перитонитом при дыхательных движениях может выслушиваться шум трения брюшины.

2. Шум «плеска» выслушивается в положении лежа при помощи быстрых коротких ударов четырьмя пальцами правой руки по эпигастральнойобласти.

Гепатолиенальная система

Осмотр:

Определяют наличие патологических образований в области печени, желчного пузыря, селезенки. Изменения кожи - желтушность, петехиальная сыпь и кровоизлияния, следы расчесов, сосудистые звездочки, расширенная венозная сеть.

Печень:

1. Размеры печени по Курлову.

Перкутируют сверху вниз по l. Medioclavicularus dextra до печеночной тупости и по этой же линии от уровня пупка снизу вверх; расстояние между этими точками в норме (9±1) см. Верхняя точка второго размера - перпендикуляр от верхней точки первого размера на l. mediana, нижняя - по той же линии от пупка снизу вверх; второй размер в норме (8±1) см. Верхней точкой третьего размера является верхняя точка второго размера, нижняя точка - снизу вверх по краю левой реберной дуги, палец-плессиметр перпендикулярен реберной дуге; третий размер в норме (7±1) см.

2. Пальпация печени проводится по методу Образцова-Стражеско.

Больного просят немного согнуть ноги в коленях, ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного ниже реберной дуги по среднеключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку, левой рукой фиксируют правую реберную дугу. При глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Прощупывание печени и желчного пузыря выполняется по общим правилам пальпации. Обращают внимание на передненижний край печени, по свойствам которого (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный) судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоxa на 3–2 cм нижe рёбeрнoй дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Желчный пузырь:

Желчный пузырь мягок и выступает очень мало из-под края печени, поэтому в норме не прощупывается. Но при увеличении (водянка, наполнение камнями, рак и др.) он становится доступным для пальпации. Пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нем самом или в окружающих его органах (например, увеличенный мягкоэластичный пузырь при закупорке общего желчного протока опухолью - признак Курвуазье-Терье; плотнобугристый пузырь - при новообразованиях в его стенке, переполнении камнями, при воспалении стенки и др.). При воспалении желчного пузыря определяется ряд патологических симптомов: болезненность в области проекции желчного пузыря при пальпации во время вдоха - симптом Кера; болезненность при поколачивании локтевой стороной кисти по правой реберной дуге по l. Medioclavicularus dextra или l. axillaris anterior dextra - симптом Ортнера; невозможность сделать глубокий вдох из-за боли, возникающей при погружении пальцев исследующего в правое подреберье, - симптом Мерфи; болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа - френикус-симптом (симптом Мюсси).

Селезенка:

1. Перкуссия проводится в положении больного стоя или лежа на правом боку. В положении лежа больного укладывают на правый бок, просят согнуть в колене левую ногу и закинуть за голову левую руку. Перкутировать нужно очень тихо - от ясного звука к тупому. Для определения поперечника селезеночной тупости перкуссию ведут по линии, располагающейся на 4 см латеральнее l. costoarticularis sinistra (линия соединяет грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра). В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами; ее размер 4–6 см. Длинник селезенки перкутируют по Х ребру, в норме передний край селезенки не заходит медиальнее l. costoarticularis; перкуторный размер тупости длинника селезенки равен 6–8 см.

2. Пальпация селезенки проводится в положении больного лежа на спине или на правом боку. Левая рука врача располагается на левой половине грудной клетки больного между VII и Х ребрами по подмышечным линиям и несколько сдавливает ее, ограничивая ее движения при дыхании. Правая рука врача со слегка согнутыми пальцами располагается на переднебоковой поверхности брюшной стенки больного у края реберной дуги, у места соединения с ней конца Х ребра. В норме селезенка не прощупывается. Она становится доступной пальпации лишь при значительном её опущении, а чаще всего - при увеличении.

Аускультация печени и селезенки:

Проводится при необходимости (инфаркт селезенки, гемангиомы печени, селезенки и др.).

Органы мочевыделения

Осмотр:

Обращают внимание на наличие припухлости в области почек (при паранефрите, гидронефрозе).

Пальпация:

1. Пальпировать почки рекомендуется в положении больного лежа или стоя. Левую руку подкладывают под поясницу больного, ниже XII ребра, а правая вертикально погружается в глубь брюшной полости (ниже соответствующей реберной дуги и перпендикулярно к ней). На вдохе получают ощущение соприкосновения с почкой, слегка придавливают ее пальцами к задней брюшной стенке и затем скользят вниз по ее передней поверхности, обходя нижний полюс. Получают представление о форме, величине, характере поверхности (гладкая, бугристая), болезненности, смещаемости и консистенции почки. Физиологические смещения почек в пределах 2–3 см в проксимальном и дистальном направлениях наблюдаются при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное и при дыхательных движениях диафрагмы.

2. Определяют болевые точки по ходу мочевыводящих путей.

3. Симптом Пастернацкого. Левую руку кладут на поясницу больного в зоне проекции почек, а пальцами или ребром ладони правой наносят по ней короткие и не очень сильные удары (метод поколачивания). Если больной при поколачивании ощущает боль, симптом расценивается как положительный.

4. При пальпации опорожненный мочевой пузырь не пальпируется, а наполненный — определяется при перкуссии над лобком.

Опорно-двигательный аппарат

Осмотр:

1. Обращают внимание на наличие деформаций суставов (мелких суставов кистей и стоп, локтевых, коленных, плечевых и тазобедренных).

2. Определяют отечность, покраснение кожи, локальное повышение температуры над пораженным участком.

3. Отмечают наличие контрактур, атрофии периартикулярных тканей.

4. Обращают внимание на наличие узелков вокруг суставов, акромегалии.

Пальпация:

1. При пальпации определяют болезненность костей, суставов, гипертермию и отек кожи вокруг них, их деформацию.

2. Определяют наличие хруста и флюктуации в пораженных суставах.

3. Исключают наличие тугоподвижности в суставах. При пальпации исследуют пассивную подвижность различных суставов. Определяют также возможность флексий и ротаций в пораженном суставе при положении больного лежа на спине.

4. Пальпаторно исключают наличие оссалгий.

5. При пальпации для более полного представления о состоянии мышц нужно оценить мышечную силу («статическая сила» и «динамическая

сила»).