К, А. Семенова, Н. М. Махмудова

путем рефлекторного повторения — физиологической эхо-лалии (И. А. Сикорский).

Многократные кинестетические афферентации, соответ­ствующие артикулированию звуков лепета, постепенно уп­рочиваются и в сочетание со слуховой афферентацией вос­принимаемых звуков способствуют тому, что звуки лепета постепенно формируются в элементарные временные связи, которые укладываются в определенные сложные комплек­сы, одновременные и последовательные — симультанные и сукцессивные (Л. А. Орбели, 1948).

В период лепета у ребенка совершенствуется общая мото­рика и моторика рук, развиваются предметные целевые дей­ствия, которые характеризуются тенденцией к повторению. После 5 мес. формируются зрительные дифференцировки (ребенок узнает свою мать). К этому времени появляются и четкие слуховые дифференцировки — узнавание голоса ма­тери, различение его тона. Ребенок прислушивается к обра­щенной речи, смотря на рот говорящего, и начинает изда­вать звуки. В процессе такого элементарного речевого общения с ребенком большое значение имеет неоднократное зрительное подкрепление повторно называемого предмета, что способствует упрочению понимания словесного обозна­чения предмета. Уже к 7—8 мес. при правильном воспита­нии ребенок начинает устанавливать связь некоторых слрв с определенными предметами или действиями, то есть воз­никает первичное понимание речи.

Ребенок понимает отдельные инструкции в знакомых словосочетаниях, подчиняется некоторым словесным ко­мандам: «дай ручку», «где папа», «нельзя», «ладушки» и т. п. Это соответствует II уровню понимания обращенной речи — 6—10 мес. (Р. Е. Левина, 1972). К концу года ребе­нок начинает понимать названия отдельных предметов, игрушек, действий в конкретной ситуации. Эмоции ребен­ка становятся дифференцированными, он стремится к эмо­ционально-речевому контакту, появляется большой инте­рес к игрушкам, ко всему окружающему. Начинают усложняться и предметные действия.

Действия направлены на определенный результат, свя­занный с изменением объекта (звучание, движение). В это время появляются любимые игрушки. Ребенок выпуска-

Предречевое развитие и особенности его нарушений 151

ет из рук один предмет, захватывает другой, рассматри­вает и т. д.

В 7 мес. ребенок манипулирует предметами без помощи взрослого. Развивается подражательная способность, в дей­ствия включается память (Р. Я. Лехтман-Абрамович, 1960).

Нарушения доречевого развития у детей с детским церебральным параличом

Доречевое развитие у детей с церебральным параличом происходит по тем же этапам, что и у здорового. Но длитель­ность доречевого периода у больного может увеличиваться до нескольких лет в зависимости от тяжести поражения цен­тральной нервной системы. Доречевой период у здорового заканчивается к 12 мес., у детей с церебральным параличом может длиться до 3—5 лет и более.

Особенности I этапа доречевого развития у детей с детс­ким церебральным параличом. Доречевое развитие начина­ется с первого крика новорожденного. У ребенка с детским церебральным параличом часто отсутствует крик при рож­дении или же он слабый, недостаточно продолжительный и быстро истощаемый. В дальнейшем не формируется инто­национной выразительности крика. При оценке состояния артикуляционного аппарата таких детей в период ново-рожденности обращается внимание на особенности строения этого аппарата. У большинства детей отмечаются дефекты в строении твердого нёба: высокое, узкое «готическое» или уп­лощенное. Почти во всех случаях можно наблюдать асиммет­рию лица, сглаженность носо-губных складок. Форма языка и его положение в полости рта неправильные. Язык у ребен­ка с церебральным параличом часто бывает очень толстый, без выраженного кончика, напряженный, оттянутый кзади. Нередко можно видеть язык, «вываливающийся» из полос­ти рта. Уже в первые дни жизни отмечаются беспокойство и тремор языка. Такой язык почти не принимает участия в -актах сосания и глотания.

Существенные изменения наблюдаются и в состоянии мышечного тонуса губ, языка и всей мимической мускула­туры. Язык может быть очень вялым, распластанным на дне полости рта или же напряжен и «чашечкой» поднят кверху.

К. А. Семенова, Н. М. Махмудова

Губы из-за изменения их тонуса плохо смыкаются, вялые и не участвуют в сосании. Молоко в этих случаях вытекает из одного или обоих углов рта. При напряженности губной мус­кулатуры ребенок не может оформить губы для принятия соска, не может вытянуть их вперед. Все эти нарушения от­ражаются на процессе вскармливания. Почти всегда отме­чаются псевдобульбарные симптомы: поперхивания, тихий голос, повышенное слюноотделение и т. д. В особо тяжелых случаях наблюдается длительное угнетение врожденных бе­зусловных рефлексов (сосательного, глотательного, поиско­вого, хоботкового, ладонно-рото-головного), поэтому многих детей в первые дни жизни кормят через зонд. У детей с тя­желыми формами детского церебрального паралича в воз­расте 1,5 мес. почти невозможно выявить зрительное и слу­ховое сосредоточение.

Характерным для новорожденных с церебральной пато­логией является кратковременность бодрствующего состоя­ния, постоянно прерываемого сном или отрицательными эмоциональными реакциями. Улыбка появляется с большим опозданием, часто она недифференцированная, неадекват­ная. Нередко можно отметить патологию и со стороны ды­хания: оно поверхностное, аритмичное; цианоз при кормле­нии. Иногда наблюдается асинхронность дыхания, сосания и глотания. Ребенок не может сосать и дышать одновремен­но, давится, поперхивается. При этом молодо вытекает че­рез нос ребенка. В тяжелых случаях появляется стридор.

Особенности формирования II этапа доречевого развития у детей с церебральными параличами. Этот период харак­теризуется значительной выраженностью патологических проявлений. Прежде всего усиливается псевдобульбарная симптоматика, проявляющаяся в выраженных нарушени­ях сосания, глотания, дыхания, крика. Нарушение актов со­сания и глотания может быть обусловлено парезом мышц губ, языка, дискоординацией движения этих мышц и дыха­тельной мускулатуры, а также тоническим спазмом мышц языка в связи с влиянием на них лабиринтного тонического рефлекса (К. А. Семенова, 1972).

При обследовании артикуляционного аппарата ребенка с церебральной патологией уже на этом этапе можно отме­тить нарушение мышечного тонуса всего артикуляционно-

Предречевое развитие и особенности его нарушений

го аппарата, проявляющееся в паретичности, спастичности, дистонии, гиперкинезах и треморе языка. Наряду с этим от­мечаются выраженные нарушения крика, который может быть очень тихим, монотонным, фрагментарным. Его харак­тер не приобретает интонационной выразительности. Сла­бый и непродолжительный крик свидетельствует о выражен­ной псевдобульбарнои симптоматике и имеет определенное прогностическое значение в патологии доречевого развития.

Мимика лица остается маловыразительной, нередко мож­но отметить асимметрию лица, сглаженность одной из носо-губных складок, опущение угла рта и перекос рта в здоро­вую сторону при попытке к улыбке.

Нарушение функции мышц языка приводит к тому, что образуется его патологическая форма, без выраженного кон­чика. Такая форма препятствует сосательному движению. Язык занимает в полости рта неправильное положение, при котором он может быть напряжен и утолщен в области корня, при этом всей своей массой язык оттягивается кзади. В других случаях можно видеть увеличенный и утолщенный язык, за­полняющий всю ротовую полость или даже выступающий из полости рта и не конфигурирующийся при сосательном дви­жении. Не менее часто можно отметить значительную вялость языка, при которой он распластан на дне полости рта и почти совсем не участвует в акте сосания, так как не принимает соот­ветствующей формы для обхвата соска.

Такое многообразие и различие патологии в артикуляци­онном аппарате, а особенно в языке, имеет определенное ди­агностическое значение для выявления в последующем дет­ского церебрального паралича с выраженной задержкой доречевого и речевого развития.

В возрасте 1,5—3 мес. у ребенка с церебральной патологи­ей неблагоприятными прогностическими симптомами явля­ются нарушения крика, дыхания в сочетании с длительным отсутствием врожденных безусловных рефлексов либо, наобо­рот, с резким их усилением. Появление этих рефлексов (по­искового, ладонно-рото-головного, хоботкового, губного) в возрасте после 3 мес. является симптомом, указывающим на возможность возникновения оральных синкинезий и автома­тизмов, которые задерживают и затрудняют реализацию про­извольных движений артикуляционного аппарата.

К. А, Семенова, Н. М. Махмудова

В тех случаях, когда усиленно звучат безусловные по­исковые рефлексы, имеющие расширенную зону вызыва­ния, произвольные движения губами запаздывают или не появляются (у здорового ребенка они формируются с 2 мес, когда ребенок начинает гулить). Наряду с отсутстви­ем выразительности крика у ребенка с церебральным па­раличом в этот период не возникает и характерных для этого возраста первых согласных, заднеязычных звуков, характеризующих гуление.

По данным К. А. Семеновой, качественное видоизмене­ние крика и появление гуления совпадает с развитием мо­торики, а именно с началом становления установочного ла­биринтного рефлекса с головы на шею, первых попыток ребенка изменить положение тела, приподнять, удержать голову в положении на животе, что создает новые условия для дыхания, фонации и артикуляции.

Ввиду того, что у ребенка с церебральным параличом за­держивается двигательное развитие, а также наблюдается нарушение артикуляционного аппарата, голоса и дыхания, своевременное развитие гуканья, а затем и гуления невоз­можно и задерживается на несколько месяцев, а в особо тя­желых случаях и до нескольких лет.

Одной из основных причин, задерживающих появление гуления, является нарушение тонуса языка, выражающее­ся в спастичности его корня, при которой произвольное при­поднимание задней части спинки языка затруднено, в ре­зультате чего у ребенка отсутствуют заднеязычные звуки.

У ребенка с формирующимся церебральным параличом на II этапе доречевого развития отмечается отставание ори­ентировочных реакций. Если здоровый ребенок к 3 мес. ус­певает пройти уже два этапа в развитии ориентировочных реакций, то ребенок с церебральной патологией едва дости­гает первого этапа либо эти реакции не формируются.

I этап ориентировочной реакции (в норме 1-й мес.) ха­рактеризуется притормаживанием общих движений при зрительных или слуховых раздражителях, II — появлени­ем двигательного компонента, то есть на оптический и слу­ховой раздражители ребенок поворачивает глаза и голову в соответствующую сторону. По данным К. А. Семеновой, это совпадает с развитием лабиринтного установочного и на-

Предречевое развитие и особенности его нарушений 155

чалом становления цепного шейного выпрямительного реф­лекса. Так как у детей с церебральной патологией задер­живается развитие этих рефлексов, а также наблюдается нарушение сенсорного восприятия, то формирование ори­ентировочных реакций, которые в норме хорошо выраже­ны уже к 5 мес, задерживается у ребенка с детским цереб­ральным параличом на многие месяцы.

Одной из существенных причин задержки формирова­ния ориентировочно-исследовательской деятельности ре­бенка с церебральным параличом является недостаточ­ность зрительного восприятия. Последнее обусловлено не столько нарушением зрения (Э. Л. Басова, 1977), сколько невозможностью фиксации взора и прослеживания за предметами.

У детей с церебральными параличами довольно часто от­мечается недостаточность ориентировочных реакций на слу­ховые раздражители. У некоторых детей, наоборот, отмеча­ется повышенная чувствительность на любой слуховой раздражитель и вместо ориентировочной реакции возника­ют защитные реакции, вздрагивание (рефлекс Моро).

Так как в этот период у детей с церебральной патологией не формируется ориентировочно-исследовательской деятель­ности, задерживается развитие сенсорного восприятия, то и эмоциональный контакт невозможен, не развиваются харак­терные для этого возраста в норме первые положительные эмоции. У таких детей эти эмоции бывают связаны только с удовлетворением их органических потребностей (состояние сытости, сухие пеленки и т. п.). Внешние раздражители вы­зывают у них отрицательные эмоции и защитно-оборони­тельные реакции.

Описанная патология свойственна детям с наиболее тяже­лыми формами церебрального паралича. В менее тяжелых случаях может формироваться зрительное и слуховое вос­приятие, соответственно возрасту развиваются эмоции, но на фоне некоторого благополучия отчетливо может прояв­ляться патологическая симптоматика двигательного разви­тия и артикуляционного аппарата.

156 К. А. Семенова, Н. М. Махмуд

Методические рекомендации

по коррекционно-логопедической работе

с детьми, страдающими церебральными

параличами, на ранней стадии болезни

Принципы логопедической работы. Основным прии пом в работе является онтогенетически последователь поэтапный путь развития функций.

Логопедическая работа зависит не столько от возра ребенка, сколько от того уровня доречевого развития₍котором находится данный ребенок (Е. М. Мастюкова, 18? 1972).

Необходимо раннее начало работы (с первых недель Ж ни), так как нарушение предречевого развития приводив только к патологии речи, но и к вторичной задержке р психических функций.

Педагого-логопедическая работа должна быть комшш ной и направлена на следующее:

— коррекцию кормления, стимуляцию оральных рефд сов в первый период жизни;

— развитие сенсорного восприятия (зрительного cocpl точения и прослеживания, слухового внимания, простр ственной локализации звуков и двигательно-кинестетич ких ощущений); зрительно-моторной координации манипулятивной деятельности рук;

— нормализацию тонуса органов артикуляции, подии ние оральных автоматизмов и гиперкинезов;

— развитие подвижности органов артикуляции;

— выработку речевого дыхания и голоса;

— создание предпосылок к интеллектуальной деятель сти (внимание, память);

— стимуляцию звуковой и речевой активности, форм рование игровой деятельности;

— понимание речи.

Особенностью логопедической работы является то, Ц коррекция нарушенных функций должна проводиться и И pax и игровых занятиях.

MfitMMiM'ieaoe развитие и особенности его нарушений 157

Методические рекомендации

(

на I этапе доречевого развития V ч итывая то, что с первых дней жизни под влиянием пато-ЦМГИчппсих тонических рефлексов у ребенка могут формиро-|М п<щ порочные установки рук, ног, положения туловища и fit tin и i.i (кривошея), положения языка, подбираются индиви-£¥й щ.ио для каждого ребенка положения тела, в которых то-iJH'iнекие патологические рефлексы не проявляются или $|И mi ил лютея минимально. Эти положения тела, носящие ^ финтите «рефлекс-запрещающие позиции», необходимо f И|1Илп'Г1. ребенку для проведения логопедического занятия (И Побит, 1967; Е. Ф. Архипова, 1978 и др.). |*||(|»,п('кс-запрещающие позиции (варианты):

I • 11оза эмбриона». В положении на спине приподнима­
ет и опускают на грудь голову ребенка, ручки и коленки

; Щжнодлт к животу; в этой позе производят плавные нока-ЧН ми и ил до 6—10 раз, добиваясь возможно большего мышеч-Hlilii расслабления.

У Hi i оложении на спине под шею ребенка подкл адывает- '-. $Щ им л и к, позволяющий несколько приподнять плечи и от- ^у gftli v'i'i> голову назад, ноги при этом согнуты в коленях.

II II положении на спине голова с обеих сторон фиксиру-
(Ин1 впликами, позволяющими удерживать голову ребенка
Опсрпдией линии.

4 1111 с >ложении на боку ребенок помещается в «позу эмб-(Wiiimi..

b, И положении на животе под грудь ребенка подклады-§ЙНП ипдик, а ягодицы фиксируют поясом с грузом (К. Бо-ЙЙ1, 1005,1967).

Иыбраи адекватную позу для проведения логоиедическо-|т» ииилтия, проводят дифференцированные приемы масса-Щй нртикуляционных мын1Ц, направленные на нормализа-НМЮ тонуса мышц и стимуляцию проприоцептивных нщущгжий, способствующих возможности развития кинес-4ЧМ и ч tic кого восприятия (К. А. Семенова, 1972). В первые не-дми жиими ребенка, как правило, не отмечается значитель-ын и ом i.i i пенного тонуса в артикуляционных мышцах. Лишь и нпнцу 1-го мес. тонус в артикуляционной мускулатуре

158 К. А. Семенова, Н. М. МахмЩ

нарастает и целесообразно использовать следующие приИ массажа для ее расслабления:

— движения в направлении от середины лба к вискам) j

— от бровей к волосистой части головы;

— вниз от линии лба, по глазам, щекам и мышцам Ш1

— от мочек уха по щекам и крыльям носа;

— по верхней губе от угла рта к середине;

— по нижней губе от угла рта к середине;

— собирание губ в «трубочку»;

— поставив указательные пальцы обеих рук в углы растягивать губы ребенка в «улыбку»;

— движение от углов рта по носо-губным складкам к KJ льям носа, обнажая верхнюю губ;

— поставив пальцы на углы губ, опускать нижнюю гув обнажая десны.

Движения должны быть легкими, поглаживающие проводиться в медленном темпе. Каждое движение повто| ется 5—7 раз и не превышает 3 мин.

Часто у ребенка с детским церебральным параличом мечается гиперчувствительность лицевой и артикуляции ной областей, и стимуляция этих зон вызывает неприятЩ| ощущения, отрицательные эмоции, повышение общего I шечного тонуса не только в мышцах лица, но и всего Щ ребенка.

Расслабление языка и коррекция патологической фор! языка проводится после общего расслабления в позе рефлп запрещающей позиции. Для расслабления языка, его KOJ используют точечный массаж в области подчелюстной ЯМ| производят легкие давящие круговые движения указатЩ ным пальцем под нижней челюстью, а также двумя укв| тельными пальцами обеих рук под углами нижней челюв (К. А. Семенова, 1972). Следующим приемом, направлоищ на расслабление языка, является легкое похлопываний,' глаживание, вибрация самого языка деревянным однори! вым шпателем, который накладывается на кончик языК|

При отсутствии или недостаточной выраженности рефл! сов орального автоматизма стимуляцию оральных рефЛ| сов производят непосредственно перед едой; каждый рофлМЦ^: вызывается не более 2—3 раз, так как его активность пЩ дальнейшей стимуляции резко падает; данное корригируй»

Црвдмвчввов развитие и особенности его нарушений 159

щ/м и«^действие проводится только в случае снижения бе-gyt< иомнорефлекторной активности.

Иыиывая поисковый рефлекс, раздражают щеку в облас-■•|М углов рта ваткой, соской, пальцем и, не получив ответ­ви реакции в виде поворота головы и движения губ в сторо-jlҐ рпидражителя, пассивно мягко поворачивают голову и фМнщшот губы в соответствующее раздражителю направле­нии, то есть подготавливают к сосанию.

Дни стимуляции хоботкового рефлекса похлопывают по (Мфидипе верхней губы и помогают вытянуть губки вперед,. ДОирая их двумя пальцами (указательным и большим) в «хо-Й(Н«hi», - рефлекс подготовки сосания.

1'индражением ладони в области большого пальца (возвы-(Ирнии) вызывается ладонно-рото-головной рефлекс Бабки- * 0И| ни растеризующийся сгибанием головы и открыванием ^tfl it гторону раздражителя. При недостаточной выражен-^мгти итого рефлекса одновременно с раздражением ладони ": М'ИПпют голову и открывают рот ребенку, помещая указа-■'■ *mi i • и i >i й палец под нижнюю губу.

у При нарушении глотательного рефлекса пытаются, выз-'; |Н1М иго вышеназванные рефлексы, стимулировать мышцы | Цм||нп языка и заднюю стенку глотки, капая на них из пи-? UWU ^и 'гнилым молоком или сладкой водой, учитывая то, что |(|мри«>д иоворожденности глотание предшествует сосатель-$нм V рофлексу, а изменения в схеме глотания и сосания на­чинаются с 12 нед. (Е. М. Мастюкова, 1973).

(!<>гптельный рефлекс стимулируется непосредственно | момонт кормления и после стимуляции указанных выше рцфпшссов. Собирая губы ребенка вокруг соска матери или |$М*н и г бутылочкой, ритмично сжимают их и одновременно Ищи ил икают небольшую порцию молока. При возможнос-1Й (чн'ииия, но слабости губной мускулатуры рекомендуется И^ндирживать губы ребенка, облегчая ему тем самым про-|цн>1' гопшия. Через некоторое время это становится при-Цычммм для ребенка и пассивная помощь матери и логопе-£й иш'тоиенно уменьшается по мере укрепления мышц f)^i ип уляционного аппарата.

Ннжпым фактором регуляции процесса кормления являет-МН итрогая последовательность при подготовке к кормлению (иАймки, постоянство позы и места кормления, что укрепляет

160 К. А. Семенова, Н. М. МшхЩ

пищевые безусловные рефлексы: поиск груди, открыв рта, сосательные движения.

Стимуляция указанных рефлексов способствует не ко нормализации процесса кормления, но и подготавлй возможность развития первых голосовых реакций, a Hi и произвольных, сложных, дифференцированных дв ний, необходимых для произнесения речевых звуков.

Наряду с нормализацией процесса кормления вам* разделом логопедической работы на I этапе является циональное общение и сенсорное воспитание (Е. М. тюкова, 1970, 1972; Т. А. Андреева, Е. Ф. Трутнева, 1|! Е. Ф. Архипова, 1978 и др.).

Для развития эмоционально-положительных реаИ! необходимо ласково разговаривать с ребенком, испольауЦ моменты общения.

Первая улыбка — проявление радостного состоят впервые возникает в ответ на разговор взрослого, когд§ бенок реагирует на комплексное воздействие голоса, МК! ки, ласкового поглаживания разговаривающего с ним II] лого. Для того чтобы вызвать улыбку ребенка, мат* логопед должны наклониться к его лицу, стараясь поЙ; его взгляд и придавая голосу певучий оттенок.

Для развития зрительного сосредоточения и просле»!! ния оптического объекта ребенку с церебральным пар чом необходимо предъявлять адекватный оптиЧ§в объект, учитывая его зрительные возможности.

Занятия по развитию и укреплению моторики глаз, й же согласованных и координированных движений глав ловы при наличии у ребенка тенденции к мышечному и жению и проявлению патологических тонических рефли необходимо начинать с расслабления, придания ребенку из поз рефлекс-запрещающей позиции, например, «ПОШЦ бриона». Затем ребенок располагается перед взрослым i чем лицо взрослого должно быть освещено и вызывать р бенка длительное зрительное внимание. Лицо взрой медленно двигается перед глазами ребенка, ведя за собой взор. Следует наблюдать за тем, чтобы ребенок не поп оптический объект из поля зрения.

Я

В качестве предъявляемого материала может слуЩ игрушка с мягким очертанием силуэта, но интенош

Ц|$Ц|шчопоо развитие и особенности его нарушений 161

(§81»Iиной окраски (красная, оранжевая), размером 7—10,.§И> Н" ч'гому времени укрепляются зрительно-слуховые свя-|, и поэтому при истощении интереса ребенка к игрушке

*.И нтчиется звуковой компонент.

Цяимо подобных занятий является не только развитие

"ирмки. глаз и согласованности движений глаз и головы,

И дифференцировка движений глаз и головы.

11 ри формировании зрительной фиксации необходимо учи-

,:ййTii, что зрительное сосредоточение в возрасте 1 мес. луч-

Hiiiiii.i иается при предъявлении на расстоянии 0,5—1 м от

$щл д it несущегося в медленном темпе предмета. Наилучшая

IHi'iiiuni возникает на лице взрослого, а затем уже на иг- Mihuik.

Дин формирования слухового внимания ребенка можно ЦНнпп.нпнать период, когда он находится в эмоционально-Н$|1М i Mil» ильном состоянии, период несильного плача и общих римфндочных движений ребенка. В эти моменты взрослый Щ&Н ниинотся к ребенку, ласково разговаривает с ним, потря-|ЙМ*и»т погремушкой, успокаивает и привлекает его внима­нии Ипу ковые раздражители, предлагаемые ребенку, следу-(И¹ ййрьировать, привлекая внимание ребенка к нерезким $Яуимм таким, как звучание погремушки, легкое посту-Цйннпип одной игрушки о другую. Вслед за этим дают более fftttMUoo ивучание, например звук пищащей игрушки, рез-ЙиН инук пластмассового шара.

К принтерным для новорожденных с церебральной па-|НЛ'Ниой является кратковременность состояния бодр-^йп на п и я, постоянно прерываемого сном или отрицатель-ItMMM эмоциональными реакциями. В связи с этим Ц^мипходит замедление, а при отсутствии стимулирующих (Нфммрилтий — прекращение перехода от пассивного бод-рннпнмния к активному. Активное же бодрствование ННкдспшляет собой необходимую базу для нормального МИ*^,Д1^{,<1,|0НОГ0}> речевого и психического развития ребенка, щ тик же для формирования коммуникативных связей ре-Ймиии с окружающим. Следует стремиться постоянно к созда­нии! периодов активного бодрствования, хотя бы кратковре­менный к начале.