К. А. Семенова, Е. М. Мастюкова, М. Я. Сму

тельность рук и тонкие дифференцированные движв! пальцев. При работе над ручной моторикой для воспита четких пальцевых кинестезии также применяют такт! ную стимуляцию при помощи массажа. Если логопед! кие занятия проводят с ребенком в положении сидя, то 1 руки помещают на стол, ладонь и пальцы прижимают к i лу. При проведении гимнастики рук детей учат разминая раскатывать пластилин, сжимать руками резиновые rpj захватывать кончиками пальцев мелкие предметы, скла вать мозаику, рисовать, лепить, вырезать, штриховать, крашивать картинки, застегивать и расстегивать пугови! крючки, шнуровать ботинки, пользоваться ложкой и вил! (М. В. Ипполитова, 1967 и др.).

Нарушения голосообразования

Характерной особенностью дизартрии является нару! ние голоса, что в значительной степени зависит от патолс ческого состояния мышц гортани, особенно перстне-щш видных, натягивающих истинные голосовые связки. П| поражении этих мышц голос становится слабым, немело^ ным (А. Митронович-Моджеевска, 1965 и др.).

Антагонистами мышц, натягивающих голосовые свяа| являются грудино-щитовидные мышцы, которые при 01 ем сокращении опускают гортань, уменьшая тем самым I тяжение истинных голосовых связок. Указанные мыш! функционируют комплексно и регулируют деятельность 1 лосовых связок, имеющих большое значение в звукообр! зовании (Р. Шилинг, 1925).

Иннервация гортани осуществляется с помощью двух 1 рвов: верхнего и нижнего гортанных. Верхний гортани! нерв иннервирует перстне-щитовидную мышцу, а нижщ гортанный — все остальные мышцы гортани.

Все движения гортани связаны с движениями языка, ни и нижней челюсти, поэтому нарушения голоса и артикулу ционные расстройства чаще всего выступают вместе. Д| возникновения голоса большое значение имеет вибрац1§^; голосовых связок. При слабости и паретичности мышц ГЦ» лосового аппарата вибрация голосовых связок нарушаете^ поэтому сила голоса становится минимальной. Спастичеокв!

|йиничиокив симптомы дизартрии и принципы речевой терапии 113

ЦИИращоние мышц голосового аппарата иногда полностью ЦИМннмшот возможность вибрации голосовых связок. Про-ЦрНФ nw образования звонких согласных (б, в, г, д, з, ж, л, м, III |») снизан с возможностью вибрации голосовых связок. Щмгсому патологические состояния мышц голосового аппа-

С

1'И могут быть причиной нарушения произношения звон- \Ь согласных и замены их на глухие, артикуляция кото- &п осуществляется при не сомкнутых и не колеблющихся инчжых связках (к, п, т,с,фж др.).

11»i I >y iпения голосообразования при дизартриях определя-|Н' необходимость при проведении речевой терапии особое Мимппис уделять постановке голоса и отдельных звуков.

I luiuit! появления первых голосовых реакций приступают Ц 1шмы нашло отдельных звуков. Если у ребенка имеются jtNMin то звуки, то постановку других звуков проводят на ценимо звуков, близких по артикуляционным укладам N имеющимся. Если у ребенка нет никаких звуков, то вызы-Ми ип и х начинают со звука а, который является первым зву- щ\т и илпче ребенка. При вызывании этого звука пассивно-ДЩ'Иммо открывают рот ребенка, другой рукой логопед ИЦнжшодит вибрирующие движения грудной клетки и про-Цйиноит звук а, добиваясь от ребенка повторения этого зву-Mj, Пси работа над постановкой звуков требует достаточного ЯМоционального фона и проводится в виде подражательных ^Национальных игр (укачивание куклы: «а'— а —», аука-ftfeH и т. д.), совместного с логопедом пения.

Питом приступают к вызыванию звуков, имеющихся у Нормального ребенка в гулении. Это согласные звуки, не фриПунмцие дифференцированных движений языка (п., б, н, Ш\- 1И'и звуки вводят на имеющуюся фонацию путем специ-fcHMii.i х пассивных движений артикуляционных мышц (два Мй м |.ца логопед помещает на губы ребенка и пассивно-актив-ИМ производит сближение губ, в это же время большой па-4ti H погоне да остается под подбородком).

И иогдн при полной афонии, резко выраженной спастичнос- Ш артикуляционных мышц, что препятствует возможности Нйн'иино-атстивного открывания рта, занятия по вызыванию Нм101<а рекомендуют начинать с имитации мычания (звук м).

11огкольку для этого звука необходимо минимальное ко-^ичргтио резонирующих полостей (только полость носа) и

114 К. А. Семенова, Е. М. Мастюкова, М. Я. Смуглин

звук этот является более легким по активности голосовых связок, он легче других удается детям с таким характером поражения.

Если вызвана звонкая двугубная взрывная фонема б, то на ее основе можно выработать произношение язычно-зубной фонемы д. Работа над сочетанием выдоха с произнесением согласных на­чинается со звука н — взрыв воздушной струи и ф — длительный выдох. Эти звуки ставят в сочетании с имеющимися гласными (а, о, у) и вводят в речь (па — па, ба и т. д.), т. е. у ребенка форми­руют слоговой лепет.

Звуки, особенно согласные м, н, б, вызывают на основе слухового, зрительного и проприоцептивного контроля. Из­вестные трудности у детей с дизартрией может представлять вызывание некоторых заднеязычных звуков, которые у здо­рового ребенка появляются рано, в период формирования у него гуления (х, к, г). Из-за выраженной спастичности кор­ня языка произвольное приподнимание задней части и спин­ки языка может быть затрудненным, в силу чего у ребенка отсутствуют заднеязычные звуки. Для стимуляции этих зву­ков большое значение имеют описанные выше упражнения по развитию мышц спинки языка, основанные на их рефлек­торных движениях. Подключение голоса к рефлекторным кашлевым движениям даст возможность произнесения зву­ка к. Мы не будем останавливаться на методике стимуля­ции других, более трудных звуков, требующих дифферен­цированных движений многих мышц языка. Эти приемы являются общепринятыми в логопедии и в значительной сте­пени основываются на сочетанных координированных дви­жениях артикуляционных, дыхательных и фонационных мышц. Поэтому при постановке звуков у детей с церебраль­ными параличами большое значение имеет ортофоническое лечение, основанное на двигательной терапии голоса при помощи артикуляционных и дыхательных упражнений. Большое внимание уделяют утрированным артикуляцион­ным движениям перед зеркалом и сочетанию их со звуком.

Проводя артикуляционную гимнастику при постановке голоса, особенно большое внимание уделяют развитию дви­жений нижней челюсти вниз и движений мягкого нёба. При помощи этих движений образуются достаточные резонатор-ные камеры, необходимые для звучания голоса. Таким об-

Клинические симптомы дизартрии и принципы речевой терапии 115

разом, все мероприятия по постановке голоса и звуков у де­тей с дизартрией проводят в общем комплексе речевой тера­пии этих детей.

Как при проведении артикуляционной гимнастики, так и при работе над голосообразованием нередко требуется при­менение медикаментозной терапии (стимулирующей, анти-холинэстеразной и симптоматической, направленной на сни­жение мышечного тонуса).

Нарушения дыхания

... Для нормального функционирования голосового аппара­та необходимо определенное соответствие напряжения мышц, осуществляющих вдох и формирующих выдох. Эти мышцы, как известно, являются антагонистами. Первые увеличивают объем грудной клетки во время вдоха, вторые, наоборот, умень­шают ее размеры и объем. К мышцам, осуществляющим вдох, прежде всего относятся передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior), а также наружные межреберные мышцы (mm. intercostales extern!). Мощной вдыхательной мышцей являет­ся диафрагма. Большое значение для речевого дыхания имеют также большие грудные мышцы (m. pectoralis major), малые грудные мышцы (т. pectoralis minor), а также наружные меж­реберные мышцы (mm. intercostales externi). Тонкая коорди­нированная работа всех дыхательных мышц имеет особо боль­шое значение при производстве активного речевого выдоха. У детей с церебральными параличами определенную роль в нарушении дыхания может играть патология реципрокной иннервации, одновременная спастическая ко-контракция мышц-антагонистов. Так, для активного речевого выдоха не­обходимо напряжение мышц, осуществляющих вдох, всех за исключением диафрагмы, которая, хотя и участвует во вдо­хе, в момент выдоха расслабляется и постепенно перемеща­ется вверх, т. е. функционирует вместе с выдыхательными мышцами. Одновременное напряжение диафрагмы вместе с другими мышцами, осуществляющими вдох, будет резко на­рушать речевой выдох. Все эти нарушения координационной деятельности дыхательных мышц подтверждаются при помо­щи пневмографических исследований (Bohme, 1966 и др.).

116 К. А. Семенова, Е. М. Маслюкова, М. Я. Смуглин

Большое значение в нарушении активного выдоха у де­тей с церебральными параличами может иметь общий недо­статочный объем их дыхания, который в значительной сте­пени может зависеть от вынужденного неподвижного положения ребенка. Работами И. А. Аршавского (1961) было показано, что более совершенное функционирование дыха­тельного центра возникает у щенков после реализации позы стояния, а у детей — после реализации позы сидения. Более высокий уровень функционирования дыхательный центр приобретает под влиянием новой афферентной импульсации, возникающей из различных рецептивных полей в связи с началом передвижения в пространстве. Большое значение для совершенствования функции дыхательного центра име­ет также мышечная активность. У детей с церебральными параличами это функциональное «дозревание» дыхательно­го центра часто бывает нарушенным.

Расстройства дыхания у детей с церебральными парали­чами наиболее часто зависят от нарушения центральной ре­гуляции дыхания, а также от патологии двигательной фун­кциональной системы.

Клинически нарушения дыхания у детей с церебральны­ми параличами проявляются в расстройствах ритма и глу­бины дыхания, в нарушении координации между артику­ляцией и дыханием. В момент речи дыхание учащается, после произнесенного звука ребенок делает судорожный вдох. В некоторых случаях нарушения дыхания отмечают­ся и независимо от речи, но всегда в момент речи эти нару­шения резко усиливаются. Особенно страдает у детей с це­ребральными параличами возможность активного выдоха. Несмотря на постоянно полуоткрытый рот, они выдыхают через нос, произвольное выдыхание через рот часто являет­ся невозможным. Дыхательные нарушения особенно выра­жены у больных с тяжелыми формами церебрального пара­лича. Так, у неходячих детей с вынужденным положением на спине при значительном недоразвитии всех выпрямитель­ных рефлексов (двойная гемиплегия) нарушения дыхания обычно особенно тяжелы.

Четвертым разделом речевой терапии является работа над дыханием. Эту работу начинают с первых месяцев жизни больного ребенка, что имеет большое значение прежде всего

Клинические симптомы дизартрии и принципы речевой терапии 117

для его общего соматического состояния, а также для сти­муляции первых звуков.

С детьми после 1 года в процессе проведения логопедичес­ких занятий регулярно работают над развитием речевого ды­хания. Ребенка учат дышать через рот (закрывая ребенку нос, просят его: «давай подышим, как собачка»). Затем учат ребен­ка вдыхать и выдыхать через нос (при отработке вдоха говорят ребенку: «давай понюхаем цветочек»). Наконец, учат ребенка вдыхать через нос и произвольно выдыхать через рот. С деть­ми более старшего возраста все эти занятия проводят в виде коллективной дыхательной гимнастики под счет или музыку. Там, где позволяют двигательные возможности, подключают движения руками. Разработка речевого дыхания проводится в различных положениях больного ребенка: на спине, сидя, стоя. С детьми раннего возраста и при тяжелом двигательном поражении дыхательные упражнения в основном проводятся в положении на спине — в «рефлекс-запрещающей позиции». В процессе отработки речевого дыхания большое значение име­ют специальные игры-упражнения: выдувание мыльных пу­зырей, задувание свечей, сдувание со стола мелких пушинок и бумажек, игра на губной гармошке, различных дудочках, ду­тье в специальные бумажные трубочки. Работа над дыханием, фонацией и артикуляцией проводится в тесном единстве; боль­шое значение в этой работе имеют специальные логоритмичес-кие игры.

Оральная апраксия

У детей с церебральными, параличами часто выявляется апраксия артикуляционных мышц. При дизартрии выявле­ние апраксии нередко затруднено из-за параличей и парезов артикуляционных мышц и нарушений мышечного тонуса. Апраксия речевой мускулатуры способствует еще больше­му ограничению объема движений в артикуляционных мыш­цах. Уменьшение проявлений апраксии происходит по мере развития всей рече-двигательной функциональной системы, особенно ее афферентного звена.

Очень важным разделом речевой терапии является рабо­та над развитием орального и ручного праксиса, кинестети­ческих ощущений и кинестетического следового образа. <...>

118 К. А. Семенова, Е. М. Мастюкова, М. Я. Смуглин

Важным разделом речевой терапии является правильная организация логопедических занятий: стремятся не допус­тить чрезмерных усилий ребенка, которые могут способство­вать диффузному повышению мышечного тонуса как в ске­летной, так и в речевой мускулатуре. Успехи речевой терапии дизартрии во многом зависят от раннего начала ло­гопедических мероприятий, поэтому ранняя диагностика ди­зартрии имеет очень большое значение.

Семенова К. А., Мастюкова Е. М., Смуглин М. Я.

Клиника и реабилитационная терапия детских цереб­ральных параличей. — М., 1972. — С. 339—255.

И. И. Панченко, Л. А. Щербакова