Клинические симптомы дизартрии и общие принципы речевой терапии

Наиболее частыми речевыми нарушениями у детей с це­ребральными параличами являются дизартрии (М. Б. Эйди-нова, 1959, 1962; Р. А. Белова, 1965; Bohme, 1966, и др.).

Несмотря на то, что клиническая картина дизартрии в рамках псевдобульбарного синдрома была описана около 100 лет назад (Lepine, 1877; Oppenheim, 1885; Peritz, 1902 и др.), единого определения этой формы речевого наруше­ния не существует. Одни авторы относят к дизартриям толь­ко те формы речевой патологии, при которых нарушения звукопроизносительной стороны речи обусловлены пареза­ми и параличами артикуляционных мышц. Другие толку­ют понятие «дизартрия» более широко и относят к ней все нарушения артикуляции, фонации и речевого дыхания, воз­никающие в результате поражения различных уровней цен­тральной нервной системы (А. Митронович-Моджеевска, 1965; Bohme, 1966 и др.). Остановимся более подробно на второй точке зрения, поскольку более широкое определение дизартрии имеет важное значение для понимания речевых нарушений у детей с церебральными параличами.

Gutzmann в 1911 г., определяя дизартрию как нарушение артикуляции и выделяя центральную и периферическую дизартрию, к нарушениям речи дизартрического характера относил также нарушения музыкального речевого оформле­ния и недостаточную модуляцию голоса. У детей с церебраль­ными параличами в расстройствах артикуляции наряду с парезами и параличами артикуляционных мышц большое

¹ Составитель раздела — Л. Г. Парамонова.

104 К. А. Семенова, Е. М. Мастюкова, М. Я. Смуг/1

значение имеет апраксия речевой мускулатуры. Эта орал ная апраксия в некоторых случаях может иметь обратимы нейродинамический характер, связанный с задержкой созр вания определенных участков коры головного мозга.

Таким образом, наряду с расстройствами артикуляцй при дизартриях обычно имеет место нарушение синхрон" зации между дыханием, фонацией и артикуляцией. Изм_, нения произношения отдельных звуков, приводя к их удЛЙ, нению или укорочению, могут способствовать неправильно расстановке ритмических ударений. Изменение тонуса af тикуляционных мышц приводит к нарушениям динамичвв ких ударений.

Патологоанатомические изменения при дизартриях опи* саны многими авторами (Oppenheim, 1885; Л. Н. ШендерО* вич, 1938; В. Слонимская, 1935; Thurel, 1929 и др.) и СВО* дятся к повреждениям коры головного мозга в переднвЩ участке прецентральной извилины, в передней центральной извилине, в girus supramarginalis, повреждениям и недорав* витию пирамидных путей и экстрапирамидной системЫ| лобно-мозжечковых систем и соединяющих их волокон, мое» жечка, ядер черепномозговых нервов в продолговатом мои» ге. В зависимости от локализации поражения клинически! проявления дизартрии будут неодинаковыми.

Большинство авторов у детей с церебральными паралМ' чами различают следующие формы дизартрии: 1) псевдо* бульбарную; 2) экстрапирамидную; 3) мозжечковую; 4) кор»' ковую.

Особенностью дизартрии у детей с церебральными парй«личами является их смешанный характер, частое сочетв' ние различных вариантов дизартрии у одного и того Ж| больного. Это связано с тем, что при воздействии вредоноо» ного фактора на развивающийся мозг повреждения нерод«ко имеют распространенный характер, и с тем, что порй» жение одних систем может способствовать недоразвитию И нарушать функционирование других. Поэтому дизартрй" ческие расстройства речи у детей с церебральными парали* чами нередко сочетаются также с общей задержкой роч»' вого развития, с псевдоалалическими и алалическимй проявлениями, недоразвитием слуховой функциональной системы.

(Мимические симптомы дизартрии и принципы речевой терапии 105

I (оемотря на то, что дизартрия зависит от раннего орга-ИИЧоского поражения мозга, нельзя рассматривать эту фгфму речевой патологии только как резидуальные про-Йилнчшя. Поражение отдельных звеньев речевой функци-1ЙЙ.М1.М0Й системы в период развития речевой функции Щшподит к сложной дезинтеграции и патологии всех эле-HturroH речевого развития ребенка...

Нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре

Для большинства форм дизартрии характерно изменение Мыитчного тонуса речевой мускулатуры. Обычно эти изме­ним ил тонуса имеют сложный патогенез, связанный как с ло­ви мишщией поражения, так и со сложной дезинтеграцией Ш'иго рефлекторного, двигательного и речевого развития. Ипптому в отдельных артикуляционных мышцах тонус мо-♦МП'Г и и меняться по-разному. Остановимся на отдельных ва­гинитах нарушения мышечного тонуса при дизартрйях.

Спастичность артикуляционных мышц

При спастичности артикуляционных мышц отмечается no-Ион иное повышение тонуса в мускулатуре языка и губ. Язык Й полости рта напряжен, спинка его спастически изогнута, кон-М и и i к! выражен, язык оттянут кзади. Губы спастически напря-HHH1I.I. Активные движения в артикуляционной мускулатуре |№НКо ограничены. Спастичность артикуляционных мышц ИМ«и»т место при спастической форме псевдобульбарной дизар­трии. Наряду со спастичностью речевой мускулатуры у детей •И'мпчпется спастичность и скелетных мышц. Наиболее часто Hiu имеет место при спастической диплегии.

Гипотония артикуляционных мышц

I 'и Iютония в артикуляционной мускулатуре наиболее ча-Мо отмечается при мозжечковой форме дизартрии.

Г и i ютония в речевой мускулатуре обычно сочетается с ги-Ии'п и i и ей и слабостью скелетных, мимических и жевательных Milium,. Язык тонкий, распластанный в полости рта, губы

106 К. А. Семенова, Е. М. Мастюкова, М. Я. Смугт

вялые, отсутствует возможность их плотного смыканиЯ|| в силу этого рот постоянно полуоткрыт, выражена гиперо! ливация. В отличие от бульбарных нарушений, не отмеч! ется атрофии, фибриллярных подергиваний в языке, глоте ный рефлекс сохранен. Эта форма нарушенного мышечно! тонуса наиболее часто имеет место при некоторых вариа» тах диплегии, осложненных мозжечковой недостаточное)! тью, особенно в первые месяцы жизни ребенка, а также пр! астатически-атонической форме церебрального паралича,

Меняющийся тонус артикуляционных мышц

Меняющийся тонус артикуляционных мышц обычно им!¹ J ет место при гиперкинетической дизартрии. Нарушение то* нуса артикуляционных мышц в этих случаях сочетается 01 их гиперкинезами. Сходная картина отмечается ив скелет» ной мускулатуре. Это чаще всего наблюдается при гиперкИ' нетической форме церебрального паралича.

Как уже оказывалось, у детей с церебральными парали» чами нередко отмечается смешанный характер и вариабель» ность нарушений мышечного тонуса как в скелетной, так И в артикуляционной мускулатуре, но во всех случаях имелоо|| определенное соответствие этих нарушений. Поэтому при оценке характера речевого нарушения у ребенка с дизарт* рией необходимо сопоставлять его с особенностями двигв' тельного поражения.

Развивая нейрофизиологический подход к проблеме дет* ского церебрального паралича, многие авторы (К. Bobath, В. Bobath, К. А. Семенова, 1964, 1968 и др.) рассматривают двигательную патологию при этом заболевании как прояв» ление филогенетически и онтогенетически более старых по* зиций тела и движений с нарушением мышечного тонуса N сложной дезорганизацией всего двигательного развития ₍Поэтому некоторые авторы при изучении речевой патологии у детей с церебральными параличами предлагают сопостпи* лять ее с уровнем онтогенетического развития двигательной функциональной системы. <...>

Частота дизартрических нарушений речи у детей с цервб* ральными параличами находится в соответствии с тяжесть» двигательного поражения.

|цй11Нчнонио симптомы дизартрии и принципы речевой терапии 107

Миипольшая частота дизартрии отмечалась при двойной

С

ИИм inч'ии и при гиперкинетической форме церебрального рмичп.

Нприду с выраженной зависимостью частоты речевых утопий от тяжести и формы двигательной патологии,,Ц ужо указывалось, имелась тесная связь между клини­ки ми (формами речевой и двигательной патологии. Эта»1И1<имость наиболее отчетливо проявлялась особенностя-И Клрушений мышечного тонуса в артикуляционной и ске-JHHni(й мускулатуре. Особенности нарушений мышечного fMtVi'ii при дизартриях у детей с церебральными паралича-JH* ннроделяют первый важный принцип речевой терапии ЩЩ* дотой.

I, 1'очевая терапия при дизартриях основывается на тес-^ЙМ идииетве с мероприятиями, направленными на развитие 0ВИ1'Птпл1>ных функций. Первым моментом речевой терапии Щянотш необходимость добиться максимального мышечно- Щ |1И1М'.иабления как в артикуляционных, так и в скелетных ЦМ1Нм,их. Для этого, перед тем как приступить к логопеди­ей им понятиям, каждого ребенка оценивают с точки зре-fltitt *"<» уровня двигательного развития. Затем определяют |^»ии'1<'р его мышечного тонуса как в артикуляционной, так Щ Щ ин< нотной мускулатуре и, что особенно важно, устанавли­вай, пик меняется состояние тонуса в зависимости от поло-ЗДнин тола в пространстве и положения головы по отноше­нии i к туловищу. Затем определяют так называемую |(М»ф нокс-запрещающую позицию». Определение этой пози­ции попонано на придании такого положения телу и голове Й1ин iv it, которое будет способствовать уменьшению действия ими тинных, задержанных и извращенных рефлекторных ЦУМ. приводящих к повышению мышечного тонуса. Так, ЦйНримор, если в положении на спине патологическое состо-$МИ* ипбиринтного тонического рефлекса вызывает резкое по-Цйннчшо тонуса в разгибателях конечностей с запрокидыва­нием г» >л овы назад, что приводит к еще большему повышению КИнИночпого тонуса в приводящих мышцах и внутренних ро-##трпн бедер, то для нейтрализации этого патологического ЯйПириитиого рефлекса так называемой рефлекс-запрещаю-Н|йй ноиицией будет: 1) помещение головы ребенка по сред­ней пинии и легкое сгибание ее; 2) помещение рук вперед

108 К. А. Семенова, Е. М. Мастюкова, М. Я. Сму

и перекрест их на груди; 3) сгибание ног в коленных Of тавах и легкое отведение их. Эта позиция в таких случ| будет наилучшей для проведения логопедических заня! с детьми.

После того, как определена «рефлекс-запрещающая; зиция», переходят к последовательному ее закреплению^

Ограничение подвижности артикуляционных мыщ^

Ограниченная подвижность артикуляционных мышц I висит от измененного мышечного тонуса, параличей щ зов артикуляционной мускулатуры, а также от оралы апраксии. Определенную роль в недостаточной подвижЩ ти артикуляционных мышц могут также играть гиперкЩ зы и атаксия речевой мускулатуры.

В результате недостаточной подвижности речевых мык грубо расстраивается звукопроизношение. Особенно огр| ченной становится подвижность языка. При этом может от! чаться недостаточность подъема языка вверх в полости рта, i может иметь место при парезе или грубом нарушении мыс ного тонуса в шило-подъязычной, двубрюшной, подъязыч глоточной, челюстно-подъязычной, язычно-глоточной, ши язычной и язычно-нёбной мышцах. Отмечается нарушен! произношение звуков, для которых необходимо движение Я1| ка вверх, а также звуков, требующих для своего воспроизвв ния сочетанного действия указанных мышц языка (л, р, ж, \ ц, ч,д,тж некоторых других). Иногда наблюдается недоо точность движения языка вниз. Это обычно имеет место: патологическом состоянии ключично-подъязычной, щитов! но-подъязычной, челюстно-подъязычной, подбородочно-яв1 ной, челюстно-подъязычной и двубрюшной мышц. Может 1 рушаться и произношение некоторых гласных звуков (э, u)n

Ограничение подвижности языка назад может зависеть l паретичности подъязычно-глоточной, лопаточно-подъяэ1 ной, шило-подъязычной, двубрюшной (заднее брюшко) и которых других мышц, поднимающих язык, за исключена челюстно-подъязычной. При этом нарушается артикуля! некоторых гласных (а, э, о, у), а также некоторых согласиh|| lj (г, к, х) звуков. При парезах мышц языка, изменении их току* са нередко оказывается невозможным изменение конфигур»|«

|$МНич*><1кио симптомы дизартрии и принципы речевой терапии 109

($И намica: удлинение, выдвижение, укорочение, оттягивание $Ц№Д и поднятие отдельных его частей, искривление, разно-fH|№iiiii.i(» боковые движения. Все это приводит к нарушению Hf Ипироизношения так называемых язычных звуков, произ-

S

HHuii и о которых связано с изменением изгиба спинки языка ID, и), иёбно-язычных (х, з, ж, л, с, ш, к, т, г, д, р, п). Таким 1)1й11ом, при поражении мышц языка расстраивается звуко-Щ|НН in и мнение большинства звуков.

Инрпду с ограниченной подвижностью языка зачастую от-Я№ннтси малая подвижность губ. Ограниченная подвижность |фЙ ипычпо имеет место при патологических состояниях кру- ЩщнН мышцы рта (m. orbicularis oris), mm. risorius, zygo-|8йМи1н, (madratus, levator labii sup., mentalis и др., в резуль-♦fcfH чего становятся невозможными или ограниченными ЦМ'Гнгипнние губ трубочкой, растягивание углов рта, а также {^ПМ'ик днижения, которые меняют размер и форму преддве-

R

N рта, оЕ^азывая тем самым влияние на резонирование всей И той полости. При поражении мышц губ страдает главным Истины произношение губных звуков (б, п, м, в, ф). <...> Пераничейная подвижность мягкого нёба в результате

В

мжшиш нёбных мышц (мып1ц, натягивающих мягкое и, мышц, поднимающих его, нёбно-глоточных и нёбно-SlM'i и м х мышц) еще больше нарушает звукопроизношение. Мш и,м мягкого нёба иннервируются двигательными веточ-01 Ми Hiii.i4.Ho-r лоточного и блуждающего нервов. Некоторое ЙЧистио и иннервации нёбной мускулатуры принимают так-Р# тройничный и лицевой нервы. В зависимости от уровня (|И|1Нто|1ия указанных нервов, их путей или ядер различа-рУ ИИ и i.i й и центральный парез мышц мягкого нёба.

При поражении мышц мягкого нёба голос приобретает но-(KtlHiH оттенок («открытая гнусавость»). Иногда, наоборот, IfjHWMapium спастичность нёбных мышц может способство-

Й

Ч'Ь мппилению «закрытой гнусавости». При поражении уедающего нерва «открытая гнусавость» и артикуляци-ЦИНып расстройства нередко сочетаются с хрипотой и афо-ЦйМН н«м|едствие частичного или полного нарушения функ- ЩЩ\ ни утренних мышц гортани.

Мы ражённые артикуляционные расстройства определяют ЙИфпМ нажный принцип речевой терапии дизартрии — раз-винм" ричевых артикуляций. В процессе работы над артику-

К. А. Семенова, Е. М. Мастюкова, М. Я. Смуглин

ляцией так же, как и при работе над общей моторикой, важ­ным принципом является фактор тактильно-дроприоцептив-ного раздражения, развитие статико-динамического ощуще­ния, четких артикуляционных кинестезии и кинестетического следового образа движения артикуляционных мышц. Работу проводят с максимальным подключением других анализато­ров (особенно зрительного и тактильного). Известно, что пос­ледний играет большую роль в кинестетическом восприятии, поэтому перед началом работы над артикуляцией проводят легкий массаж артикуляционной мускулатуры, применяя лег­кие похлопывания по щекам, поглаживания, легкие пощипы­вающие движения по краю нижней челюсти. Проводят погла­живающие движения губ. Если при сосании, жевании отмечается отставание какой-либо стороны лицевой мускула­туры или в покое выражена явная лицевая асимметрия, мас­саж и гимнастику проводят с гиперкоррекцией этой стороны (т. е. на пораженной стороне большее число раз).

Большое место в работе при дизартриях занимает арти­куляционная гимнастика. Приводимые ниже некоторые указания по проведению артикуляционной гимнастики даны с использованием методических приемов, разработанных 3. И. Тельновой (1940), О. В. Правдиной (1949), А. Г. Иппо-литовой (1959) и другими авторами.

Работу рекомендуется начинать с обучения ребенка про­глатыванию слюны. Для этого производят массаж жеватель­ных мышц, пассивно-активно вызывая жевательные движе­ния и закидывая голову ребенка назад, просят его проглотить слюну. Для стимуляции жевательных движений ребенку на каждом занятии дают булку или печенье и учат его жевать перед зеркалом. Затем ребенка учат произвольному закры­ванию рта за счет пассивно-активных движений нижней че­люсти. Вначале эти упражнения проводятся пассивно: одна рука логопеда помещается под нижней челюстью, под под­бородком, другая кладется на голову ребенка; путем легко­го надавливания и сближения рук челюсти ребенка смыка­ются. Там, где позволяют степень и характер двигательного поражения, эти же движения производят при помощи рук самого ребенка. В дальнейшем проводят активную гимнас­тику по тренировке этих движений под счет и по команде: «открой рот, закрой».