Упражнения по отработке интонационной конструкции,

Выражающей завершенность

В повествовательном предложении

1. Отработка конструкции с интонационным центром в конце предложения: Это мой стол. Его зовут Саша. Я спешу домой. Сегодня на улице сыро. Стоит сухая пого­да. Мне понравилась новая сказка.

2. Отработка конструкции с передвижением интонацион­ного центра в неконечную позицию: Я хожу в детский сад. И мой друг ходит в детский сад. Он уехал на дачу. И его соседи уехали на дачу. В моей комнате стоит стол. И в ком­нате сестры стоит стол.

Упражнения по отработке интонации вопросительного предложения

1. Резкое повышение тона в односложном слове: твой (?) — твой сок (?); стол (?) — там стол (?); дом (?) — твой дом (?); сам (?) — ты сам (?); суп (?) — твой суп (?); нос (?) — твой нос (?)и т. д.

2. Резкое повышение тона в многосложном слове с уда­рением на среднем слоге: солдаты (?) — там солдаты (?); в столовой (?) — он в столовой (?); старушка (?) — идет старушка (?); снежинка (?) — летит снежинка (?) и т. д.

3. Резкое повышение тона с ударением на первом слоге: этот (?) — этот сад (?); очень (?) — очень вкусно (?); весело (?)

— вам весело (?); ласковый (?) — ласковый кот (?) и т. д.

4. Резкое повышение тона в многосложном слове с ударени­
ем на последнем слоге: письмо (?) — вам письмо (?); хорошо (?)

— здесь хорошо (?); далеко (?) — тебе далеко (?); коньки (?) —
твои коньки (?) и т. д.

5. Выделение интонацией вопроса слова в начале, середи­
не и конце предложения: Можно взять санки! Все играют!

Л. В. Лопатина, Н. В. Серебрякова

Долго нам спать? Вам все понятно? Тебе хорошо видно? Ты. можешь достать сливу? Ты идешь домой? Сказка тебе понравилась? Вы письмо получили? Тебе нужна сумка? Тебе нужна сумка? Тебе нужна сумка?

6. Выделение интонацией вопроса вопросительного слова в начале предложения: Кто пришел? Какое сегодня число? Сколько тебе лет? Когда вы спите? И т. д.

Лопатина Л. В., Серебрякова Н. В. Методика преодо­ления фонетических нарушений у дошкольников со стертой формой дизартрии. Логопедическая работа в группах дошкольников со стертой формой дизартрии. Учебное пособие к спецкурсу. — М..С-П6., 1994. — С. 8—27.

Л. В. Лопатина

Дифференциальная диагностика

стертой дизартрии

и функциональных расстройств

звукопроизношения

Распространенным речевым нарушением среди детей дошкольного возраста является стертая дизартрия, которая имеет тенденцию к значительному росту. Она часто сочета­ется с другими речевыми расстройствами (заиканием, общим недоразвитием речи и др.)- Дифференциальная диагности­ка стертой дизартрии и других нарушений звукопроизноше­ния чрезвычайно затруднена. Нарушения фонетической сто­роны речи при стертой дизартрии, внешне сходные с другими звукопроизносительными расстройствами, вместе с тем име­ют свой специфический механизм. Выраженные нарушения звукопроизношения при стертой дизартрии с трудом подда­ются коррекции и отрицательно влияют на формирование фонематической и лексико-грамматической сторон речи, затрудняют процесс школьного обучения детей. В то же вре­мя своевременная коррекция нарушений речевого развития является необходимым условием психологической готовно­сти детей к обучению в школе, создает предпосылки для наи­более ранней социальной адаптации дошкольников с нару­шениями речи.

В специальной литературе отмечается, что в практике логопедической работы часто встречаются нарушения зву­копроизношения, которые по своим внешним проявлениям напоминают дислалию, но характеризуются особой трудно­стью преодоления в процессе коррекционного воздействия. При выборе адекватной методики коррекции и для дости­жения максимального результата логопедической работы по преодолению нарушений фонетической стороны речи акту­альными являются вопросы дифференциальной диагности­ки внешне сходных по проявлениям артикуляторных рас­стройств.

Л. В. Лопатина

Описывая классификацию нарушений звукопроизноси-тельной стороны речи, основанную на патогенетическом принципе, Р. А. Белова-Давид наряду с нарушением деятель­ности речеслухового анализатора выделяет нарушения дея­тельности речедвигательного анализатора, характеризую­щиеся недостаточностью эфферентных и афферентных систем. Клинически это проявлялось в наличии негрубых па­резов артикуляторной мускулатуры, в нарушениях апрак-сического ряда. Систематизируя многообразные формы на­рушений звукопроизношения, Р. А. Белова-Давид выделила две основные группы: дислалии, имеющие функциональный характер, и дизартрии, в основе которых лежат органичес­кие нарушения. Исходя из этого, автор выделяет в качестве основного критерия дифференциации нарушений звукопро­изношения наличие или отсутствие симптомов органическо­го ряда. При этом отмечается, что органическая симптома­тика часто может быть выражена в микропроявлениях, выявляемых только специальными приемами неврологи­ческого обследования. При помощи такого специального, углубленного обследования выявляются негрубые парезы лицевой мускулатуры, препятствующие нормальному фор­мированию артикуляций. Таким образом, все случаи нару­шений звукопроизношения такого патогенеза следует рас­сматривать как расстройства дизартрического ряда.

В процессе осуществления дифференциальной диагно­стики в первую очередь необходимо обратить внимание на причинную обусловленность возникновения нарушений звукопроизношения, тщательно проанализировав анамне­стические данные, выявив неблагоприятные факторы пре-натального, натального и раннего постнатального перио­дов развития ребенка. Как показывают исследования, среди неблагополучных факторов пренатального периода чаще других называются токсикоз беременности, хрони­ческие заболевания матери (болезни печени, почек, сер­дечно-сосудистые заболевания и т. д.), заболевания, пере­несенные во время беременности (особенно в первой ее половине). Среди вредностей натального периода отмеча­ются стремительные или сухие затяжные роды, явления асфиксии новорожденных различной степени выраженно­сти, резус-конфликтная ситуация. Наиболее часто ветре-

Дифференциальная диагностика стертой дизартрии 295

чающейся патологией в родах является слабость родовой деятельности матери, угрожающая асфиксией плода и тре­бующая применения разнообразных средств родовспомо­жения (стимуляции, ручной помощи, наложения щипцов и т. д.)- Часто раннее постнатальное развитие детей с ди-зартрическими нарушениями отличается целым рядом особенностей: чрезмерным двигательным беспокойством, постоянным и ничем не объяснимым плачем, стойким на­рушением сна. Такое расстройство «жизненного ритма» может быть следствием асфиксии в родах. У новорожден­ных могут быть отмечены первые признаки псевдобульбар-ных нарушений: слабость крика, отказ от груди, трудность удержания соска, вялость акта сосания, быстро наступаю­щая утомляемость, свидетельствующие о возможном нали­чии пареза артикуляторных мышц губ и языка. Частые поперхивания, обильные срыгивания при кормлении ука­зывают на возможность паретического состояния мышц, интернируемых языкоглоточным нервом. Указанные зат­руднения являются причиной раннего перевода ребенка на искусственное вскармливание. Позже у детей могут выяв­ляться трудности жевания и глотания. Подобные наруше­ния часто отмечаются у детей, имеющих в дальнейшем ди­агноз стертая дизартрия.

Постнатальный период этих детей характеризуется нали­чием различных, нередко тяжелых заболеваний (особенно на первом году жизни): вирусный грипп, пневмония, тяже­лые формы желудочно-кишечных заболеваний, частые про­студные и инфекционные заболевания, в некоторых случа­ях сопровождающиеся судорожными припадками на фоне высокой температуры.

Для дальнейшей диагностики важным является тщатель­ное неврологическое обследование с целью определения нали­чия и характера неврологических нарушений в форме стертых парезов, изменений тонуса мышц, гиперкинезов в мимической и артикуляторной мускулатуре, патологических рефлексов. Основное нарушение со стороны черепно-мозговых нервов свя­зано с поражением подъязычных нервов. Проявления такого поражения многообразны: ограничение движений языка в сто­рону, вверх и вперед, пассивность кончика языка, чрезмерное напряжение спинки языка, слабость одной его половины,

Л. В. Лопатина

беспокойство языка при попытке удержания его в заданном положении, недифференцированность движений кончика языка, напряжение языка при ускорении темпа движений, нарастающее утомление мышц, нарушения координации, повышение саливации, отклонение языка в сторону при вы­совывании, парез и атрофия одной половины языка, фибри-лярные его подергивания. Поражения глазодвигательных нервов проявляются в форме одностороннего птоза, сходя­щегося и расходящегося косоглазия, ограничения объема движений глазных яблок, нарушения конвергенции при выполнении проб на аккомодацию и конвергенцию. Со сто­роны тройничных, языкоглоточных и блуждающих нервов тяжелых расстройств у детей со стертой дизартрией, как правило, не наблюдается. В некоторых случаях отмечается недостаточность сокращения мягкого нёба, отклонение ма­ленького язычка в сторону с легким парезом нёбной зана­вески с противоположной стороны, что свидетельствует об одностороннем поражении языкоглоточного и блуждающе­го нервов. Поражения лицевого нерва проявляются, в основ­ном, в виде сглаженности носо-губных складок справа или слева, недостаточного оскаливания зубов, слабого надувания щек с одной стороны. Чаще всего встречается комбинация этих нарушений. Отмеченные состояния черепно-мозговых нервов при стертой дизартрии носят стойкий, постоянный характер. Недостаточность функции лицевого нерва по цен­тральному типу, нарушения функций глазодвигательного, языкоглоточного и подъязычного нервов в сочетании с пи­рамидными знаками позволяют расценить неврологические нарушения как пирамидную недостаточность, а дефект зву-копроизношения у таких детей как стертую форму псевдо-бульбарной дизартрии. Преобладание в неврологическом статусе гиперкинезов, нарушений равновесия координации, а также гипо- и дистонических нарушений скелетной и ре­чевой мускулатуры следует оценивать как экстрапирамид­ную и мозжечковую недостаточность, а звукопроизноситель-ные расстройства как гиперкинетическую и мозжечковую формы стертой дизартрии. Соответственно отсутствие оча­говой микросимптоматики при неполном объеме движений мимической или оральной мускулатуры может рассматри­ваться как проявления лицевой или оральной диспраксии,

Дифференциальная диагностика стертой дизартрии 297

а дефект звукопроизношения в этом случае — как стертая форма корковой дизартрии. Среди детей часто встречают­ся дети со смешанной формой дизартрии. В этих случаях отмечаются неловкость моторики, нарушения функции глазодвигателей, асимметрия глазных щелей, мозжечко­вые расстройства и др. в сочетании с большим количеством дизэмбриогенетических проявлений (общая диспластич-ность, стигмы черепа, микро- и макрогидроцефалия, ба­шенный череп, гипоплазия верхней и нижней челюстей, гипертелоризм, эпикант, стигмы ушей, носа и переносицы, кистей и стоп, грудной клетки и т. д.). Кроме вышепере­численных нарушений в неврологическом статусе детей со стертой дизартрией наблюдаются рефлексы орального автоматизма, а также истощающиеся рефлексы Бабинско-го, Пуссепа, Россолимо и др. Отмечаются изменения со сто­роны вегетативной нервной системы: гипергидроз ладоней, стоп, акроцианоз, дермографизм белый, стойкий, красный, трофические расстройства (нейродермит, сухость кожи, ожирение и др.).

Наличие неврологической симптоматики, указывающее на органическое поражение центральной нервной системы, еще раз доказывает необходимость выделения данного ре­чевого нарушения в группу расстройств, имеющих свой спе­цифический механизм.

Нарушение функции двигательных нервов, участвующих в артикуляции, наличие мышечной и иннервационной не­достаточности в органах артикуляции приводят к качествен­но неоднородным нарушениям движений мимической, ли­цевой мускулатуры артикуляторного аппарата, которые характеризуются быстрой истощаемостью, низким каче­ством, не имеют достаточной точности, плавности, выпол­няются с недостаточной мышечной силой и не в полном объе­ме. У детей со стертой формой дизартрии оказываются нарушенными как статика, так и динамика артикуляторных движений. Среди движений, отражающих состояние стати­ческой координации, наиболее сложными для выполнения являются произвольные движения языка, что проявляется либо в некоторой скованности движений, невозможности вы­полнения более сложных движений, либо в двигательном беспокойстве, в наличии гиперкинезов языка, в трудности

Л. В. Лопатина

или невозможности нахождения и удержания заданного положения, в наличии синкинезий и т. д. Среди движе­ний, отражающих состояние динамической координации, сложными для выполнения являются задания, связанные с переключением движений. Переключение движения час­то совершается с трудом, при длительных поисках артику­ляции, в неполном объеме, медленном темпе, с появлени­ем сопутствующих движений в мимической мускулатуре, с нарушением легкости и плавности, запоминания и вос­произведения двигательного ряда, с возникновением пер­севераций и перестановок. Еще более сложной оказывает­ся возможность одновременного выполнения движений. В большинстве случаев совершаются быстрые, беспорядоч­ные движения языкдм, которые часто заменяются движе­ниями головы вперед, отмечается нарушение координации с выпадением отдельных звеньев движений.

Таким образом, наиболее ярко моторная недостаточность проявляется при выполнении сложных двигательных актов, требующих четкого управления движениями, точной рабо­ты различных мышечных групп, правильной пространствен­но-временной организации движений. Осуществление посто­янного единства действия работающей системы и ощущения от ее движений, создающих гибкость, разнообразие и точ­ность двигательных актов, для детей со стертой дизартрией часто оказывается невозможным вследствие нарушения глу­бокой (кинестетической) чувствительности в области арти­куляций. Проявления моторных нарушений у детей со стер­той дизартрией укладываются в выделяемые пять форм двигательной недостаточности, встречающейся у детей:

— форма Дюпре — моторная дебильность, которая про­является в синкинезиях, дистонии, неловкости движений;

— форма Гомбурга — «двигательный инфантилизм», ха­рактеризующийся задержкой моторного развития, т. е. на­личием в позднем детстве особенностей, свойственных более раннему возрасту;

— экстрапирамидная недостаточность, проявляющаяся в слабости, обеднении мимики, жестов, автоматических движений, в нарушении их ритмичности;

— фронтальная форма двигательной недостаточности, которая характеризуется резко выраженной подвижностью,

Дифференциальная диагностика стертой дизартрии

обилием движений, являющихся по своему характеру непро­дуктивными и бесцельными;

— мозжечковая недостаточность, проявляющаяся в дис-метрии (неточности движений), в нарушениях и изменени­ях тонуса, в статических нарушениях.

Моторная недостаточность выявляется в сглаженной, стертой форме, что обусловлено наличием негрубых, неяр­ко выраженных органических нарушений.

Наличие мышечной и иннервационной недостаточности в органах артикуляции, комбинаторность нарушений со сто­роны черепно-мозговых нервов, нарушения речевой мотори­ки у данной категории детей препятствуют развитию пра­вильного звукообразования, определяют особенности и разнообразие фонетических нарушений у детей со стертой дизартрией, приводя к возникновению нечеткого звукопро-изношения, смазанности речи, в ряде случаев сопровожда­ющейся назализацией, к различным фонационным и просо­дическим расстройствам.

Лопатина Л. В. Дифференциальная диагностика стертой дизартрии и функциональных расстройств звукопроизношения. Материалы конференции «Реа­билитация пациентов с расстройствами речи». — С-Пб.,2000. — С. 177—182.