Заключительный клинический диагноз

Заключительный клинический диагноз выставляется при выписке больного из стационара (при переводе его в другое ЛПУ или в случае смерти больного), в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клинический вариант). В графу 11 -го титульного листа истории болезни вносят:

♦ основной диагноз, по поводу которого проводи­лось лечение и определились его исход и длитель­ность пребывания в стационаре;

♦ осложнения основного заболевания (какие и ког­да возникли);

♦ сопутствующие диагнозы, отражающие патоло­гию других органов и систем.

В графу 13 вносят информацию о хирургическом вме­шательстве (какое, когда). Осложнения после его.

Заключительный клинический диагноз может отли­чаться от предварительного клинического диагноза, од­нако все изменения должны иметь обоснование в записях истории болезни.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Выписной эпикриз представляет собой краткое изложе­ние всей истории болезни и включает в себя: паспортные данные (фамилия, имя, отчество больного, дата его, а при необходимости и время поступления и выписки), основ­ные жалобы, анамнестические данные, дающие пред­ставления о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о пере­несенных других заболеваниях, основные патологические данные по органам, подробное описание лабораторно­-инструментальных методов исследования и результаты консультаций специалистов, характер лечения и изменения объективных и субъективных показателей заболевания в результате проведенного лечения. Даются конкретные рекомендации по амбулаторному лечению (долечиванию): режим, условия труда, вторичная профилактика, медика­ментозная терапия (коммерческое название лекарствен­ных препаратов с указанием дозы, времени приема и дли­тельности применения) или другие методы лечения. При необходимости указывается профиль санатория и геогра­фическая зона для санаторно-курортного лечения.

Указывается исход заболевания, код МКБ-10 и код МЭС.

Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, а третий выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделени­ем с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется треугольной печатью.

В случае смерти больного в истории болезни пишется посмертный эпикриз. В нем, помимо краткого изложения всей истории болезни, причины госпитализации, пред­ставления о больном врачей, динамики симптомов, харак­тера проведенного лечения и диагностических процедур указывается причина и обстоятельства наступления ле­тального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. Если смерть больного наступила до осмотра ле­чащего врача профильного отделения, например в выход­ные и праздничные дни, либо в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно дежурным врачом терапевтического профиля или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения. После проведения патологоанатомического исследования трупа в историю болезни не позднее, чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпик­ризом, а в случае расхождения диагнозов указывается предположительная причина и степень расхождения.

СХЕМА ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Лабораторное и инструментальное обследование больного является индивидуальным и определяется планом его обследования, который со­ставляется с учетом особенностей заболевания.

Всем больным, независимо от характера заболевания, проводятся обя­зательно:

1) общий анализ крови,

2) общий анализ мочи,

3) измерение артериального давления,

4) электрокардиография,

5) рентгеноскопия органов грудной клетки,

6) исследование кала на яйца гельминтов,

7) реакция Вассермана,

8) определение группы крови,

9) консультация женщин гинекологом.