Рентгенография органов грудной клетки.

Легочные поля прозрачные. Очаговых и инфильтративных изменений нет. Синусы свободны. Сердце нормальной конфигурации. Душ аорты уплотнены.

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Ишемическая болезнь сердца ЦБС: стенокардия напряжения, функциональный класс II, атеросклероз коронарных сосудов.

Сопутствующие заболевание: Ожирение I ст. экзогенно-конституциональное.

Обоснование диагноза

В пользу диагноза свидетельствуют:

Жалобы больного на болевые приступы, характерные для стенокардических: загрудинная локализация, боль снижающего характера, характерная иррадиация в левую руку, под левую лопатку, связь с физической нагрузкой прекращении болей после приема нитроглицерина, их стереотипность.

-анамнестические данные, указывающие на наличие целого ряда факторов риска ишемической болезни сердца: повышенная масса тела, особенности питания, гиперхолестеринемия, дислипидемия).

- данные инструментальных методов исследования, положительный результат велоэргометрической пробы.

Функциональный класс (ФК) II выставлен на основании:

- Жалоб больного (возникновение типичных приступов болей при ходьбе на расстоянии до 500 м, подъем в гору, при физической нагрузке).

- данных велоэргометрии функциональный резерв коронарного кровотока соответствует II классу стенокардии.

Атеросклероз коронарных сосудов выставлен на основании:

- результатов лабораторных исследований: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия (дислипидемия).

VI. Патогенез симптомов

1. В основе возникновения приступа стенокардии лежит кратковременная ишемия миокарда, которая развивается при соответствии коронарного кровотока потребностям работающего миокарда в кислороде. Временно наступающая гипоксия миокарда ведет к обратимому нарушению окислительно–восстановительных процессов в нем, раздражение же продуктами наружного обмена интерорецепторов миокарда или адвентиции сосудов вызывает поток импульсов по центростремительным путям к коре головного мозга и обусловливает характерный для стенокардии симптом – загрудинную боль.

2. Прогрессирование заболевание в течение 2 лет с уменьшением физической нагрузки, вызывающей болевой приступ) свидетельствует о прогрессирующий сужении просвета коронарных артерий и/или вовлечении в процесс новых ветвей коронарных атеросклерозе.

3. Диагональной складка мочки уха – линия Хортона - генетический фактор – маркер коронарного атеросклероза.

4. У пациента индекс массы тела (ИМТ),ровный 29,7кг/м ² ,что соответствует I степени ожирения (ВОЗ, 1998 г.).

5. Центральный тип ожирения – фактор риска развития ИБС.

Небольшое смешение верхушечного точка влево (кнаружи) на 1 см связана конституциональными особенностями пациента (гиперстенический конституциональный тип) и что свидетельствует о соответственном расположении сердца в грудной клетке.

6. На ЭКГ горизонтальное положение электрической оси сердце (Э.О.С) совпадает с расположением анатомической оси сердце гиперстеников.

Изменения полярности зубца Т в III отведении являются позиционными, о чем свидетельствует появление положительных зубцов Т вдохе.

7. Данные эхокардиографии свидетельствует об атеросклеротическом поражения аорты, нарушении процессе диастолического расслабления миокарда левого желудочка.

8. При велоэргометрии проведенная проба с дозированной физической нагрузкой выявила преходящую ишемию миокарда, на ЭКГ зарегистрирована в виде горизонтальной депрессии сегментаST в отведении V₃–V₆. Что свидетельствует о трансмуральном ишемии в области межжелудочковой перегородки, верхушки, переднее – боковой степени Левого желудочка сердце.

9. Биохимическое исследование крови подтверждает наличии атерогенной дислипидемии.

План лечения

1. Стол 10

2. Режим полупостельный

3. Нитраты

4. Антиагреганты

5. Бета-адреноблокаторы

6. Статины

7. ЛФК

 

 

Список литературы:

1. Пропедевтика внутренних болезней под редакцией А.С. Свистова, Ю.С. Малова, С.Н. Шуленина. Москва «Медицина» 2005 г.

2.Пропедевтика и частная патология внутренних болезней. Под редакцией Л.Л. Боброва, А.Г. Обрезина, Санкт-Петербург, 2010 г.

3.Объективная оценка тяжести механической травмы. Н.В. Лебедев, В.И. Малярчук, Москва «РУДН», 2005 г.

4.Объективные оценки тяжести заболеваний и состояния больных в неотложной хирургии. Н.В. Лебедев, А.Е, Климов А.Г. Федоров, Москва «РУДН», 2007 г.

5.Клинико-фармакологические основы современной пульмонологии. Под редакцией Е.Е. Баженова, В.А. Ахмедова, В.А. Остапенко, Москва БИНОМ. Лаборатория знаний» 2010 г.

6.Внутренние болезни В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, Москва, «Медицина», 1999 г.

7.Основы семиотики заболеваний внутренних органов А.В. Струтынкский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков, Москва, «Медпресс-информ», 2011 г.

8.Пропедевтика внутренних болезней М.А. Бутов, Москва, «Форум», 2011 г.

9.Пропедевтика внутренних болезней А.А. Шелагуров, Москва, «Медицина», 1975 г.

10.Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней, Под редакцией С.Н. Шуленина, Москва, «МИА», 2006 г.

11.Физикальное исследование костно-мышечной системы. Джеффри Гросс, Джозеф Фетто, Элейн Роузен, Москва «БИОМ», 2011 г.

12.Пропедевтика внутренних болезней в 2-х томах под редакцией И.В. Маева, В.А. Шестакова, Москва, «Академия», 2012 г.

13.Полный справочник диетолога. Ю.Ю. Елисеева. Москва, «Эксмо», 2006 г.

14.Справочник по лечебному питанию И.К. Сивохина, Москва, Новая волна», 2000 г.