Осмотр заведующего отделением

Заведующий отделением осматривает больных при поступлении, вместе с лечащим врачом формулирует клинический диагноз (предварительный), дает его обоснование, определяет план обследования и лечение. При госпитализации в выходные и праздничные дни не позднее третьих суток.

В дальнейшем осматривает больного не реже 1 раза в неделю во время еженедельных обходов отделения, а больных в тяжелом состоянии – ежедневно, при госпитализации больного (перевод) в реанимационное отделение либо в палату интенсивной терапии (ПИТ) – ежедневно;

При осмотре больного заведующий вносит необходимые коррективы по ведению больных, проводит анализ течения заболевания, обосновывает выбор тактики лечебно – диагностических мероприятий. На основании данных обследования больного совместно с лечащим врачом формирует прогноз заболевания для здоровья, для жизни и труда.

Согласно приказу МЗ РФ № 363/77 от 24.10.1996 г. (внесены изменения в приказ от 21 января 1997 года N 13) заведующий отделением проводит 1-й этап экспертизы качества лечебно – диагностического процесса, с заполнением карты экспертной оценки.

Заведующий отделением должен уточнит экспертный анамнез – наличие листка нетрудоспособности на догоспитальном этапе, его длительность и общую продолжительность нетрудоспособности по данному заболеванию в течение последнего года. При наличии инвалидности уточнит, с какого года инвалидность и причину инвалидности.

Обязательный осмотр больного перед выпиской, даются подробные рекомендации.

В сложных клинических случаях лечащий врач и зав. отделением вызывают консультантов, организуют консилиумы совместно с заведующими кафедрами или его заместителями по лечебной работе.

Осмотры и обходы заведующего отделением записываются лечащим врачом отдельно от дневниковых записей под личную роспись заведующего отделением.

При выписке (смерти) больного зав. отделением проверяет и подписывает историю болезни, статистическую карту и выписку историй болезни, т.е. осуществляет первый этап экспертизы истории болезни, вносит данные усредненного коэффициента качества диагностики и лечения (УКФЛ) на титульный лист истории болезни и статистическую карту с личной надписью.

Заведующий отделением является должностным лицом и несет полную юридическую ответственность за лечение больного.

 

ЗАПИСЬ КОНСУЛЬТАНТА

(СПЕЦИАЛИСТА ПО ДРУГИМ ПРОФИЛЯМ

При записи консультант должен начать с даты и времени осмотра, специальность и Ф.О. врача, проводившего консультацию. Запись должен начаться с констатации провода к вывозу. Описываются характерные для данного профиля заболевания клинические данные формируется клинико-функциональный диагноз (МКБ-10), назначаются необходимые лечебно-диагностические мероприятия.

Консультант своим заключением должен ответить на вопросы, поставленные перед ним лечащим врачом (дежурным врачом).

Не допускается запись «Данных за (наименование специальности) патологию нет».

ЗАПИСЬ КОНСИЛИУМА

Приглашаются специалисты разного профиля.

Записи консилиума ведут с учетом мнения всех членов консилиума.

Подробно описывается состояние больного, симптомы и течение заболевания, причины тактических и диагностических затруднений, сомнений, согласий и разногласий. Далее излагается совместно выработанная тактика и стратегия лечебно-диагностического процесса, формируется диагноз, даются рекомендации

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Этапный эпикриз является отражением врачебного про­фессионализма, пишется каждые 10 дней при условии ве­дения больного одним врачом или через более короткий срок при передаче больного для ведения другому врачу. В случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, сущес­твенно меняющих представление врача о клиническом диагнозе, также должен оформляться этапный эпикризу

В этапном эпикризе формулируется клинический диагноз, приводится его обоснование на основании ана­лиза клинических, лабораторных и инструментальных данных. Отмечаются особенности течения заболевания и наличие осложнений. Указываются результаты лече­ния в виде динамики симптомов и параклинических по­казателей. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования больного. Указывается прогноз забо­левания для здоровья и жизни, а у работающих пациен­тов — и трудовой прогноз; Сроки госпитализации при от­дельных нозологических формах должны соответствовать медико-экономическим стандартам (МЭС).

Если больной нетрудоспособен в течение 30 дней, с учетом дней нетрудоспособности до поступления в ста­ционар, его направляют на подкомиссию экспертизы трудоспособности (ПЭТ) для решения вопроса об обос­нованности и необходимости дальнейшего продолжения

стационарного лечения и продления листа нетрудоспо­собности. В случае превышения сроков МЭС у неработа­ющих пациентов их направляют на лечебно-контрольную подкомиссию (ЛКП), где решается вопрос обоснованнос­ти дальнейшего лечения в условиях стационара.

При нетрудоспособности пациента в течение 4 мес и более, обязательным является направление на меди­ко-социальную экспертизу (МСЭ) для решения вопроса о целесообразности перевода его на инвалидность или воз­можности дальнейшего продления листка нетрудоспособ­ности (при наличии перспектив излечения), максимум до 10 мес. На МСЭ больной может быть направлен и при ме­нее длительном пребывании на больничном листе в случае определившегося неблагоприятного трудового прогноза.

ПЕРЕВОДНОЙ ЭПИКРИЗ

Переводной эпикриз пишется при переводе больного в другое отделение или ЛПУ. В обязательном порядке ука­зывается диагноз, данные объективного и инструменталь­ного обследования, динамика состояния больного, прове­денное лечение, причина и обоснование необходимости перевода.