По написанию истории болезни.

Чеченский Государственный Университет

Медицинский институт

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

По написанию истории болезни.

Грозный 2013

Печатается по решению Ученого совета Чеченского государственного университета

 

 

Авторы:

Байсултанов Идрис Хасаевич – директор медицинского института ЧГУ, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии

Батаев Хизир Мухидинович – зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н., профессор

Сайдуллаева Мадина Гаджиевна – зав. кафедрой факультетской терапии, д.м.н., профессор

 

В данном методическом пособии представлена детализированная схема клинического обследования больного и оформление истории болезни, а так же медицинской документации.

Предназначено для студентов III-VI курса, интернов, слушателей последипломного образования Медицинского института Чеченского государственного университета и начинающих практику врачам.

Содержание:

Введение

 

Несмотря на значительные достижения научно-технического прогресса и все более активное внедрение в современную медицину высоких технологий, умение опросить, осмотреть больного и оформить свои наблюдения в виде клинической истории болезни остается важнейшим свидетельством профессионального мастерства врача.

Грамотно написанная история не только содержит все необходимые сведения о больном, но и отражает многообразие индивидуального течения заболевания. Вот почему крупнейший отечественный терапевт М.Я. Мудров писал: «Историю нужно писать рачительно, немногословно, с точным повествованием о случившемся происшествии. …Сие сокровище для меня дороже моей библиотеки. Печатные книги везде найти можно, а истории болезни — нигде».

Целью данного пособия является обучение студентов самостоятельному проведению обследования больных и правильному оформлению истории болезни как основного медицинского, юридического и научного документа.

Предложенная схема истории болезни определяет последовательность исследования больного методом расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, т. е. является своеобразным алгоритмом действий у постели больного. Важной особенностью данной схемы является то, что она может быть использована для самостоятельной работы с больным как студентами, так и интернами, ординаторами практически всех специальностей терапевтического профиля. Строгое соблюдение представленной в схеме последовательности действий — необходимое условие овладения основами врачебной диагностической техники.

Не менее важным является «Приложение», в конце пособии, в котором приводится сведения об основных биологических константах организма, а также об используемых лабораторных методах исследования, результаты которых представлены в международных единицах измерения СИ.

Надеемся, что предлагаемое пособие будет способствовать развитию клинического мышления студентов и формированию творческой личности врача.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество больного

2. Пол

3. Возраст

4. Семейное положение

5. Образование

6. Профессия, должность, место работы

7. Место жительства

8. Время поступленияв стационар: дата, час

9. Дата курации

ДИАГНОЗЫ:

Направившего лечебного учреждения__________________________________

Пр поступлении в стационар__________________________________________

Клинический диагноз:

а) Основной;

б) Осложнения основного заболевания;

в) Сопутствующие заболевания.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИЯ

В этот раздел заносятся основные, дополнительные, общие и прочие жа­лобы и приводится их детальная характеристика.

К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, яв­ляющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу, они больше всего беспокоят больного, выражены достаточно резко и определенно принадлежат клинической картине основного заболевания.

Детализация каждой основной жалобы проводится по приведенной ниже примерной схеме:

Варианты вопросов:

1. На что жалуется больной.

2. Точная локализация болезненных явлений.

3. Иррадиация боли.

4. Время появления (днем, ночью).

5. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психи­ческое напряжение, прием пищи и т.д.).

6. Характер болезненного явления (сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д.), его интенсивность и продолжительность.

7. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление.

8. Поведение больного, вынужденное положение больного, облегчающие болезненные ощущения.

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быст­роту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение су­ток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и свя­зи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.).

Детализация жалоб при заболевании различных органов:

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Кашель (tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсад­ный, "лающий" и т.д.), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купи­рования кашля.

Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокро­ты.

Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета), усло­вия появления кровохарканья.

Боль (dolor)в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, ту­пая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжитель­ность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движениями и положением тела, иррадиация болей.

Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической на­грузке, при кашле, изменении положения тела и т.д.), характер одышки(инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер, продолжительность приступов, их купирования.

Эндокринная система

Раздражительность, бессонница, сонливость, похудение, ожирение, нарушение роста, сухость кожи, потливость, жажда, судороги, мышечная слабость, экзофтальм, гиперпигментация кожи, увеличенное мочевыделение (до 3-10 л. в сутки). Повышение температуры тела, появление мужских или женских вторичных половых признаков, нарушение менструального цикла, половой функции.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Головная боль: сила, продолжительность, локализация, периодичность.

Головокружение: условия его появления при изменении положении тела, при физической нагрузке, характер головокружения, сопутствующие явления.

Эмоционально-волевая сфера: особенность характера плаксивость, депрессия, апатия, вялость, раздражительность, эйфория мысли или намерения о суициде и т.д.

Состояние психики: сон (бессонница, глубина, продолжительность) характеристика памяти, работоспособности, внимания.

Двигательная сфера: слабость в конечностях, дрожание, судороги, другие непроизвольные движения, парезы, параличи.

Чувствительная сфера: нарушение кожной чувствительности (гипостезия, гиперестезия, парестезии), боли по ходу нервных стволов, корешковые боли.

Зрение, вкус, обаяние, слух.

 

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESISMORBI)

 

В этом разделе подробно в хронологической последовательности описы­вается возникновение течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Варианты вопросов:

1. В течение какого времени считает себя больным?

2. Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

3. Факторы, способствующие началу заболевания.

4. С каких признаков началось заболевание?

5. Первое обращение к врачу результаты проводившихся исследований диагноз заболевания лечение в тот период его эффективность.

6. Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов появление новых симптомов и даль­нейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений длительность ремиссий, осложнения заболевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационар­ное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагно­стических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологиче­ского исследования и т.д.), эффективность проводившейся терапии;

г) трудоспособность за период заболевания.

 

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

(ANAMNESISVITAE)

 

Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался.

Образование: непол­ное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобож­ден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез: для женщин время появления менструаций, их периодичность, продолжительность менструаций, количество выделений. Возраствступления в брак. Беременности, роды и аборты(самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза).

Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Даль­нейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с ука­занием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психо-эмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Профессио­нальные вредности (воздействие токсических, химических соединений, пыли, ионизирующей радиации и других вредностей).

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество про­живающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.

Питание: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность и т.д.

Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков. Токсикомания.

Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности из­лагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перене­сенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желту­ху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Указать, производилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реак­ций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реак­ций, их сезонность.

Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалид­ности).

Наследственность: родители, братья, сестры, дети: состояние их здоро­вья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте).

Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечнососудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников в анамнезе ту­беркулеза и сифилиса.

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(STATUSPRAESENS)

 

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тя­желое, крайне тяжелое, состояние клинической смерти.

Состояние сознания: ясное, спутанное ступор, сопор, кома, бред, галлю­цинации.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать ка­кое).

Телосложение: правильное, неправильное.

Конституция: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая и

Осанка: прямая, сутуловатая.

Походка: быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая.

Рост, вес, температура тела.

Осмотр лица:

• выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д.

• наличие патологической маски

• форма носа: правильная, седловидная, деформация носа

• симметричность носогубной складки

• осмотр глаз и век: наличие отечности, темной окраски век, птоза; ширина глазной щели, состояние глазных яблок (экзофтальм, энофтальм), окраска конъюнктив (бледно-розовая, гиперемированная, бледная), окраска склер (белая, желтушная, голубая)

• расширение сосудов склер; свойства зрачка: форма (правильная, миоз, мидриаз), равномерность (наличие анизокории), реакция насвет, наличие пульсации зрачка, кольца вокруг зрачка.

Осмотр головы и шеи:

• изменение движения головы (симптом Мюссе)

• изменение размера головы (гидроцефалия, микроцефалия)

• изменение формы головы (квадратная форма, "башенный" череп)

• выявление искривления шеи,

• деформация шеи в переднем отделе, связанная с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов;

• пульсация сонных артерий (умеренная, "пляска каротид")

• пульсация и набухание яремных вен

• наличие воротника Стокса.

Кожные покровы:

• цвет кожных покровов (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, бронзовый, землистый)

• влажность кожи (умеренная, повышенная, сухая или пониженная)

• тургор кожи (сохранен или снижен)

• пигментация и депигментация кожи (лейкодерма), их локализация, высы­пания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема)

• пятно, лихорадочные высыпания herpes), локализация высыпаний, еди­ничные, множественные (сливные) высыпания

• сосудистые изменения: телеангиоэктазии, "сосудистые звездочки", их ло­кализация и количество

• кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность

• рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность

• трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, харак­тер поверхности

• видимые опухоли: ангиомы, атеромы и др., их локализация и размер. Придатки кожи:

• волосяной покров: тип оволосения, состояние волос (ломкость, сухость, истонченность, преждевременное выпадение и т.д.)

• ногти: форма (правильная, "часовые стекла", койлонихии), цвет (розовый, бледный, синюшный), исчерченность (продольная или поперечная), лом­кость ногтей.

Видимые слизистые:

• цвет (розовый, бледный, синюшный, красный, желтушный)

• высыпания на слизистых (энантема), их локализация, выраженность

• влажность слизистых.

Подкожно-жировая клетчатка:

• развитие (умеренное, слабое, чрезмерное)

• толщина кожной складки в см на животе (около пупка) и на спине (под углом лопатки)

• места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах)

• отеки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот), распро­страненность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, уме­ренные, резко выраженные), консистенция отеков.

 

Лимфатические узлы:

• локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, под­челюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, лок­тевые, паховые, подколенные)

• их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сраще­ние между собой, с окружающими тканями и кожей, состояние кожи над лимфоузлами.

Мышцы:

• степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия)

• тонус (сохранен, снижен, повышен ригидность мышц)

• сила мышц (достаточна, снижена, симметрична)

• болезненность и уплотнения при ощупывании

Кости:

• форма, наличие деформаций

• болезненность при ощупывании и поколачивании

• состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом "барабанных па­лочек").

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Проводится осмотр симметричных частей тела больного, указы­ваются грубые и незначительные анатомические нарушения со сторо­ны, туловища и конечностей.

Боли: в мышцах, локализация, характер (при физической нагрузке или самостоятельные, ночные боли) боли в костях и суставах.

Положение конечностей: активное, пассивное и вынужденное (щадящее, компенсаторное, приспособительное).

Мышцы: степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая, атрофии и гипертрофии мышц).

Тонус: сохранен, повышен, снижен.

Сила мышц: нормальная, снижение мышечной силы, от­четливый парез мышц, значительное снижение силы мышц, полный паралич мышц. Болезненность при ощупывании, с указанием места локализации болезненности.

Кости: форма костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног («бара­банные палочки»).

При обследовании больного при показаниях^- необходимо от опознавательных точек (костных выступов) произвести измерена длины конечностей и их окружностей сантиметровой лентой.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Кашель (tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, «лающий» и т.д.); время появления (днем, ночью, утром); длительность (постоянный, перио­дический, приступообразный); условия появления и ку­пирования кашля.

Мокрота (sputum)-, характер, цвет и консистенция (се­розная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, гнилост­ная), количество мокроты одномоментно и за сутки, при­меси крови. Положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты (дренажное положение).

Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (про­жилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, тем­ная, «ржавая» или малинового цвета), условия появления кровохарканья.

Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжительность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движениями, кашлем и положением тела, иррадиация болей.

Одышка (dispnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении поло­жения тела и т.д.), характер одышки (инспираторная, экс­пираторная, смешанная).

Удушье (asthma)-, время и условия возникновения, ха­рактер, продолжительность приступов, их купирование. Пользуется ли пациент микфлоуметром.

Нос: дыхание через нос (свободное, затрудненное), обаяние, носовые кровотечения, ощущение сухости в носу, отделяемое из носа (характер, количество, с запахом, без запаха).

Гортань: голос (громкий, тихий, чистый, сиплый, афония), боли при глотании, при разговоре. Осмотр гортани: форма, припухлость.

Грудная клетка: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втянуты). Ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки, (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).

Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе, на уровне IV ребра.

Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Симметричность дыхательных движений (отставание при дыхании одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыхательных движений в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, удлиненный вздох, удлиненных выдох).

Ритм дыхания: ритмичный (правильный) аритмичное, дыхание Куссмация, Чейн-Стокса и Биота.

Соотношение вдоха и выдоха.

Одышка: Инспираторная, экспираторнная и смешанная.

Пальпация: резистентность, сравнительное определение голосового дрожания, болезненность. Измерение окружности груди на уровне сосков с определением максимальной дыхательной экскурсии.

Перкуссия: Сравнительная перкуссия легких звук легочный, коробочный, тимпанический, притуплено-тимпанический, тупой с точным определением границ каждого звука.

Топографическая перкуссия (норма):

	справа	слева
Верхняя граница легких (высота стояния верхушек): спереди Сзади: Поля Кренига:	3-4 см. VII (ш.п.) шейного позвонка 3-8 см.	3-4 см. VII (ш.п.) шейного позвонка 3-8 см.
Нижняя граница легких: по окологрудинной линии по среднеключичной линии по передней подмышечной линии по средней подмышечной линии по задней подмышечной линии по лопаточной линии по околопозвоночной линии
V	-
VI ребру	-
VII ребру	VII ребру
VIII ребру IX ребру X ребру Остистый отросток XI грудного позвонка	VIII ребру IX ребру X ребру Остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по среднеключичной линии по средней подмышечной линии по лопаточной линии	4-6 см. 6-8 см. 4-6 см.	- 6-8 см. 4-6 см.

 

Аускультация: Дыхание везикулярное, бронхиальное, жесткое, смешанное, афорическое, ослабленное, неопределенное, отсутствие дыхательного шума. Точно обозначить границы, в пределах которых определяется каждый вид дыхания.

Бронхофония (нормальная, усиленная, ослабленная).

Хрипы: сухие (низкого, высокого тона), влажные (мелко-, средне -, и крупнопузырчатые, звонкие, не звонкие), хрипы с металлические оттенком. Локализация хрипов, появление или исчезновение при кашлевом рефлексе. Крепитация. Шум трения плевры.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

(система органов кровообращения)

 

Боль в области сердца: локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II—VI ребер и т.д.), иррадиация, характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.), интенсивность, пос­тоянные или приступообразные, продолжительность бо­лей, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональное напряжение, в покое), чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркоти­ки), чем сопровождается боль.

Ощущение дискомфорта в груди.

Одышка (dispnoe): условия возникновения (при физи­ческой нагрузке, в покое), характер и длительность одыш­ки, чем купируется.

Удушье {asthma): время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке), продолжительность приступов, их купирование.

Сердцебиения (palpitatiocordis): перебои в сердце: ха­рактер аритмии (постоянный, приступообразный, пери­одический), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки (oedema): их локализация (конечности, пояс­ница, лицо, живот), распространенность (местные или анасарка), их выраженность (пастозность, умеренно вы­раженные или резко выраженные), время и условия воз­никновения (к концу рабочего дня, после физической на­грузки, постоянные).

Перемежающаяся хромота, судороги икроножных мышц, варикознорасширенные вены и тромбофлебит в прошлом.

Осмотр пальпаций артерий: Головы, шеи, конечностей, гладкость стенок. Сосуды извитые, не извитые, мягкие, жесткие, узловатые. Пляска коротид. Пульс (на височных, сонных, подмышечных, плечевых, лучевых, бедренных, подкаленных, а так же на артериях голени и стопы). Определение пульсы одновременно на симметричных артериях. Частота пульса в одну минуту. Напряжение пульса (нормальной, твердой, мягкой). Ритм и правильный, не правильный (вид аритмии). Наполнение (полный, пустой). Величина (большой, малый, нитевидный). Скорость и характер пульса (скорый и высокий, нормальный, медленный и малый, дикротический). Состояние артериальной стенки (мягкая, плотная, эластичная, узловая).

Осмотр и пальпаций вен: Венный пульс (положительны, отрицательный), пульсация вен с точным указанием места пульсаций. Расширение вен (конечностей, брюшной стенки, грудной клетки), с указанием места и стенки расширение. Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения и болезненности.

Припухлость, краснота по ходу вен. При варикозном расширением вен нижних конечностей описать симптом Троянова–Тренделенбурга, марлевую пробу Дельбе-Пертеса, симптомов кашлевого толчка Геккенбруха.

Функциональные пробы: Штанге, ортостатическая проба для ослабленных больных, Мартинэ–Кушелевского (20 приседаний за 30 секунд) для выздоравливающих и физически подготовленных больных.

Осмотр области сердце:

- вытягивание области сердце (Vibbuscordis) - верхушечный толчок - сердечный толчок - пульсация во II межреберьях около грудины - патологическая прекардиальная пульсация.

Их характеристика, локализации, сила, распространенность, отношение к фазам сердечной деятельности.

Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсацией брючной аортой, сердца, печени), распространенность (ограниченная, разлитая)

расширения вен в области грудины.

Пальпация:

Верхушечная толчок, его локализация (указать межреберье и отношение к левой срединно-ключичной линии), сила (ослабленный, усиленный, приподнимающий). Площадь (ограниченный, разлитой), высота (высокий, низкий), резистентность (умеренная, повышенная).

Сердечный толчок: его локализация, площадь.

Дрожание в области сердца (fremitus): его локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца (норма):

Правая – на 1 см к наружу от правого края грудины.

Левая – на 1 см к внутри от левой средне – ключичной линии.

Верхняя – на уровне III ребра слева.

Поперечник относительной тупости сердце (11 – 13 см).

Ширина сердечного пучка в I – II межреберьях (8-9см.).

Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная).

Граница абсолютной тупости сердца (норма):

Правая – по левому краю грудины.

Левая – на 1-2 см кнутри от левой границы абсолютной тупости сердца, т.е. на 2-3 см. кнутри от левой среднеключичной линии;

Верхняя – на уровне IV ребра.

Ширина абсолютной тупости сердца (5-6 см.).

Аускультация сердца

Тоны (ясные, глухие, акцентированные, ослабленные, расщепленные, раздвоенные). Ритм сердечной деятельности (правильный, неправильный с указанием вида аритмии, маятникообразный, ритм голопа, эмбриокардия).

Шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т.д.).

Сила (резкий, слабый).

Характер шума ( мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.) его тембр (высокий, низкий) продолжительность (короткий, длинный, нарастающий, убывающий и др.).

Продолжительность (короткий, длинный, нарастающий, убывающий и др.).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Желудочно-кишечный тракт

 

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсив­ность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли), харак­тер болей (постоянные, схваткообразные, острые, тупые, поющие), купирование боли (самостоятельно или после приема пищи, применение тепла, холода, медикаментов, после рвоты).

Диспепсические явления: затруднение глотания и про­хождения пищи по пищеводу (dysphagia), тошнота (nausea), рвота (vomitis), отрыжка, изжога, вздутие живота (meteorismus). Детальная характеристика, степень выра­женности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления.

Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia), извращен, отвращение к пище (жирной, мясной).

Стул: частота за сутки, количество (обильное, уме­ренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий»), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

Кровотечения: признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения — рвота кровью, «кофейной гущей», черный дегтеобразный стул (melena), свежая кровь в кале.

Рот: губы, их (нормальный, бледный, цианотичный). Су­хость. Трещины. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба. Десны: бледные, разрыхленные, крово­точащие.

Зубы: кариозные, шатающиеся, вставные, отсутствие зубов.

Язык: влажный, сухой, не обложен, обложен (немного, умерен­но, сильно), покрытый корками, трещины, язвы, рубцы, припухлость языка, малиновый язык.

Зев: нормальной окраски, красный, припухлость слизистой оболочки, сухость, налеты.

Миндалины: нормальной величины, гипертрофирован­ные, краснота, припухлость слизистой, налеты (цвет, легко или трудно снимется), пробки.

Глотка: нормальной окраски, краснота, слизистая (су­хая, гладкая, зернистая, блестящая). Запах изо рта.

Живот: нормальной конфигурации, вздут, втянут, час­тичное западание или втяжение, участвует или не участвует в дыхании. Коллатеральное кровообращение на коже живота (расширение подкожных вен). Смещение брюшной стенки при дыхании Видимая на глаз перистальтика (указать локализа­цию). Ориентировочная поверхностная и сравнительная паль­пация.

Тонус брюшных мышц: нормальный, пониженный, повышенный, мышечная защита (местная или общая). Состояние пупка, расхождение прямых мышц, паховые кольца и пр. Зоны кожной гиперстезии. Определение симптомов: Щеткина-Бармберга, Ровзинга, Образцова, Ситковского, Бартомье- Михельсона.

Перкуссия-живота: определение жидкости в брюшной полости или наличие свободного газа в брюшной полости. Измерение длины окружности живота на уровне пупка.

Аускультация живота: характер кишечных шумов (обычные, периодически усиливающиеся, отсутствие кишеч­ных шумов), шум трения брюшины. Сопоставление усиления болей в животе с усилением кишечных шумов. Топогра­фическая глубокая пальпация (методическая, глубокая, скользящая, топографическая по методу Образцова— Стражеско). Пальпация проводится с наименее болезненного отдела.

Примечание: при наличии грыжи живота (белой линии, пупочной, паховой, бедренной) необходимо определить величину и форму припухлости, вправимость грыжи, размеры грыжевых ворот, симптом кашлевого толчка.

Кишечник: ощупывание, по ходу толстой кишки, его под­вижность. Определение тонуса кишечник, болезненность, ин­фильтраты, опухоли.

Желудок: болезненность разлитая, ограниченная. Определение границ желудка перкуссией и перкуторной пальпацией по шуму плеска и путем аускультоаффрикции. Инфильтраты, опухоли. Оп­ределение болезненной зоны при поколачивании (указать интен­сивность: умеренно выраженная, резко выраженная, локализацию боли). Болезненность пилородуоденальной зоны.

Поджелудочная железа: наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы. Определение симптомов (Воскресенского, Мейо-Робсона).

Печень: данные пальпации (край - острый, закругленный). Поверхность - гладкая, бугристая. Консистенция - плотная, мяг­кая. Болезненность). Перкуссия: верхняя и нижние границы. Раз­меры печени по Курлову.

ПЕРКУССИЯ

Границы печени по Курлову

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии (указать, по какому ребру).

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной линии

По передней срединной линии

По левой реберной дуге

Размеры печени по Курлову

По правой срединно-ключичной линии(в см.) (9±1 см. в норме)

По передней срединной линии (в см.) (в норме 8±1 см.)

По левой реберной дуге (в см.) (в норме 7±1 см.)

По перкуторном определении границ печени по методу Образцова-Стражеско размеры печени измеряются по правой, передней подмышечной(10-12 см.), срединно-ключичной (9-11 см.),на парастернальной линии (8-11см.).

Пальпация области желчного пузыря: болезненность, прощупывается желчный пузырь или нет. Симптомы: Грекова-Ортнера, Мюсси.

Селезенка: болезненность в левом подреберье, (характер, си­ла, продолжительность). При ощупывании селезенки определение болезненности, консистенции (мягкая, плотная, бугристая). Перку­торное определение границ селезенки и ее размеров.

Исследование прямой кишки: осмотр области ануса (на­ружные геморроидальные узлы, кондиломы трещины, свищи). Пальцевое исследование: тонус сфинктера, скопление каловых масс, внутренние геморроидальные узлы, инфильтраты, опухоли. Исследование ректальным зеркалом.

Этиология и патогенез

 

В этом разделе описываются причины, вызвавшие возникновение и развитие данного основного заболевания и его осложнений. Коротко описываются современные взгляды на этиологию основного заболевания,

Кроме того, на основании данных обследования больного и результатов специальных методов исследования описываются конкретные этиологические факторы, приведшие к развитию болезни у данного больного.

Во всех случаях целесообразно установить также и другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению данного заболевания, в том числе так называемые факторы риска.

При описании патогенеза приводятся теории патогенеза данного заболевания и его осложнений, а также описываются наиболее вероятные патогенетические механизмы, имевшие место у курируемого больного. В этом же разделе желательно дать краткое объяснение механизмов всех клинических симптомов и синдромов, выявленных у данного больного. План обследования и лечения.

План обследования и лечения больного составляет лечащий врач с заведующим отделением при первом осмотре в стационаре. План обследования составляется исходя из предварительного диагноза с целью уточнения окончательного клинического диагноза, а при необходимости и проведения дифференциального диагноза.

При назначении дополнительных исследований, выходящих за рамки “ стандартов”, следует обосновать их необходимость в истории болезни.

Указывают: общеклинические, биохимические, рентгенологические, специальные функциональные и др. методы исследования, необходимые консультации врачей смежных специальностей.

Лист назначений заполняется лечащим врачом и является составной частью и истории болезни.

Назначения записывает четко, подробно, без двоякого и произвольного толкования. Название назначенных больному лекарственных препаратов, разовую и суточные дозы, способ применения, время приема, с указанием связи с приемом пищи (до еды,