III Данные объективного исследования

1.Общий (наружный) осмотр.

Состояние больного относительно удовлетворительное. Температура тело 36,8^ос. Сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица, не представляющее каких- либо болезненных процессов. Есть диагональная складка мочки уха линия Хортона.

Телосложение правильное, крепкое, гиперстенический тип конституции. Рост 176, масса 89 кг. Индекс Кетеле 29,7 кг/м ². Окружность живота (талии) 99 см. Нарушении осанки и походи не отличается.

Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа умеренной влажности, чистая, эластичность сохранена. Ногти не изменены.

Подкожный жировой слой развит избыточно (толщина кожной складки под нижним углом лопатки-2,0- 2,5см; на животе на уровне пупка – 4см), распределен равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, размером горошину, эластичны, мягкой консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.

При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не отмечаются.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Органы дыхания

 

Дыхание через нос свободное. Форма носа не изменена. Голос нормальный, неизмененный. Гортань при пальпации безболезненна. Миндалины не увеличены, не гипертрофированы.

Грудная клетка правильной конфигурации, гиперстенического типа, без деформаций, симметричная. Тип дыхания – брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 22 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки среднее по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек:

Спереди: справка – на 2 см. выше уровня ключицы.

Слева – на 2,5 см выше уровня ключи;

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвоночника.

Ширина полей Кренига: справа – 5,5 см, слева – 5 см.

Нижние границы легких:

 

Топографические линии	Справа	Слева
окологрудинная среднеключичная передняя подмышечная средняя подмышечная задняя подмышечная лопаточная околопозвоночная	V межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка	- - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Подвижность нижних краев легких (в см):

Топографические линии	Подвижность нижнего края легкого, см
Правого	Левого
	на вздохе	на выдохе	Сумма-рная	на вздохе	на выдохе	Сумма-рная
среднеключичная				-	-	-
средняя подмышечная
лопаточная

Аускультация легких

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание.

Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.

2. Сердечнососудистая система.

Область сердца на вид не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный (площадь 1 см²), низкий, умеренной силы, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая – 1 см. кнаружи от правого края грудины,

Левая – по левой среднеключичной линии

Верхняя – III межреберье.

Поперечник относительной сердечной тупости сердца: 3+8=11 см.

Конфигурация сердца не изменена.

Граница абсолютной тупости сердца:

Правая- левый край грудины,

Левая – 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии,

Верхняя – IV ребро.

Поперечник абсолютной сердечной тупости сердца: 5 см. Ширина сосудистого пучка – 5 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов не наблюдается.

Исследование сосудов.

Пульс 76 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины, одинаковый на обеих руках. При аускультации артерий патологические изменения не выявлены. Артериальная давление (АД): на левой руке – 120/80 мм.рт.ст., на правой руке – 115/70 мм.рт.ст.

При исследовании вен без особенностей.

Пищеварительная система

При осмотре: запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски. Десны бледно-розового цвета, кариозных зубов нет.

Язык ярко-розовый, влажный, чистый, обожженный налета нет.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричен. Видимой перистальтики нет. В правом подвздошной области послеоперационный рубец длиной 12 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяженности 13 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотно эластичной консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром 4 см., подвижная безболезненная, не урчащая при пальпации.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Методами перкуторной пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

В области печени видимого увеличения, деформации не наблюдается.

Размеры печеночной тупости по Курлову 9-9-6 см. Печень пальпируется на 1 см. ниже края правой реберной дуги на глубоком вздохе, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.

При осмотре области селезенки выпячивании и деформации нет.

При перкуссии селезенки по Х ребру длинник 8 см, поперечник 4 см (между) IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симтом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не пальпируется мочеиспускание свободное.

Нервно-психическая система

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредоточиваться на одном деле (мысли). Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Реакций зрачков на свет живая.

Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный продолжительностью 7-8 часов. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждение хорошее.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.

IV. Данные лабораторных, инструментальных и других специальных методов исследования больного.

Общий анализ крови (ОАК): Hb – 135 г/л, Эр. – 4,8х10¹²/л, цветной показатель (ЦП) – 0,9, СОЭ – 10 мм/ч, лейкоциты – 8,2х10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 52%, эозинофилы – 4%, базофилы - 1%, моноциты – 5 %, лимфоциты – 30%.

Общий анализ мочи (ОАМ): Относительная плотность – 1020, соломенно-желтого цвета, прозрачная, реакция мочи – кислая, белок отрицательный, лейкоциты – 2-3, эпителий плоский – 1-2 в поле зрения.

Биохимические исследования крови:

Общий холестерин – 7,6 ммоль/л, триглицериды – 4,0 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности – 0,9 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности – 5,2 ммоль/л.

Эхокардиография. Стенки аорты уплотнены. Сократимость левого желудочка удовлетворительное (фракция выброса ЛЖ – 63%). Гипертрофия ЛЖ. Признаки диастолической дисфункции левого желудочка.

Электрокардиограмма (ЭКГ): Ритм синусовый, регулярный, частота (ЧСС) 76 в 1 минуту. Электрическая ось сердца (ЭОС) в горизонтальном положении (˂α=+20⁰). В III отведении слабо отрицательный зубец Т, исчезающие на вздохе.

Велоэргометрическая проба: Проба проводилась в положении сидя с непрерывной регистрацией ЭКГ по непрерывно- ступенчатой схеме с начальной мощностью 25 Вт.Проба прекращена на 12 ^й минуте при мощности нагрузки 120 Вт в связи с возникновением болевого приступа и появлением горизонтальной депрессии сегмента ST на 1-2мм в V₃ – V₆ . Болевой приступ купирован сублингвальным приемом 2^х таблеток нитроглицерина через 3 минуты.

Заключение: Проба положительная. Функциональный резерв коронарного кровотока соответствует II Функциональному классу стенокардии.