I X. Клинического диагноз. Обоснование клинического диагноза

Отбираются и оцениваются ведущие признаки заболевания, полученные при изучении жалоб больного, анамнеза заболевания и объективном обследовании пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Анализируются результаты дополнительных методов исследования. По совокупности полученных результатов делается заключение о болезни и оформляется диагноз. При этом выделяют основной диагноз, его осложнения и сопутствующий диагноз.

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни
в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после полу-
чения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования
и заключений специалистов-консультантов.

Клинический диагноз должен
быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и
включает:
1) развернутый диагноз о с н о в н о г о заболевания:
а) название заболевания;
б) клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его
форма;
в) характер течения;
г) стадии, фазы, степени активности процесса;
д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболе-
вания;
2) диагноз осложнений о с н о в н о г о заболевания;
3) развернутый диагноз с о п у т с т в у ю щ и х заболеваний.

 

X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим больного.

2. Диета.

3. Медикаментозная терапия: этиотропная, патогенетическая, симптоматическая.

4. Физические методы.

5. Санаторно-курортное лечение.

В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современ-
ные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его ос-
ложнений (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санатор-
но-курортное лечение) с указанием эффективности той или иной терапии.
После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях
клинического течения заболевания, морфологического и функционального
состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса
больного, разрабатываются конкретные, наиболее оптимальные лечебные и
профилактические мероприятия у данного больного.
Прежде всего необходимо определить реальные цели лечения данного
больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения
заболевания, его осложнений, приостановление прогрессирования или рег-
ресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.
Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей,
т. е. основные направления лечения. К ним относятся:
б) п а т о г е н е т и ч е с к о е лечение, имеющее целью воздействие на ос-
новные механизмы болезни у данного больного (воспаление, аллергия, функ-
циональные нарушения, дефицит определенных факторов и др.);
в) с и м п т о м а т и ч е с к о е лечение, применяемое при неэффективности
или невозможности первых двух.
По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать
выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, фи-
зиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное
лечение), уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся пока-
заний и противопоказаний в отношении данного больного. Необходимо отме-
тить отдельно возможные нежелательные (побочные) эффекты всех назна-

 

X I. ДНЕВНИК

Ведется ежедневно. В нем регистрируется динамика состояния больного, объективных данных, результатов дополнительных исследований. Анализируется эффект от лечения.

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим
врачом. Особое внимание обращается на д и н а м и к у всех проявлений бо-
лезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательно-
го (побочного) действия лекарств.
Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жа-
лобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни
(приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и др.), оценивается сон,
аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводятся краткие объективные дан-
ные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений
(число сердечных сокращений, пульс, число дыхательных движений, диурез)
выносятся в температурный лист (лист основных показателей состояния
больного), а также врачебные назначения — в лист назначений.
В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клиниче-
ских симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а так-
же изменения в тактике лечения.
Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае рез-
кого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностиче-
ских признаков, существенно меняющих представление врача о клиническом
диагнозе, оформляется э т а п н ы й э п и к р и з. В нем приводится краткое
заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной на-
ходится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии ос-
ложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на
данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается д и н а -
м и к а основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов
лабораторных и инструментальных исследований больного с указанием ве-
дущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и про-
чих параметров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются
все имевшие место побочные эффекты применявшейся на данном этапе тера-
27
пии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной тера-
пии и ее эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обсле-

 

 

XII. ЭПИКРИЗ

Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он пред-ставляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя
следующие разделы:
1) Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости вре-
мя) поступления и выписки (смерти).

Заключительный клинический диагноз оформляется при выписке больного из стационара, при переводе его в другое лечебное учреждение или в случае смерти больного.

Заключительный клинический диагноз включает:
а) о с н о в н о й диагноз;
б) осложнения о с н о в н о г о заболевания;
в) с о п у т с т в у ю щ и й диагноз.
Заключительный клинический диагноз может несколько отличаться от предварительного диагноза и от клинического диагноза, поставленного боль-ному ранее. Однако все изменения и уточнения должны найти отражение в тексте истории болезни (в дневниках, этапных эпикризах и т.д.)

2) Основные жалобы при поступлении (кратко).
3) Основные анамнестические данные (кратко), дающие представле-
ние о давности, характере и особенностях течения заболевания и его ос-
ложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.
4) Основные патологические данные по органам.
5) Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
(при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови
и мочи, кала, мокроты, результаты рентгенологических методов исследо-
ваний, ЭКГ, биохимия, данные других методов исследований, а также за-
ключения специалистов-консультантов.
6) Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментоз-
ные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы
исследования, операции и т.д.
7) Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики
основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке.
8) Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда,
ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направля-
ется на долечивание в санаторий, направляется на ВТЭК.
9) Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и об-
раза жизни, вторичной профилактики, медикаментозного лечения (назва-

1. Клиника начала заболевания.

2. Результаты проведенных объективных и дополнительных исследований.

3. Диагноз.

4. Срок пребывания в стационаре.

5. Проведенное лечение.

6. Динамика состояния больного в результате лечения.

7. Исход болезни: полное выздоровление; неполное выздоровление; значительное улучшение, незначительное улучшение; состояние без перемен; ухудшение; смерть больного.

8. Рекомендации при выписке: режим, диета, трудовая деятельность, санаторно-курортное лечение, необходимость продолжения медикаментозного лечения амбулаторно.

 

XПI. ПРОГНОЗ

Для жизни, для здоровья, для трудоспособности (благо-приятный, неблагоприятный, сомнительный).

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании боль-
ного во время курации. Он включает:
а) прогноз для з д о р о в ь я (возможно ли выздоровление или ухудшение
при хроническом заболевании и при каких условиях);
б) прогноз для ж и з н и (угрожает ли заболевание жизни больного);
в) прогноз для р а б о т ы (степень ограничения трудоспособности, инва-
лидность — временная или постоянная).

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной
куратором.

 

Дата написания истории болезни

 

Подпись куратора