V. Данные обследования больного

 

Общий осмотр

1. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

2. Сознание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома.

3. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (описать, какое).

4. Настроение: спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое, навязчивые мысли, подавленное.

5. Тип конституции: нормостеник, астеник, гиперстеник.

6. Рост, масса тела, окружность груди.

7. Состояние питания больного: понижено, повышено, не нарушено. Индекс Брока (избыток или недостаток фактической массы тела в процентах к должной массе тела больного).

8. Осанка, походка.

9. Кожные покровы: а) цвет — бледно-розовый, бледный, красный, синюшный, желтушный, бронзовый, землистый; б) пигментация, депигментация; в) дермографизм; г) влажность: нормальная, повышенная, сухость кожи, шелушение; д) эластичность (тургор) — нормальная, пониженная; е) высыпания: папулы, эритема, уртикарии, петехии, везикулы, пустулы, кровоизлияния, язвы, эрозии, сосудистые «звездочки»; ж) рубцы.

10. Варикозное расширение вен.

11. Пролежни.

12. Опухоли: локализация, консистенция, величина, болезненность, подвижность.

13. Волосы, тип оволосения. Ногти.

14. Подкожно-жировой слой: выраженность (слабая, чрезмерная, умеренная), места наибольшего отложения жира.

15. Отеки: консистенция, выраженность, локализация, время возникновения; пастозность кожи.

16. Лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые): а) локализация и количество прощупываемых узлов; б) величина в сантиметрах; в) консистенция — твердая, мягкая, однородная, неоднородная; г) поверхность — гладкая, бугристая; д) болезненность; е) подвижность.

17. Голова: положение, дефекты костей черепа, непроизвольные движения головы (симптом Мюссе, судорожные подергивания).

18. Лицо: спокойное, маскообразное, страдальческое, возбужденное, безразличное, микседематозное, базедовическое, акромегалическое, Гиппократа и т. д.

19. Веки: птоз, отечность, ксантомы.

20. Глаза: цвет конъюнктивы, симптом Лукина, желтушность склер, кровоизлияния, пучеглазие, западение глаз; симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага; косоглазие, нистагм, ширина зрачков (сужение, расширение, анизокория, реакция зрачков на свет).

21. Нос: форма, затруднение носового дыхания, болезненность в области лобных и гайморовых пазух, выраженные дыхательные движения крыльев носа, герпетические высыпания.

22. Губы: цвет (цианоз, бледность); герпетические высыпания.

23. Ушные раковины.

24. Полость рта: а) цвет слизистых оболочек (бледные, цианотичные, красные, с участками гиперпигментации); б) изъязвления; в) геморрагии; г) белесоватый налет; д) трещины, высыпания; е) состояние десен и зубов; ж) миндалины (увеличение, налеты, пробки); состояние зева; з) язык: чистый или обложенный налетом (белым, желтоватым, коричневым, «грязным»), влажный или сухой; бледно-розовый, красный, малиновый; гладкий, шероховатый или «полированный»; наличие отпечатков зубов на краях языка; увеличение языка, язвы; и) запах изо рта (кислый, гнилостный, аммиачный, гнилых яблок, алкоголя, каловых масс и др.).

25. Шея: а) форма; б) подвижность; в) выраженная пульсация сонных артерий (пляска каротид); г) венная пульсация; д) щитовидная железа — размер, консистенция, наличие узлов; е) напряжение шейных мышц.

26. Кости: а) деформации, искривления; б) болезненность при пальпации и поколачивании позвонков, грудины, ребер и т. д.; в) форма позвоночника и его подвижность; г) «барабанные палочки»; д) акромегалия.

27. Суставы: а) форма — нормальная, деформации, припухлость (указать суставы); б) болезненность при ощупывании; в) хруст, флуктуация; г) движения в суставах — активные или пассивные, свободные или ограниченные. Анкилоз.

28. Мышцы: а) развитие — нормальное, атрофия, гипертрофия; б) тонус — нормальный, понижен, повышен; в) контрактуры; г) сила; д) болезненность.

 

Органы дыхания

О с м о т р

1. Форма грудной клетки: а) нормальная (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая); б) патологическая (бочкообразная, рахитическая, паралитическая, воронкообразная); в) деформации грудной клетки, в том числе связанные с искривлением позвоночника.

2. Симметричность грудной клетки.

3. Ширина межреберных промежутков, втяжение или сглаженность межреберий.

4. Положение лопаток.

5. Состояние над- и подключичных пространств (западения, выпячивания, симметричность).

6. Тип дыхания — брюшной, грудной, смешанный.

7. Число дыханий в минуту. Соотношение длительности вдоха и выдоха.

8. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое; ритмичное, неритмичное.

9. Равномерность движений обеих половин грудной клетки при дыхании.

10. Участие в дыхании вспомогательных мышц.

11. Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная); в покое или при нагрузке (какой).

 

П а л ь п а ц и я г р у д н о й к л е т к и

1. Болезненность с указанием локализации.

2. Ригидность и эластичность грудной клетки.

3. Голосовое дрожание: характер (усиление, ослабление); равномерность.

 

П е р к у с с и я г р у д н о й к л е т к и

1. Сравнительная перкуссия.

2. Топографическая перкуссия: а) высота стояния верхушек легких по передней и задней поверхности; б) ширина полей Кренига; в) нижние границы легких; г) подвижность нижнего края легких.

А у с к у л ь т а ц и я л е г к и х

1. Характер основных дыхательных шумов (везикулярное, бронхиальное дыхание), их усиление или ослабление (указать локализацию); наличие патологического дыхания (жесткое, патологическое бронхиальное, амфорическое, металлическое, стенотическое, стридорозное), указать места выслушивания патологического дыхания.

2. Дополнительные дыхательные шумы: а) характер — хрипы (сухие, влажные, количество, звучность, калибр), крепитация, шум трения плевры; б) локализация; в) бронхофония.

 

Сердечно-сосудистая система

О с м о т р

1. Наличие сердечного горба.

2. Патологическая пульсация: в области сердца, в надчревной области.

3. Положительный венный пульс.

4. Воротник Стокса (отек нижней трети шеи и верхней части грудной клетки).

 

П а л ь п а ц и я

1. Верхушечный толчок: а) локализация; б) сила (нормальный, усиленный, ослабленный); в) площадь; г) характер (положительный или отрицательный); д) высота (высокий, низкий); е) форма (приподнимающий, куполообразный).

2. Дрожание в области сердца (симптом «кошачьего мурлыканья»); в какой фазе работы сердца определяется (в систолу или диастолу).

3. Зоны гиперальгезии над областью сердца.

4. Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной ямке, на конечностях, симптом «червячка», симптом Мюссе.

5. Состояние артерий при пальпации: мягкие или плотные; извилистость.

6. Артериальный пульс на лучевых артериях: а) ритм; б) частота; в) симметричность; г) наполнение; д) напряжение; е) величина; ж) форма пульса; з) дефицит пульса.

7. Пульсация артерий тыла стопы.

 

П е р к у с с и я

1. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости (левая, правая, верхняя).

2. Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная).

3. Ширина сосудистого пучка в сантиметрах.

 

А у с к у л ь т а ц и я с е р д ц а

1. Тоны сердца: а) громкость (ясные, глухие); б) усиление или ослабление I или II тона с указанием локализации; в) акценты тонов с указанием локализации; г) раздвоение и расщепление тонов; д) щелчок открытия митрального клапана; е) ритм «галопа» (пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический), ритм «перепела», маятникообразный ритм, эмбриокардия.

2. Шумы сердца: а) характер шума (систолический, диастолический); б) громкость; в) тембр; г) локализация места максимального выслушивания и проведения; д) симптом Сиротинина — Куковерова.

3. Шум трения перикарда.

4. Ритм сердечной деятельности: нормосистолия, синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.

 

 

А у с к у л ь т а ц и я с о с у д о в

1. Выслушивание сонных и бедренных артерий: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова — Дюрозье.

2. Выслушивание яремной вены (шум «волчка»).

3. Выслушивание брюшной аорты.

4. Артериальное давление на обеих руках и ногах.

 

Органы пищеварения

О с м о т р ж и в о т а

1. Конфигурация: обычная; втянутый живот, выпячивание живота (равномерное или неравномерное).

2. Состояние передней стенки живота (средняя линия, пупок, паховые области).

3. Участие брюшной стенки в дыхании.

4. Видимая перистальтика.

5. Грыжевые выпячивания.

6. Расширение подкожных вен («голова медузы»).

7. Наличие свободной жидкости в брюшной полости.

8. Метеоризм.

9. Асимметрия и деформация в области правого и левого подреберий.

10. Пульсация печени.

11. Симптом Курвуазье.

 

П а л ь п а ц и я ж и в о т а

1. Ориентировочная поверхностная пальпация: а) болез-ненность (указать локализацию); б) напряжение брюшной стенки (указать локализацию); в) симптом ЩеткинаБлюмберга; г) зоны гиперестезии; д) симптом Менделя; е) расхождение прямых мышц живота, грыжи.

2. Глубокая методическая скользящая пальпация: а) сигмови-дная кишка, слепая кишка, нисходящая кишка, восходящая кишка, поперечно-ободочная кишка: форма, подвижность, толщина, консистенция, болезненность, состояние поверхности, урчание; б) желудок: положение нижней границы желудка, консистенция, подвижность, болезненность; наличие опухолей; в) поджелудочная железа.

3. Пальпация печени: а) край печени  заостренный, закругленный, мягкий, плотный, ровный, неровный; б) болезненность, в) поверхность  гладкая, бугристая, зернистая; г) печень выступает (на сколько) или не выступает из-под края правой реберной дуги.

4. Желчный пузырь: а) пальпируется или нет; б) болез-ненность; в) размеры; г) консистенция; д) симптомы Ортнера, Кера, Василенко, Образцова, Мюсси  Георгиевского, френикус-сим-птом.

5. Селезенка (при увеличении): размеры, консистенция (твердая, мягкая), характер края, поверхность (гладкая, бугристая), болезненность.

 

П е р к у с с и я ж и в о т а

1. Выявление асцита методом перкуссии и флуктуации.

2. Размеры пространства Траубе.

3. Печень: определение размеров по Курлову.

4. Селезенка: определение продольного и поперечного размеров.

А у с к у л ь т а ц и я

1. Выслушивание кишечной перистальтики: умеренная, усиленная (локальная или диффузная); отсутствует.

2. Шум трения брюшины.

Мочевыделительная система

1. Осмотр поясничной области: сглаженность контуров, припухлость, гиперемия кожи, флуктуация.

2. Поколачивание по поясничной области: болезненность с одной или с обеих сторон.

3. Пальпация почек (в положении больного лежа и стоя): увеличение почек, опущение, смещение, консистенция, болезненность, бугристость.

4. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря.

 

 

Эндокринная система

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы: увеличение размеров, степень увеличения, характер (диффузное, узловое, смешанное), консистенция, болезненность.

2. Тремор рук, век.

3. Глазные симптомы — Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, экзофтальм и др.

4. Нарушение роста; акромегалия.

5. Оценка состояния питания (дефицит массы тела, избыточное питание, ожирение, кахексия).

 

Нервная система

Интеллект: нормальный, сниженный.

Поведение: адекватное, неадекватное.

Контактность больного.

Менингиальные симптомы.

Устойчивость в позе Ромберга.

Впечатление о типе высшей нервной деятельности (сильный или слабый, подвижный или инертный, уравновешенный или неуравновешенный).

 

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

VII. ПЛАН И РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования, обязательные для всех больных: общий анализ крови и мочи, сахар крови, анализ кала на яйца глист, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ, Биохимическое исследование крови: общий белок и белковые фракции, активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, С-реак-тивный белок, серомукоид, фибриноген, протромбин, холестерин, сахар в крови, RV

 

При заболеваниях органов дыхания: анализ мокроты общий, на ВК, атипичные клетки; посев мокроты на микробную флору; рентгенография, томография, по показаниям — бронхоскопия и бронхография; спирография, пневмотахометрия и др.

 

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы: электрокардиография, фонокардиография, поликардиография, ультразвуковое исследование сердца, сфигмография, реовазография. Биохимическое исследование крови:, липопротеиды, коагулограмма и др.

 

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта: фракционное исследование желудочного сока, дуоденального содержимого, макро- и микроскопическое исследование кала, реакция кала на скрытую кровь, анализ кала на дисбактериоз; рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, гастродуоденоскопия; ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы; холецистография, радиоизотопные методы исследования; исследование активности трансаминаз, белковых фракций, содержания билирубина, сахара в крови, протромбина.

 

При заболеваниях почек: макро- и микроскопическое исследование мочи, определение белка в моче, остаточного азота, мочевины и креатинина в крови, функциональные пробы Зимницкого, Фольгарда, пробы Нечипоренко, Аддиса  Каковского, рентгенологические методы исследования почек, ультразвуковое и радиоизотопное исследование и др.

 

При заболеваниях эндокринных органов: содержание сахара в крови и моче, тест толерантности к глюкозе, содержание в крови гормонов щитовидной железы, инсулина и др.

 

При заболеваниях кроветворных органов: общий анализ крови, исследование пунктата костного мозга, время свертывания крови и время кровотечения, ретракция кровяного сгустка, осмотическая резистентность эритроцитов, содержание в крови фибриногена, протромбина и др.

 

Результаты дополнительных исследований приводятся с указанием даты исследования и оценкой полученных изменений.

 

VШ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В этом разделе приводится дифференциальный диагноз основных ведущих синдромов, обнаруженных у данного больного.

Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромо-сходных забо-
леваний.
С этой целью:
1) В клинической картине заболевания выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы, имеющиеся у данного больного;

2) составляется программа диференциально-диагностического поиска, в которой перечисляются ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные симптомы и синдромы на основании принципа наивысшей опасности;
3) доказывается, что у больного имеется ряд существенных патологических симптомов и синдромов, не характерных для этих сходных заболеваний;
4) доказывают, что у больного отсутствует ряд существенных симптомови синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний;
5) на основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболе ваний, делают заключение об истинном характере заболевания и постановки клинического диагноза