Схема написания истории болезни

МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ «РЕАВИЗ»

 

 

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

для ОБУЧАЮЩИХСЯ по

специальности 31.05.01 «Лечебное дело»,

 

Составители: д.м.н., доцент М.В. Манжос, к.м.н. доцент Е. Ю.Сырцова

 

 

САМАРА

 

 

Схема написания истории болезни: Метод. Указания / Сост.: М.В. Манжос, Е. Ю. Сырцова. — Самара, 2016. — 24 с.

 

Настоящие методические указания составлены призваны облегчить работу студентов по написанию учебной истории болезни, а также оказать им помощь в освоении правильной методики ведения больных.

Предназначены для обучающихся III - VI курса обучения по специальности 32.05.01«Лечебное дело»

 

 

Печатается по решению научно-методического совета Медицинского университета «Реавиз»

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Написание учебной истории болезни является одним из важных моментов в обучении обучающихся III - VI курса обучения по специальности 32.05.01«Лечебное дело». На кафедре внутренних болезней обучающиеся обучаются методам обследования больных, выявлению симптомов заболеваний, анализируют, систематизируют их и формулируют диагноз. Эта работа, связанная с диагностикой, проводится по определенному плану обследования больного, совпадающему со схемой написания истории болезни.

I. Учебные и воспитательные цели

История болезни является основным документом, в котором отражается непосредственная работа врача у постели больного, включая субъективное, объективное, параклиническое обследование, изложение диагностического заключения, лечения, оценки результатов лечения, а также формирование плана дальнейшего наблюдения.

Во врачебной истории болезни профессиональный комментарий клинической картины излагается предельно сжато, в форме диагноза. В сложных клинических случаях кратко записывается план дифференциального диагноза. Аналогично сжато излагаются и другие разделы истории болезни (этапный, заключительный эпикриз и рекомендации к дальнейшему наблюдению).

Учебная история болезни, в отличие от врачебной, должна содержать результаты максимально полного обследования пациента по всем разделам (субъективного, объективного, параклинического).

Профессиональный комментарий к клинической картине в учебной истории болезни излагается подробно с описанием всех фаз построения прямого и дифференциального диагноза. Это необходимо для усвоения стиля диагностического процесса. С дидактической целью в учебной истории болезни подробно излагается этапный и заключительный эпикриз.

II. Учебные вопросы

 

1. Курация больного, работа с врачебной историей болезни.

2. Разбор курируемого пациента с преподавателем и группой.

3. Работа с литературой.

4. Написание истории болезни.

5. Защита истории болезни (или иная форма оценки).

 

III. Учебно-материальное обеспечение

 

1. Литература:

А. Основная.

Б. Дополнительная.

2. Материальное обеспечение:

А. Наглядные пособия: таблицы и схемы по соответствующей патологии.

Б. Технические средства обучения

3. Схема учебной истории болезни.

IV. Методические указания обучающимся по работе

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество.
2. Пол.
3. Возраст.
4. Постоянное место жительства.
5. Профессия.
6. Дата поступления.
7. Дата курации.

 

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

 

Дополнительные жалобы

Дополнительные жалобы выясняются при активном опросе больного. Для того чтобы составить впечатление о состоянии организма больного в целом и не пропустить каких-либо симптомов, такой опрос проводится в определенной последовательности.

 

Опорно-двигательный аппарат

Боли (в мышцах, костях, суставах), их характер, время появления, летучесть. Ограничение или затруднение движений. Припухание и покраснение суставов. Утренняя скованность. Деформации костей и суставов. Боль и затруднения при движении в позвоночнике.

Дыхательная система

1. Голос: хриплый, звучный, слабый, афоничный.

2. Боли в горле: характер, время появления.

3. Насморк: постоянный или периодический.

4. Кашель: а) время появления; б) характер (постоянный, периодический, приступообразный); в) сухой или с мокротой; г) интенсивность; д) причины, вызывающие или усиливающие кашель; е) тембр — лающий, сиплый, короткий, беззвучный.

5. Мокрота: а) количество за сутки; б) характер (слизистая, гнойная, серозная, смешанная); в) цвет (бесцветная, зеленая, желтая, розовая, ржавая, коричневая); г) запах мокроты; д) слоистость; е) примеси; ж) отходит свободно или с трудом; з) время появления.

6. Кровохарканье: а) время появления и частота; б) количество (плевки, прожилки, чистая кровь); в) цвет крови (алая, темная); г) характер (пенистая кровь, сгустки, «малиновое желе», жидкая).

7. Боль в грудной клетке: а) локализация; б) характер; в) степень выраженности; г) связь с дыханием, кашлем, физическим напряжением; д) иррадиация; е) что облегчает боль.

8. Одышка: а) характер (инспираторная, экспираторная, смешанная, постоянная или приступообразная); б) время и причины появления; в) степень выраженности; г) что облегчает состояние.

9. Приступы удушья — частые, редкие; длительные, кратковременные; сопровождаются ли свистящими хрипами; время и причины появления; чем купируются.

 

Сердечно-сосудистая система

1. Боли в области сердца и за грудиной: а) постоянные или периодические; б) локализация — за грудиной, слева от грудины, в области верхушечного толчка; в) характер — ноющие, давящие, колющие, сжимающие и др.; г) иррадиация; д) интенсивность; е) чем сопровождаются (чувством страха, слабостью, потливостью, головокружением и т. д.); ж) причины и время появления з) продолжительность и частота болевых приступов; поведение больного во время приступа; е) что снимает боль.

2. Одышка: а) время появления (при физической нагрузке, в покое, после приема пищи); б) характер (инспираторная, экспираторная, смешанная); в) нарастание одышки до степени удушья с появлением клокочущего дыхания, кашля, розовой пенистой мокроты).

3. Сердцебиение: а) характер (постоянное, приступообразное); б) частота и длительность; в) условия появления сердцебиения (физическое и эмоциональное напряжение; в покое; связано с приемом пищи, положением тела, приемом лекарственных средств).

4. Ощущение перебоев в работе сердца: постоянное, периодическое;

5. Ощущение пульсации (в каких частях тела).

6. Отеки: локализация, время появления и исчезновения; тип (местные, общие); степень выраженности, длительность.

7. Головная боль: характер, локализация, время возникновения, длительность; чем снимается.

8. Головокружение, ощущение шума в голове.

9. Признаки спазма периферических сосудов: перемежающаяся хромота, боль в икроножных мышцах при ходьбе, по ночам; ощущение «мертвого пальца».

 

Пищеварительная система

1. Аппетит: хороший, сниженный, отсутствует, повышенный, извращенный; отвращение к пище (какой).

2. Насыщаемость: быстрая, нормальная, постоянное ощущение голода.

3. Глотание: свободное, затрудненное (для какой пищи).

4. Икота, слюнотечение.

5. Ощущение горечи, сухости во рту.

6. Жажда.

7. Повышенное слюноотделение.

8. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладкий и т. д.

9. Боли: а) локализация; б) иррадиация; в) связь с приемом пищи (до еды, сразу после еды, через какое-то время после еды; голодные боли; боли, уменьшающиеся после еды; ночные боли); г) характер боли; д) интенсивность; е) периодичность болей в течение суток и года; ж) длительность; з) чем купируются.

10. Диспепсические расстройства: а) отрыжка — периоди-чность, время появления; характер (воздухом, пищей, кислая, горькая, тухлым); б) изжога — частота, связь с приемом и характером пищи; что приносит облегчение; в) тошнота — время появления, зависимость от приема и характера пищи, периодичность, продолжительность; г) рвота — время появления, объем, характер рвотных масс (непереваренная пища; кислая жидкость, с примесью крови — алой, темной, цвета кофейной гущи; желчи); запах — неприятный, гнилостный, кислый, без запаха; приносит ли рвота облегчение.

11. Вздутие живота, отхождение газов (время появления, возможные причины).

12. Стул: а) регулярность (регулярный, нерегулярный, самостоятельный, после клизмы или слабительного); б) запоры — сколько дней, характер стула; в) поносы — частота, с чем связаны, есть ли тенезмы, характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара и др.); г) цвет, запах; д) примеси (слизь, кровь, гной, глисты); е) наличие геморроя.

13. Желтуха и кожный зуд — интенсивность, время возникновения и длительность.

 

Мочеполовая система

1. Боли в поясничной области: а) характер — тупые, острые; б) длительность — постоянные, приступообразные; в) иррадиация; г) с чем связано возникновение боли, чем сопровождается и что приносит облегчение.

2. Мочеиспускание: а) частота мочеиспусканий; б) никтурия; в) частые позывы на мочеотделение (поллакиурия); г) цвет мочи — соломенно-желтый, темный, цвет пива, «мясных помоев» и др.; д) кровь в моче во всех порциях; в начале, в конце или во время мочеиспускания; е) количество мочи за сутки; ж) боль, резь при мочеиспускании; з) характер мочеиспускания — свободное, с усилием; обычной, тонкой или прерывистой струей; и) непроизвольное мочеиспускание.

3. Менструации: а) с какого возраста; б) регулярность; в) продолжительность; г) наличие болезненных ощущений; д) если прекратились, то с какого возраста, чем сопровождалось их прекращение (приливы жара к лицу, возбудимость, потливость, плаксивость, боли в сердце и т. д.).

Нервная система

1. Память (на настоящие и прошлые события) — хорошая, снижена.

2. Внимание.

3. Сон — глубина, продолжительность, засыпание.

4. Настроение, особенности поведения.

5. Головные боли: а) периодичность; б) локализация; в) интенсивность; г) условия появления; д) длительность; е) сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, головокружение).

6. Головокружение: а) условия появления; б) частота; в) чем сопровождается.

7. Шум в голове.

8. Обмороки.

9. Ощущение слабости в конечностях, нарушение походки.

10. Судороги.

11. Нарушения кожной чувствительности.

12. Слух.

13. Зрение.

14. Обоняние.

Эндокринная система

1. Нарушение роста, телосложения.

2. Ожирение или снижение массы тела: а) причины; б) темпы развития.

3. Выпадение волос или избыточное оволосение.

4. Кожа — сухая, влажная, наличие багровых полос растяжения.

 

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Целью сбора анамнеза жизни является установление связи заболевания с внешними факторами и условиями жизни больного. Необходимо выяснить неблагоприятные условия, вызывающие данное заболевание или ухудшающие его течение. Однако в историю болезни следует внести только сведения, наиболее значимые для анализа развития того заболевания, впечатление о котором складывается на основании жалоб больного и анамнеза заболевания.

Анамнез жизни пишется в хронологическом порядке. Указывается:

1. Где, в какой семье и каким по счету ребенком родился. Характер вскармливания. Как рос и развивался. Сколько времени и как учился.

2. Трудовой анамнез: когда начал работать и в каких условиях. Характеристика профессии. Условия работы (сырость, сквозняки, колебания температуры, освещенность, запыленность, вибрация, шум, профессиональные вредности). Режим труда (длительность рабочего дня, нагрузка, сменность, командировки). Удовлетворенность работой, профессией. Конфликты на работе.

3. Бытовые условия: жилплощадь, количество совместно проживающих лиц, этаж, удобства, характер отопления, влажность, температура. Пребывание на воздухе. Занятия физической культурой. Отдых.

4. Питание — характер, регулярность, сколько раз в день, дома или в столовой; достаточность питания; пристрастие к определенным продуктам. Количество употребляемой жидкости в течение дня.

5. Привычные интоксикации: а) курение — с какого возраста, сколько сигарет в сутки; б) употребление алкогольных напитков — с какого возраста, как часто, в каком количестве; в) употребление наркотических средств (наркомания) — каких, длительность, количество; г) токсикомания.

6. Семейный анамнез: семейное положение, возраст вступления в брак; у женщин — количество беременностей, родов, абортов, выкидышей. Состояние здоровья членов семьи.

7. Половой анамнез: у женщин выяснить, когда впервые появились менструации, их регулярность, продолжительность, болезненность; климакс — время возникновения, проявления; у юношей — время наступления полового созревания (оволосение, изменение голоса).

8. У мужчин спросить, был ли на военной службе; если нет, то выяснить причину. Пребывание на фронте, участие в боевых действиях, ранения (какие), контузии.

9. Перенесенные заболевания, травмы, операции (какие, в каком возрасте). Течение заболеваний и их последствия. Было ли раньше заболевание, похожее на настоящее. Не было ли венерических заболеваний, туберкулеза, болезни Боткина, имелись ли контакты с инфекционными больными.

10. Наследственность: состояние здоровья ближайших родственников; причины смерти умерших родственников с указанием возраста. Наличие у родителей и ближайших родственников болезней, похожих на заболевание больного.

11. Аллергологический анамнез: отмечались ли аллергические реакции, с чем они были связаны (резкие запахи, лекарственные средства, пищевые продукты, средства бытовой химии, профессиональные факторы, пыльца растений, пыль, шерсть животных и т. д.), как проявлялись (сыпь, зуд кожи, отеки, слезотечение, чихание, затруднение дыхания и т. д.). Аллергические заболевания у родственников.

12. Гемотрансфузионный анамнез: проводилось ли ранее переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей. По поводу чего проводилось переливание. Переносимость. Наличие осложнений.

13. Эпидемиологический анамнез (собирается при подозрении на инфекционное заболевание): контакт с инфекционными, лихорадящими больными; с заболевшими жи вотными. Возможность инфицирования в связи с профессией, питанием. Соблюдение правил личной гигиены. Профилактические прививки.

 

Общий осмотр

1. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

2. Сознание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома.

3. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (описать, какое).

4. Настроение: спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое, навязчивые мысли, подавленное.

5. Тип конституции: нормостеник, астеник, гиперстеник.

6. Рост, масса тела, окружность груди.

7. Состояние питания больного: понижено, повышено, не нарушено. Индекс Брока (избыток или недостаток фактической массы тела в процентах к должной массе тела больного).

8. Осанка, походка.

9. Кожные покровы: а) цвет — бледно-розовый, бледный, красный, синюшный, желтушный, бронзовый, землистый; б) пигментация, депигментация; в) дермографизм; г) влажность: нормальная, повышенная, сухость кожи, шелушение; д) эластичность (тургор) — нормальная, пониженная; е) высыпания: папулы, эритема, уртикарии, петехии, везикулы, пустулы, кровоизлияния, язвы, эрозии, сосудистые «звездочки»; ж) рубцы.

10. Варикозное расширение вен.

11. Пролежни.

12. Опухоли: локализация, консистенция, величина, болезненность, подвижность.

13. Волосы, тип оволосения. Ногти.

14. Подкожно-жировой слой: выраженность (слабая, чрезмерная, умеренная), места наибольшего отложения жира.

15. Отеки: консистенция, выраженность, локализация, время возникновения; пастозность кожи.

16. Лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые): а) локализация и количество прощупываемых узлов; б) величина в сантиметрах; в) консистенция — твердая, мягкая, однородная, неоднородная; г) поверхность — гладкая, бугристая; д) болезненность; е) подвижность.

17. Голова: положение, дефекты костей черепа, непроизвольные движения головы (симптом Мюссе, судорожные подергивания).

18. Лицо: спокойное, маскообразное, страдальческое, возбужденное, безразличное, микседематозное, базедовическое, акромегалическое, Гиппократа и т. д.

19. Веки: птоз, отечность, ксантомы.

20. Глаза: цвет конъюнктивы, симптом Лукина, желтушность склер, кровоизлияния, пучеглазие, западение глаз; симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага; косоглазие, нистагм, ширина зрачков (сужение, расширение, анизокория, реакция зрачков на свет).

21. Нос: форма, затруднение носового дыхания, болезненность в области лобных и гайморовых пазух, выраженные дыхательные движения крыльев носа, герпетические высыпания.

22. Губы: цвет (цианоз, бледность); герпетические высыпания.

23. Ушные раковины.

24. Полость рта: а) цвет слизистых оболочек (бледные, цианотичные, красные, с участками гиперпигментации); б) изъязвления; в) геморрагии; г) белесоватый налет; д) трещины, высыпания; е) состояние десен и зубов; ж) миндалины (увеличение, налеты, пробки); состояние зева; з) язык: чистый или обложенный налетом (белым, желтоватым, коричневым, «грязным»), влажный или сухой; бледно-розовый, красный, малиновый; гладкий, шероховатый или «полированный»; наличие отпечатков зубов на краях языка; увеличение языка, язвы; и) запах изо рта (кислый, гнилостный, аммиачный, гнилых яблок, алкоголя, каловых масс и др.).

25. Шея: а) форма; б) подвижность; в) выраженная пульсация сонных артерий (пляска каротид); г) венная пульсация; д) щитовидная железа — размер, консистенция, наличие узлов; е) напряжение шейных мышц.

26. Кости: а) деформации, искривления; б) болезненность при пальпации и поколачивании позвонков, грудины, ребер и т. д.; в) форма позвоночника и его подвижность; г) «барабанные палочки»; д) акромегалия.

27. Суставы: а) форма — нормальная, деформации, припухлость (указать суставы); б) болезненность при ощупывании; в) хруст, флуктуация; г) движения в суставах — активные или пассивные, свободные или ограниченные. Анкилоз.

28. Мышцы: а) развитие — нормальное, атрофия, гипертрофия; б) тонус — нормальный, понижен, повышен; в) контрактуры; г) сила; д) болезненность.

 

Органы дыхания

О с м о т р

1. Форма грудной клетки: а) нормальная (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая); б) патологическая (бочкообразная, рахитическая, паралитическая, воронкообразная); в) деформации грудной клетки, в том числе связанные с искривлением позвоночника.

2. Симметричность грудной клетки.

3. Ширина межреберных промежутков, втяжение или сглаженность межреберий.

4. Положение лопаток.

5. Состояние над- и подключичных пространств (западения, выпячивания, симметричность).

6. Тип дыхания — брюшной, грудной, смешанный.

7. Число дыханий в минуту. Соотношение длительности вдоха и выдоха.

8. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое; ритмичное, неритмичное.

9. Равномерность движений обеих половин грудной клетки при дыхании.

10. Участие в дыхании вспомогательных мышц.

11. Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная); в покое или при нагрузке (какой).

 

П а л ь п а ц и я г р у д н о й к л е т к и

1. Болезненность с указанием локализации.

2. Ригидность и эластичность грудной клетки.

3. Голосовое дрожание: характер (усиление, ослабление); равномерность.

 

П е р к у с с и я г р у д н о й к л е т к и

1. Сравнительная перкуссия.

2. Топографическая перкуссия: а) высота стояния верхушек легких по передней и задней поверхности; б) ширина полей Кренига; в) нижние границы легких; г) подвижность нижнего края легких.

А у с к у л ь т а ц и я л е г к и х

1. Характер основных дыхательных шумов (везикулярное, бронхиальное дыхание), их усиление или ослабление (указать локализацию); наличие патологического дыхания (жесткое, патологическое бронхиальное, амфорическое, металлическое, стенотическое, стридорозное), указать места выслушивания патологического дыхания.

2. Дополнительные дыхательные шумы: а) характер — хрипы (сухие, влажные, количество, звучность, калибр), крепитация, шум трения плевры; б) локализация; в) бронхофония.

 

Сердечно-сосудистая система

О с м о т р

1. Наличие сердечного горба.

2. Патологическая пульсация: в области сердца, в надчревной области.

3. Положительный венный пульс.

4. Воротник Стокса (отек нижней трети шеи и верхней части грудной клетки).

 

П а л ь п а ц и я

1. Верхушечный толчок: а) локализация; б) сила (нормальный, усиленный, ослабленный); в) площадь; г) характер (положительный или отрицательный); д) высота (высокий, низкий); е) форма (приподнимающий, куполообразный).

2. Дрожание в области сердца (симптом «кошачьего мурлыканья»); в какой фазе работы сердца определяется (в систолу или диастолу).

3. Зоны гиперальгезии над областью сердца.

4. Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной ямке, на конечностях, симптом «червячка», симптом Мюссе.

5. Состояние артерий при пальпации: мягкие или плотные; извилистость.

6. Артериальный пульс на лучевых артериях: а) ритм; б) частота; в) симметричность; г) наполнение; д) напряжение; е) величина; ж) форма пульса; з) дефицит пульса.

7. Пульсация артерий тыла стопы.

 

П е р к у с с и я

1. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости (левая, правая, верхняя).

2. Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная).

3. Ширина сосудистого пучка в сантиметрах.

 

А у с к у л ь т а ц и я с е р д ц а

1. Тоны сердца: а) громкость (ясные, глухие); б) усиление или ослабление I или II тона с указанием локализации; в) акценты тонов с указанием локализации; г) раздвоение и расщепление тонов; д) щелчок открытия митрального клапана; е) ритм «галопа» (пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический), ритм «перепела», маятникообразный ритм, эмбриокардия.

2. Шумы сердца: а) характер шума (систолический, диастолический); б) громкость; в) тембр; г) локализация места максимального выслушивания и проведения; д) симптом Сиротинина — Куковерова.

3. Шум трения перикарда.

4. Ритм сердечной деятельности: нормосистолия, синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.

 

 

А у с к у л ь т а ц и я с о с у д о в

1. Выслушивание сонных и бедренных артерий: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова — Дюрозье.

2. Выслушивание яремной вены (шум «волчка»).

3. Выслушивание брюшной аорты.

4. Артериальное давление на обеих руках и ногах.

 

Органы пищеварения

О с м о т р ж и в о т а

1. Конфигурация: обычная; втянутый живот, выпячивание живота (равномерное или неравномерное).

2. Состояние передней стенки живота (средняя линия, пупок, паховые области).

3. Участие брюшной стенки в дыхании.

4. Видимая перистальтика.

5. Грыжевые выпячивания.

6. Расширение подкожных вен («голова медузы»).

7. Наличие свободной жидкости в брюшной полости.

8. Метеоризм.

9. Асимметрия и деформация в области правого и левого подреберий.

10. Пульсация печени.

11. Симптом Курвуазье.

 

П а л ь п а ц и я ж и в о т а

1. Ориентировочная поверхностная пальпация: а) болез-ненность (указать локализацию); б) напряжение брюшной стенки (указать локализацию); в) симптом ЩеткинаБлюмберга; г) зоны гиперестезии; д) симптом Менделя; е) расхождение прямых мышц живота, грыжи.

2. Глубокая методическая скользящая пальпация: а) сигмови-дная кишка, слепая кишка, нисходящая кишка, восходящая кишка, поперечно-ободочная кишка: форма, подвижность, толщина, консистенция, болезненность, состояние поверхности, урчание; б) желудок: положение нижней границы желудка, консистенция, подвижность, болезненность; наличие опухолей; в) поджелудочная железа.

3. Пальпация печени: а) край печени  заостренный, закругленный, мягкий, плотный, ровный, неровный; б) болезненность, в) поверхность  гладкая, бугристая, зернистая; г) печень выступает (на сколько) или не выступает из-под края правой реберной дуги.

4. Желчный пузырь: а) пальпируется или нет; б) болез-ненность; в) размеры; г) консистенция; д) симптомы Ортнера, Кера, Василенко, Образцова, Мюсси  Георгиевского, френикус-сим-птом.

5. Селезенка (при увеличении): размеры, консистенция (твердая, мягкая), характер края, поверхность (гладкая, бугристая), болезненность.

 

П е р к у с с и я ж и в о т а

1. Выявление асцита методом перкуссии и флуктуации.

2. Размеры пространства Траубе.

3. Печень: определение размеров по Курлову.

4. Селезенка: определение продольного и поперечного размеров.

А у с к у л ь т а ц и я

1. Выслушивание кишечной перистальтики: умеренная, усиленная (локальная или диффузная); отсутствует.

2. Шум трения брюшины.

Мочевыделительная система

1. Осмотр поясничной области: сглаженность контуров, припухлость, гиперемия кожи, флуктуация.

2. Поколачивание по поясничной области: болезненность с одной или с обеих сторон.

3. Пальпация почек (в положении больного лежа и стоя): увеличение почек, опущение, смещение, консистенция, болезненность, бугристость.

4. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря.

 

 

Эндокринная система

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы: увеличение размеров, степень увеличения, характер (диффузное, узловое, смешанное), консистенция, болезненность.

2. Тремор рук, век.

3. Глазные симптомы — Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, экзофтальм и др.

4. Нарушение роста; акромегалия.

5. Оценка состояния питания (дефицит массы тела, избыточное питание, ожирение, кахексия).

 

Нервная система

Интеллект: нормальный, сниженный.

Поведение: адекватное, неадекватное.

Контактность больного.

Менингиальные симптомы.

Устойчивость в позе Ромберга.

Впечатление о типе высшей нервной деятельности (сильный или слабый, подвижный или инертный, уравновешенный или неуравновешенный).

 

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

VII. ПЛАН И РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования, обязательные для всех больных: общий анализ крови и мочи, сахар крови, анализ кала на яйца глист, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ, Биохимическое исследование крови: общий белок и белковые фракции, активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, С-реак-тивный белок, серомукоид, фибриноген, протромбин, холестерин, сахар в крови, RV

 

При заболеваниях органов дыхания: анализ мокроты общий, на ВК, атипичные клетки; посев мокроты на микробную флору; рентгенография, томография, по показаниям — бронхоскопия и бронхография; спирография, пневмотахометрия и др.

 

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы: электрокардиография, фонокардиография, поликардиография, ультразвуковое исследование сердца, сфигмография, реовазография. Биохимическое исследование крови:, липопротеиды, коагулограмма и др.

 

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта: фракционное исследование желудочного сока, дуоденального содержимого, макро- и микроскопическое исследование кала, реакция кала на скрытую кровь, анализ кала на дисбактериоз; рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, гастродуоденоскопия; ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы; холецистография, радиоизотопные методы исследования; исследование активности трансаминаз, белковых фракций, содержания билирубина, сахара в крови, протромбина.

 

При заболеваниях почек: макро- и микроскопическое исследование мочи, определение белка в моче, остаточного азота, мочевины и креатинина в крови, функциональные пробы Зимницкого, Фольгарда, пробы Нечипоренко, Аддиса  Каковского, рентгенологические методы исследования почек, ультразвуковое и радиоизотопное исследование и др.

 

При заболеваниях эндокринных органов: содержание сахара в крови и моче, тест толерантности к глюкозе, содержание в крови гормонов щитовидной железы, инсулина и др.

 

При заболеваниях кроветворных органов: общий анализ крови, исследование пунктата костного мозга, время свертывания крови и время кровотечения, ретракция кровяного сгустка, осмотическая резистентность эритроцитов, содержание в крови фибриногена, протромбина и др.

 

Результаты дополнительных исследований приводятся с указанием даты исследования и оценкой полученных изменений.

 

VШ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В этом разделе приводится дифференциальный диагноз основных ведущих синдромов, обнаруженных у данного больного.

Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромо-сходных забо-
леваний.
С этой целью:
1) В клинической картине заболевания выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы, имеющиеся у данного больного;

2) составляется программа диференциально-диагностического поиска, в которой перечисляются ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные симптомы и синдромы на основании принципа наивысшей опасности;
3) доказывается, что у больного имеется ряд существенных патологических симптомов и синдромов, не характерных для этих сходных заболеваний;
4) доказывают, что у больного отсутствует ряд существенных симптомови синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний;
5) на основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболе ваний, делают заключение об истинном характере заболевания и постановки клинического диагноза

 

 

X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим больного.

2. Диета.

3. Медикаментозная терапия: этиотропная, патогенетическая, симптоматическая.

4. Физические методы.

5. Санаторно-курортное лечение.

В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современ-
ные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его ос-
ложнений (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санатор-
но-курортное лечение) с указанием эффективности той или иной терапии.
После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях
клинического течения заболевания, морфологического и функционального
состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса
больного, разрабатываются конкретные, наиболее оптимальные лечебные и
профилактические мероприятия у данного больного.
Прежде всего необходимо определить реальные цели лечения данного
больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения
заболевания, его осложнений, приостановление прогрессирования или рег-
ресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.
Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей,
т. е. основные направления лечения. К ним относятся:
б) п а т о г е н е т и ч е с к о е лечение, имеющее целью воздействие на ос-
новные механизмы болезни у данного больного (воспаление, аллергия, функ-
циональные нарушения, дефицит определенных факторов и др.);
в) с и м п т о м а т и ч е с к о е лечение, применяемое при неэффективности
или невозможности первых двух.
По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать
выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, фи-
зиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное
лечение), уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся пока-
заний и противопоказаний в отношении данного больного. Необходимо отме-
тить отдельно возможные нежелательные (побочные) эффекты всех назна-

 

X I. ДНЕВНИК

Ведется ежедневно. В нем регистрируется динамика состояния больного, объективных данных, результатов дополнительных исследований. Анализируется эффект от лечения.

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим
врачом. Особое внимание обращается на д и н а м и к у всех проявлений бо-
лезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательно-
го (побочного) действия лекарств.
Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жа-
лобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни
(приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и др.), оценивается сон,
аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводятся краткие объективные дан-
ные по органам при условии их изменения в динамике. Данные измерений
(число сердечных сокращений, пульс, число дыхательных движений, диурез)
выносятся в температурный лист (лист основных показателей состояния
больного), а также врачебные назначения — в лист назначений.
В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клиниче-
ских симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а так-
же изменения в тактике лечения.
Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае рез-
кого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностиче-
ских признаков, существенно меняющих представление врача о клиническом
диагнозе, оформляется э т а п н ы й э п и к р и з. В нем приводится краткое
заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной на-
ходится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии ос-
ложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на
данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается д и н а -
м и к а основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов
лабораторных и инструментальных исследований больного с указанием ве-
дущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и про-
чих параметров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются
все имевшие место побочные эффекты применявшейся на данном этапе тера-
27
пии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной тера-
пии и ее эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обсле-

 

 

XII. ЭПИКРИЗ

Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он пред-ставляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя
следующие разделы:
1) Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости вре-
мя) поступления и выписки (смерти).

Заключительный клинический диагноз оформляется при выписке больного из стационара, при переводе его в другое лечебное учреждение или в случае смерти больного.

Заключительный клинический диагноз включает:
а) о с н о в н о й диагноз;
б) осложнения о с н о в н о г о заболевания;
в) с о п у т с т в у ю щ и й диагноз.
Заключительный клинический диагноз может несколько отличаться от предварительного диагноза и от клинического диагноза, поставленного боль-ному ранее. Однако все изменения и уточнения должны найти отражение в тексте истории болезни (в дневниках, этапных эпикризах и т.д.)