По пропедевтике внутренних болезней

ПРОГРАММА

По пропедевтике внутренних болезней

 

Раздел 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Внутренняя медицина и ее место в ряду других медицинских дисциплин. Краткая история развития учения о диагностических методах и внутренних болезнях. Отечественные терапевтические школы.

Основные принципы современной организации здравоохранения. Особенности медицинского обслуживания терапевтических больных. По рядок и пути госпитализации больных. Организация работы в терапевтическом отделении больницы. Врачебная этика и деонтология. Общее представление о страховой медицине.

Задачи пропедевтической, факультетской и госпитальной клиник внутренних болезней. Основные задачи курса пропедевтики внутренних болезней. Виды диагностики. Методология диагноза.

 

Основные методы клинического обследования больного

Схема истории болезни. Значение истории болезни как научно медицинского и юридического документа. Расспрос. Значение расспроса, особенности психотерапевтического подхода к больному. Вклад отечественных терапевтов в разработку системы расспроса больного. Схема расспроса: паспортные сведения, жало бы больного (основные и дополнительные), история настоящего заболевания. История жизни больного: краткие биографические данные, семейный, половой, трудовой и бытовой анамнез, питание больного, вредные привычки, перенесенные заболевания, аллергологический анамнез. Семейный анамнез. Наследственность. Схема семейной родословной и генетический анамнез,

Общий осмотр, Общее состояние больного. Сознание, виды его на рушения. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение. Понятие о конституциональном типе, Температура тела.

Кожные покровы и видимые слизистые. Изменение окраски кожи. Пигментация и депигментация. Рубцы, высыпания, геморрагии, расчесы. Трофические изменения: язвы, пролежни. Тургор кожи.

Развитие и распределение подкожно жировой клетчатки. Отеки, их локализация, распространенность и выраженность. Методы исследования лимфатических узлов. Диагностическое значение найденных изменений.

Мышцы: степень развития, тонус, сила мышц. Кости: форма, наличие деформаций, болезненность. Понятие о переломах костей. Суставы: форма, подвижность.

Перкуссия. История развития перкуссии как метода исследования. Роль Ауэнбруггера в разработке метода, внедрение его в практику Корвизаром. Значение работ отечественных исследователей в развитии этого метода. Физическое обоснование перкуссии. Общие правила и техника перкуссии.

Аускультация. История развития аускультации как метода исследования больного. Роль Лаэннека. Значение работ отечественных исследователей в развитии этого метода. Физическое обоснование метода аускультации. Общие правила и техника аускультации.

Общее понятие об инструментальных и лабораторных методах исследования

Общее представление о лабораторных методах исследования, их значение в клинике внутренних болезней. Общее представление о рентгенологическом методе исследования. Основные виды рентгенологического исследования. Значение рентгенологического метода в диагностике.

Эндоскопические методы исследования. Общее представление о диагностическом значении гистологического и цитологического исследования, биопсии органов. Показания и противопоказания к эндоскопическим методам исследования. Ультразвуковые методы исследования в клинике внутренних болезней. Их значение для диагностики, радиоизотопные методы исследования, принципы. Сканирование различных органов, диагностическое значение. Показания и противопоказания к радиоизотопным методам исследования. Методы функциональной диагностики. Методы регистрации биопотенциалов, возникших в процессе функциональной активности органов (ЭКГ, ЭЭГ и другие). Оформление истории болезни и графическое отображение основных показателей обследования больного в "температурном листе".

 

Раздел 2. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Семиотика.

Расспрос. Основные жалобы и их патогенез. Кашель сухой или с выделением мокроты, постоянный или приступообразный, интенсивный или небольшой, условия появления и купирования кашля. Отделение мокроты: характер, цвет, консистенция, количество мокроты, наличие или отсутствие запаха, положение больного, способствующее наилучшему отхождению мокроты. Кровохарканье, легочное кровотечение; отличие от носоглоточного, пищеводного и желудочного кровотечений. Болезненные ощущения в грудной клетке. Связь с дыханием. Одышка (инспираторная, экспираторная и смешанная), приступы

удушья. Механизмы возникновения, диагностическое значение. Лихорадка, потливость, ознобы. Типы температурных кривых. Изменение голоса: охриплость, афония. Диагностическое значение.

Нарушение носового дыхания. Диагностическое значение. Значение анамнеза для диагностики и прогноза бронхолегочных заболеваний.

Осмотр. Вынужденное положение больного при приступе бронхиальной астмы, поражении плевры, абсцессе и т.п. Центральный заноз, механизм его возникновения. Симптомы "барабанных пальцев" и "часовых стекол". Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и под- ключичных ямок, величина эпигастрального угла, положение лопаток и ключиц. Симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения). Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.

Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе. Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), симметричность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины), участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, число дыханий в минуту, глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в том числе дыхание Куссмауля), ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в том числе дыхание Чейн-Стокса и Биота). Объективные признаки затруднения вдоха и выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка, стридорозное дыхание).

Пальпация. Методика пальпации грудной клетки. Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Исследование голосового дрожания на симметричных участках. Диагностическое значение. Пальпаторное восприятие вибраций грудной клетки при сухом плеврите.

Перкуссия. Сравнительная перкуссия, ее правила. Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки в норме и патологии (ясный легочный звук, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притуплено-тимпанический). Диагностическое значение сравнительной перкуссии легких.

Топографическая перкуссия. Топографические линии грудной клетки. Определение верхних границ легких: высота стояния верхушек спереди и сзади, ширина полей Кренига. Определение нижней границы легких и подвижности нижних краев легких, причины изменений. Диагностическое значение.

Аускультация. Метод аускультации легких. Понятие об основных и дополнительных (побочных) дыхательных шумах, механизм их возникновения и диагностическое значение. Характер основных дыхательных шумов в норме и при патологии. Диагностическое значение. Хрипы, механизм образования. Сухие, низкого тембра (басовые) и высокого тембра (дискантовые) хрипы. Влажные хрипы: звонкие и не звонкие, мелко, средне и крупнопузырчатые хрипы, их локализация и распространенность. Влияние откашливания, глубокого дыхания и форсированного выдоха на их появление и исчезновение. Диагностическое значение. Бронхофония, методика определения, значение в диагностике.

 

Раздел 3. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

 

Семиотика

Расспрос Основные жалобы и их патогенез, Боли в области сердца; механизм их возникновения. Характер болей, их локализация, иррадиация, продолжительность, интенсивность, связь с волнением, физической нагрузкой, ночные боли. Способы купирования. Одышка. Механизмы возникновения "сердечной одышки". Связь с физической нагрузкой и положением тела. Сердечная астма, время и условия возникновения, продолжительность приступов, их купирование. Сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца; характер аритмии (постоянный, приступообразный), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения и купирования, Ощущение пульсации в различных частях тела.

Кашель, кровохарканье, характер, механизм возникновения, диагностическое значение.

Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний системы кровообращения.

Осмотр. Положение больного. Цвет кожных покровов: румянец, бледность, цианоз. Отличия центрального и периферического цианоза. Отеки, механизм их возникновения, локализация, распространенность, выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные отеки). Водянка полостей. Осмотр шеи: набухание и пульсация вен (отрицательный и положи тельный венный пульс). Отличие венозной и артериальной пульсации на шее. Причины их возникновения. Диагностическое значение.

Осмотр области сердца: сердечный горб, верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация. Патологическая пульсация в области сердца, Диагностическое значение.

Пальпация. Пальпация верхушечного и сердечного толчков. Характеристика верхушечного толчка: локализация, сила, высота, распространенность. Отрицательный верхушечный толчок. Определение систолического и диастолического дрожания в области сердца. Пальпация основания сердца. Пальпаторное изучение эпигастральной пульсации, ее причины (различия пульсации сердца, аорты, печени). Диагностическое значение. Пальпация периферических артерий.

Перкуссия. Методика определения границ относительной и абсолют ной тупости сердца, сосудистого рисунка, Определение конфигурации относительной тупости сердца. Диагностическое значение изменений границ относительной и абсолютной тупости сердца.

Аускультация. Методика аускультации сердца. Аускультация сердца в различные фазы дыхания, при различных положениях больного, в покое и при физической нагрузке. Места выслушивания сердца и истинная проекция его клапанов на переднюю грудную клетку. Отличия систолы от диастолы желудочков при аускультации. Понятие о тонах сердца, Механизм их возникновения. Основные тоны (1 и 11 тоны) и дополнительные (111 и IV, тон открытия митрального клапана, систолический щелчок). Основные свойства тонов: громкость, тембр. Изменение тонов в патологии: ослабление, усиление, раздвоение, появление добавочных тонов. "Ритм перепела", ритмы галопа, маятникообразный ритм (эмбриокардия). Тахикардия, брадикардия, аритмия. Шумы сердца. Механизм возникновения. Классификация. Отличие органических шумов от функциональных. Отношение шумов к фазам сердечной деятельности. Систолические и диастолические шумы: протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический, голосистолический, голодиастолический шумы. Характер, тембр, продолжительность шума. Места наилучшего выслушивания шумов, пути проведения шумов сердца. Шум трения перикарда, плевроперикардиальные шумы. Диагностическое значение. Исследование сосудов. Осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы: выраженность пульсаций, эластичность, извитость артерий, наличие уплотнений, аневризматических расширений. Определение пульсации аорты в яремной вырезке. Выслушивание сонных и бедренных артерий. Артериальный пульс: исследование его на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках. Частота, ритм (наличие аритмии и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса.

Определение артериального давления (АД) по методу Короткова. Методика и техника. Систолическое, диастолическое, среднее АД. Пульсовое АД. Понятие об артериальной гипертонии и гипотонии. Исследование вен. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнения и болезненность при пальпации вен, варикозное расширение вен.

 

Семиотика

Расспрос. Боли: механизм возникновения, Локализация, иррадиация болей, их характер и интенсивность, время возникновения в течение суток, продолжительность, купирование болей.

Диспепсические явления: затруднение глотания и прохождения пи щи по пищеводу (дисфагия), тошнота, отрыжка, изжога, вздутие живота (метеоризм). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем провоцируются и копируются диспепсические явления, Диагностическое значение этих симптомов. Аппетит; сохранен, понижен, повышен (полифагия), полностью отсутствует (анорексия). Отвращение к пище (жирной, мясной). Сухость во рту, горечь. Неприятный вкус, отсутствие вкуса. Слюнотечение. Стул: частота за сутки, объем испражнений, цвет, форма, консистенция, наличие частиц непереваренной клетчатки, пищи, примесей крови, слизи. Причины, диагностическое значение различных видов диареи. Запоры, механизм происхождения, диагностическое значение. Признаки пищеводного, желудочного, кишечного кровотечений. Похудание. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний органов пищеварения.

Осмотр. Осмотр полости рта, зева, миндалин, задней стенки глотки; состояние слизистой полости рта, зубов. Язык: влажность, цвет, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие и характер налета на языке.

Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении больного. Деление живота на топографические области. Конфигурация живота. Движение брюшной стенки при акте дыхания. Развитие венозных коллатералей на передней брюшной стенке ("голова Медузы") и боковых стенках. Грыжевые образования. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника. Измерение окружности живота.

Перкуссия: Перкуссия живота, характер перкуторного звука. Определение свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости. Методика определения асцита в вертикальном и горизонтальном положении больного.

Пальпация: Методика поверхностной ориентировочной пальпации живота. Состояние кожи и подкожной клетчатки живота. Выявление грыж и расхождений мьшщ передней брюшной стенки. Определение зон гиперчувствительности кожи (зон Захарьина-Геда) и болезненных мест

живота при пальпации. Определение резистентности и мышечной защиты, диагностическое значение этого симптома. Симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга,

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско. Четыре момента пальпации. Последовательность пальпации живота. Данные пальпации: расположение, подвижность, болезненность, консистенция, величина пальпируемого отрезка кишки, характер поверхности, наличие или отсутствие урчания. Определение нижней границы желудка с помощью метода перкуссии, аускульто-перкуссии, аускульто-аффрикции и по методу В.П. Образцова (выявление шума плеска желудка).

Аускультация. Выслушивание кишечных шумов. Диагностическое значение. Выслушивание шума трения листков брюшины.

 

Семиотика

Расспрос. Боли: локализация, иррадиация, характер, продолжительность, условия возникновения. Чем купируются боли. Механизм возникновения болей, их диагностическое значение. Диспепсические явления: тошнота, рвота, отрыжка, вздутие и урчание в животе, изменения аппетита и вкуса во рту, изменение стула.

Желтуха: изменение цвета кожных покровов, мочи, испражнений. Кожный зуд. Диагностическое значение. Увеличение размеров живота.

Осмотр. Общий вид: различные нарушения питания больного. Со стояние кожных покровов, ксантелазмы, сосудистые звездочки, печеночные ладони, геморрагии. Желтуха, классификация, механизм возникновения. Барабанные палочки, гинекомастия, нарушение роста волос, эритема ладоней. Диагностическое значение.

Осмотр живота: равномерное увеличение живота (асцит). Ограниченные выпячивания передней брюшной стенки (увеличение печени, селезенки и т.д.). Состояние пупочного кольца. Наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке.

Перкуссия живота. Определение асцита. Перкуссия границ абсолютной тупости (верхней и нижней) и перкуторное определение высоты печеночной тупости. Перкуссия селезенки.

Пальпация. Методика пальпации печени. Характеристика края печени и ее поверхности. Болезненность печени. Методика пальпации печени при асците, Определение размеров печени. Методика пальпации желчного пузыря и характеристика полученных результатов при его увеличении. Пальпация селезенки. Диагностическое значение увеличения размеров селезенки. Аускультация: Наличие шума трения брюшины в области правого и левого подреберья. Причины возникновения.

 

Семиотика

Расспрос. Боли, механизм возникновения, локализация, иррадиация, характер. Другие клинические симптомы.

Осмотр. Пальпация и перкуссия живота. Их значение в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

 

Семиотика

Расспрос: Основные жалобы и их патогенез, механизм возникновения отеков. Отличия почечных отеков от отеков у кардиального больного. Боли в области поясницы, внизу живота и по ходу мочеточников. Почечная колика. Дизурия, олигурия, полиурия, никтурия, поллакиурия, странгурия. Головные боли. Одышка. Понижение зрения. Диспепсические явления. Кожный зуд. Кровоточивость.

Значение анамнеза в диагностике заболеваний почек и мочевыводящих путей.

Осмотр. Внешний вид больного с заболеваниями почек. Особенности распределения отеков и отличие их от отеков другого происхождения. Наличие расчесов и кристаллов мочевины на коже. Внешний вид больного при уремии. Эклампсические судороги.

Припухлость, выбухание, асимметрия в поясничной области. Перкуссия. Определение симптома Пастернацкого, его диагностическое значение. Перкуторное определение верхней границы мочевого пузыря.

Пальпация. Методика пальпации правой и левой почки. Опущение, смещение, увеличение и болезненность почек. Исследование болевых точек, характерных для заболеваний мочевыводящих путей.

Аускультация. Методика выслушивания почечных артерий. Выявление шума при стенозе почечных артерий, его диагностическое значение.

 

Семиотика

Расспрос. Жалобы, механизм их возникновения. Слабость, похудание, ожирение, повышенная жажда, изменение аппетита, лихорадка, повышенная возбудимость, изменение окраски кожных покровов,

Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний эндокринной системы и обмена веществ. Осмотр, Внешний вид больного базедовой болезнью, микседемой, сахарным диабетом, болезнью Кушинга, акромегалией, надпочечниковой недостаточностью, ожирением, авитаминозами. Пальпация. Диагностическое значение метода. Пальпация щитовидной железы.

 

Основы частной патологии

Симптоматология наиболее распространенных заболеваний эндокринной системы и обмена веществ, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об этиологии и патогенезе (кратко). Основные принципы лечения.

1) алиментарно-конституциональное и гипофизарное ожирение;

3) диффузный токсический зоб (тиреотоксикоз);

4) сахарный диабет;

5) общее представление о гипо- и авитаминозах.

 

Раздел 10. БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ, СУСТАВОВ, ОСТРЫЕ АЛЛЕРГОЗЫ

Семиотика

Расспрос. Основные жалобы и их патогенез: боли в костях, мышцах, суставах, их связь с движением, утренняя скованность, кожный зуд, мышечная слабость, лихорадка, кожные высыпания,

Значение анамнеза для диагностики заболеваний костно-мышечной системы, суставов и "острых аллергозов".

Осмотр. Наличие кожных высыханий, их локализация, характер отечности. Трофические нарушения кожи и ее дериватов. Конфигурация суставов, отечность, покраснение кожи, объем активных и пассивных движений в суставах.

Пальпация. Сухость кожных покровов, наличие плотного отека, узелковых образований, болезненность мышц. Системное увеличение лимфатических узлов.

 

Основная частная патология

1) ревматоидный артрит;

2) деформирующий остеоартроз;

3) подагра.

 

ПРОГРАММА

по пропедевтике внутренних болезней

 

Раздел 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Внутренняя медицина и ее место в ряду других медицинских дисциплин. Краткая история развития учения о диагностических методах и внутренних болезнях. Отечественные терапевтические школы.

Основные принципы современной организации здравоохранения. Особенности медицинского обслуживания терапевтических больных. По рядок и пути госпитализации больных. Организация работы в терапевтическом отделении больницы. Врачебная этика и деонтология. Общее представление о страховой медицине.

Задачи пропедевтической, факультетской и госпитальной клиник внутренних болезней. Основные задачи курса пропедевтики внутренних болезней. Виды диагностики. Методология диагноза.