Глава 10. Ожирение: болезнь болезней

Прошло много веков, пока человек, познав некоторые закономерностиприроды, начал оказывать влияние на течение жизненных процессов. Самыйпоразительный пример такого влияния -- увеличение продолжительности жизни,достигнутое благодаря цивилизации. Отдельные индивидуумы и в древности жили достаточно долго. Однакосредняя длительность жизни в течение сотен лет оставалась поразительнонизкой. Например, во Франции в XIV веке она составляла всего 20 лет. В тотпериод невозможно было бы понять, что является истинной причиной смертичеловека, ибо смерть в основном наступала от внешних причин, подобно томукак в дикой природе это наблюдается и в настоящее время. По мере развития цивилизации основные причины смерти менялись. В средние века с возникновением крупных городов приобреликатастрофический характер массовые эпидемии инфекционных болезней. Миллионылюдей гибли от эпидемий чумы или холеры, и только развитию науки оказалосьпод силу ограничить это бедствие. Скученность и бедность подавляющей частинаселения в растущих городах на многие годы выдвинули на одно из первых местсмерть от социальных причин. Бичом человечества надолго сделался туберкулез. Строго говоря, туберкулез -- инфекция, а смерть от него -- это смертьот внешней причины. И вместе с тем туберкулез настолько зависит отсоциальных факторов, что. это, пожалуй, первая крупная болезнь современнойцивилизации. Со временем значение таких болезней все более возрастало. В их основеуже не лежали собственно инфекции. Но вместе с тем массовость этих болезнейпозволила многим ученым выдвинуть положение об эпидемиологическом характереболезней цивилизации. И постепенно из многих сотен известных болезней всего лишь 10 сталипричиной смерти каждых 85 человек из 100 в среднем и пожилом возрасте.Перечислим главные из них еще раз. Это: ожирение, гипертоническая болезнь,метаболическая иммунодепрессия, атеросклероз, аутоиммунные болезни,психическая депрессия и рак. Эти болезни, конечно, не возникли лишь в новейшее время. В точномсмысле слова они вообще не являются болезнями цивилизации. Широко известнафотография, воспроизводящая древнюю фреску, на которой изображен тучныйэтруск, живший две с половиной тысячи лет тому назад. Но и этот пример лишьвесьма условно характеризует биологическое, а не социальное происхождениеожирения. Ведь по мере увеличения возраста накопление жира происходит нетолько у человека, но и у всех млекопитающих. И все-таки, если говорить о человеке, увеличение продолжительностижизни, достигнутое благодаря социальному прогрессу и цивилизации, отчетливовыявило эту тенденцию к увеличению массы жировой ткани с возрастом. То же можно сказать и в отношении многих других болезней, входящих вгруппу основных причин смерти современного человека. Многие считают, что внаши дни не столько увеличилась частота рака, сколько увеличилось числолюдей, доживающих до "ракового возраста", то есть до возраста, при которомначинается прогрессивное увеличение клинического проявления разнообразныхвидов рака. В целом это утверждение подкреплено многочисленными даннымистатистики, показывающей прямую зависимость между частотой рака и возрастом. Но вот что важно. У тучных вероятность развития рака, особеннонекоторых его видов, выше, чем у людей с нормальным весом. Следовательно, утучных паспортный возраст и биологический не вполне совпадают: организм какбы быстрее доживает до своего "ракового возраста". Ожирение также способствует развитию атеросклероза и сахарного диабетатучных. Оно же снижает устойчивость ко многим инфекциям, увеличивает рискосложнений при травме. Наконец, при гипертонической болезни, которая сама посебе не вызывается ожирением, часто наблюдается избыточный вес тела. Подобного рода данные привели к развитию новой отрасли знаний --метаболической эпидемиологии, которая изучает влияние обмена веществ, ипрежде всего ожирения, на развитие сахарного диабета, атеросклероза и рака. Почему же ожирение играет столь большую роль в развитии главныхболезней человека? Почему борьба с ожирением, которая проводится всеактивнее, не дает быстрых и решительных результатов и проблема тучностисейчас остается такой же, если не более существенной, чем тогда, когда этаборьба только начиналась? Ответ не прост; но все же попытаемся его рассмотреть. Если ожирение развилось в процессе нормального старения, то есть поправилам, продиктованным законом отклонения гомеостаза, то его возникновениесвязано и с нарушением регуляции аппетита (глава 8), и с нарушением системырегуляции дневного и ночного типа энергетики (глава 9), и с гиперадаптозом(глава 6). Но в конечном итоге эти механизмы приводят к накоплениюизбыточного количества жира. Во взрослом состоянии число жировых клеток, каквидно, постоянно. Поэтому с увеличением массы жира уже существующие жировыеклетки начинают переполняться жиром. Накопление жира увеличивает объемжировой клетки и соответственно ее поверхность, а также снижаетчувствительность жировой ткани к действию инсулина. Многочисленные исследования последнего времени показали: на мембранежировой клетки, переполненной жиром (так же как и на мембране белыхкровяных клеток и клеток печени при ожирении), уменьшено в несколько разчисло рецепторов инсулина, а следовательно, снижена эффективность егодействия. Организм отвечает на это дополнительным, компенсаторнымувеличением продукции инсулина. На определенных стадиях развития ожиренияэто повышение уровня инсулина проявляется очень своеобразно. Инсулин нетолько превращает глюкозу в жир, но также тормозит использование жира. Вданном случае как гормон дневного типа энергетики инсулин препятствуетвключению ночного типа энергетики. Поэтому часто тучный человек, несмотря назапасы жира, испытывает натощак острое чувство голода. Благодаря избыткуинсулина организм ведет себя как небезызвестный Гобсек в заботахнакопительства: он накапливает жир, но не хочет его использовать. Однако "накачка" жировых клеток жиром не может быть бесконечной. Когдажировые клетки сверх меры перегружаются жиром, они начинают его отдаватьорганизму в виде топлива -- жирных кислот. Действительно, хотя избытокинсулина, свойственный ожирению, препятствует мобилизации жира, все же приожирении концентрация в крови жирных кислот возрастает. Значит, преодолеваяпротиводействие инсулина, жировые клетки в большем, чем в норме, количествеотдают жирные кислоты в кровь. А из крови жирные кислоты очень быстроуносятся в ткани, где используются как топливо. Всего 4--6 минут циркулируютжирные кислоты в крови, прежде чем попасть в клетки. В соответствии сантагонизмом между дневным и ночным типом энергетического обеспеченияповышенная утилизация жирных кислот создает "жировую преграду" на путиутилизации глюкозы. Поэтому и дневной тип энергетики у тучных лиц нефункционирует должным образом. Глюкоза крови, встречая в мышечной тканипрепятствие в виде "жировой преграды", устремляется в жировую ткань, гдепревращается под влиянием инсулина в жир. Вот почему при ожирении энергия и днем черпается организмом из жирныхкислот. В организме создается своеобразный "перевалочный пункт", в которомглюкоза сначала превращается в жир, а затем уже жирные кислоты расходуютсядля обеспечения организма энергией. В результате организм постепеннопереходит на жировой тип энергетики. Жир горит в топке организма не тольконочью, но и днем. Поэтому когда с пищей в организм попадают углеводы(глюкоза), они в условиях жировой энергетики способствуют накоплению жировыхотложений, что, в свою очередь, поддерживает жировую энергетику, и т. д. Так создается порочный круг обмена, стабилизирующий в организмеожирение. Одновременно включается второй стабилизатор ожирения. Избыточноепоступление жирных кислот, которые как бы из переполненного глиняного сосудачерез его поры просачиваются в кровь вызывает снижение в крови концентрациигормона роста Физиологическое значение такого механизма понятно. Еслиэнергетические потребности осуществляются за счет повышения концентрациижирных кислот, то наличие высокого уровня в крови жиромобилизующего фактора-- гормона роста - становится излишним и "жировой тормоз" поэтому устраняетдействие этого фактора. Но вспомним, что именно повышение в крови уровня гормона роста являетсяпервым шагом на пути к развитию ожирения. Поэтому, казалось бы, снижениеконцентрации гормона роста, вызванное избытком жира, должно привести кустранению нарушений в энергетической системе организма. Однако нормализацииэнергетики не наступает, несмотря на устранение первичного нарушения. В чемже здесь дело? Вспомним, что повышение концентрации жирных кислот в крови приводит кснижению использования глюкозы мышечной тканью. В данном случае, как это уженеоднократно подчеркивалось, автоматически срабатывает механизм антагонизмамежду утилизацией жирных кислот и глюкозы, или между ночным и дневным типомэнергетики. В результате после приема пищи в крови накапливается глюкоза, неусвоившаяся мышечной тканью. Так как концентрация глюкозы в крови являетсястимулом для выделения инсулина (гормона, действие которого направлено наутилизацию глюкозы), то концентрация инсулина в этих условиях превышаетнорму. Однако "жировая преграда" на пути глюкозы в мышечные клеткинаправляет ее поток в жировую ткань, где глюкоза под влиянием все того жеинсулина превращается в жир. Так восполняется расход жирных кислот и темсамым обеспечивается постоянное поступление жирных кислот в кровь длясжигания в мышечной ткани. Иначе говоря, формируется самоподдерживающийсязамкнутый цикл, создающий постоянный сдвиг в сторону жирового способаобеспечения организма энергией. Можно сказать, что в условиях ожирениячетырехкомпонентное устройство энергетического гомеостата функционирует безучастия одного компонента -- гормона роста. Фигурально выражаясь, тучныйчеловек представляется всадником без головы: ведь центральныйгипоталамический компонент энергетической системы выключен, и эта поломкарегуляции нарушает естественный ритм переключения энергетики. Ожирениестабилизируется, и человек постепенно по мере старения переходитпреимущественно на жировой путь энергетического обеспечения. Пожалуй, самое поразительное во всем этом, что "жировой тормоз",выключающий правильное использование топлива, возникает в очень молодомвозрасте. Например, между 20--29 и 30--39 годами уровень гормона роста уздорового человека уже снижается. Это значит, что в этом возрасте уже вполную силу действует "жировой тормоз". Но и это еще не начало"энергетического старения". В одной из работ, опубликованных недавно, описан эксперимент, в ходекоторого студентам в возрасте 21-- 26 лет ввели никотиновую кислоту --витамин, тормозящий мобилизацию жира. Уровень гормона роста в их кровиувеличился более чем в 2 раза. Значит, и в этом еще столь молодом возрастеуже работает "жировой тормоз". Можно предположить, что вообще накопление избыточного жира, которое исоздает "жировой тормоз", начинается сразу же, как только заканчиваютсяразвитие и рост организма. В этом смысле накопление жира, тормозя выделениегормона роста, может быть, является одним из факторов, выключающих влияниегормона роста на рост, и вместе с тем механизмом, переводящим организм нажировой путь энергетики. Подсчитано, что накопление в организме 4--5 кг излишнего жира создаеттот опасный сдвиг в обмене веществ, которого уже достаточно для развитияатеросклероза. Косвенные расчеты показывают, что такая внешне незначительнаяприбавка в весе, если за начало отсчета принять 20 лет, уже, как правило,происходит к 30 годам. Ведущую роль ожирения в формировании возрастной патологии определяютмногие факторы. Во-первых, при этом создается тот запас потенциальнойэнергии в виде жира, который определяет основную черту болезней старения --их развитие через усиление нормальных физиологических процессов. В этомотношении ключевую роль играют взаимоотношения, существующие между ожирениеми повышением уровня инсулина в крови. Ожирение и инсулин представляют собой "неразлучную пару". Этот союзнастолько существен для организма, что он обнаруживается и на более раннихэтапах развития как отдельного организма, так и, вероятно, эволюцииорганизмов в целом. Дело в том, что наряду с инсулином в организме имеютсяеще и инсулиноподобные вещества, или, как их называют, соматомедины,--посредники действия гормона роста. При ожирении концентрация соматомединаповышается. Между тем избыток инсулина и соматомедина, способствуя делениюклеток, способствует тем самым развитию и атеросклероза (глава 11) и рака(глава 12). Во-вторых, сдвиг в сторону преимущественного использования жирныхкислот как топлива, присущий ожирению,-- это то общее, что роднит ожирение ис механизмами, функционирующими на ранних этапах развития организма во времябеременности (главы 4 и 11), и с механизмами, которыми организмпротиводействует неблагоприятному влиянию внешней среды, например стресса(глава 5); тот же сдвиг определяет и широкие взаимосвязи между ожирением иакселерацией развития (глава 15). В-третьих, ожирение может возникать и при исправной регуляции -- будучиследствием переедания, которое приносит в организм больше энергии, чем онможет израсходовать. Но и при этом варианте ожирения от внешних причин оносоздает в организме те же нарушения, которые присущи ожирению от внутреннихпричин. В-четвертых, само ожирение от внутренних причин, когда накопление жирадостигает определенного критического уровня, даже выключив первоначальныйгипоталамический механизм формирования ожирения, создает механизмсамоподдержания ожирения. Уже в начале функционирования этого механизма стирается грань междуожирением от- внутренних и от внешних причин, что выдвигает ожирение наглавную роль в событиях ускоренного возникновения главных болезней человека.События, развивающиеся в организме вслед за ожирением, действительноогромны, хотя, по существу, они формируются всего лишь двумя факторами:избытком инсулина и избытком жирных кислот, или, точнее, совместнымдействием этих двух факторов, переключающих организм на жировой путьснабжения энергией. Неблагоприятное влияние ожирения особенно отчетливо проявляется в томотрезке времени, когда заканчивается период воспроизведения. В этих условияхожирение играет поневоле роковую роль, связывая в один узел старение испецифические болезни старения (глава 13). Вот почему ожирение является непроблемой века, а вечной проблемой и вот почему именно об ожирении можносказать: это болезнь болезней. Атеросклероз и возрастное снижение иммунитета -- почти как мир древниеболезни, ибо основой их развития является механизм обеспечения размножения ироста организма.