Глава 3. Медицинская экспертиза

 

К одному из вопросов, находящемуся в компетенции Российской Федерации, относится #G0установление порядка производства медицинской экспертизы. #G0Экспертиза назначается в случае, если для разъяснения возникающих вопросов требуются специальные познания в науке, искусстве, технике или ремесле. #G0Экспертиза позволяет провести анализ предоставленных в ее распоряжение вещественных доказательств, какими является медицинская документация, провести обследование состояния здоровья лица, с целью установления данных, имеющих значение для объективного рассмотрения существа дела. Таким образом, в соответствии с процессуальными требованиями, экспертиза позволяет получить новые научно обоснованные доказательства.

В контексте рассматриваемого нами вопроса гарантий получения гражданами качественной медицинской помощи проведение экспертизы обретает все черты действий, необходимых для получения доказательств надлежащего\ненадлежащего исполнения медицинскими работниками обязательств по профессиональной деятельности. Ясно, что работу специалиста медицинского профиля может оценить только специалист соответствующей специальности и квалификации. Кроме того, эксперт должен обладать и определенными познаниями в собственно экспертной деятельности, иметь возможность не только дать оценку деятельности своего коллеги по ремеслу, но использовать для этого определенный алгоритм действий, уметь, наконец, правильно оформить результаты своих исследований. Экспертная оценка должна быть свободной от субъективизма, беспристрастна, использовать последние достижения медицинской науки, если требуется содержать анализ медицинской литературы. Для медицинского специалиста, участвующего в экспертизе в качестве эксперта важным условием является необходимость подняться выше понятий «цеховости», корпоративности, присущих в обычных условиях сообщности людей определенной специальности, профессии. При проведении экспертиз этот вопрос часто выходит на один первых планов. С чисто человеческих отношений понять эксперта, конечно, можно. В самом деле, вынести экспертное заключение, вердикт, в отношении действий своего коллеги, особенно неблагоприятный, своего рода проявление гражданского мужества. На объективность экспертной оценки значительное влияние оказывает и сама система ведомственности экспертиз. За редким исключением к проведению экспертиз привлекаются специалисты государственных медицинских учреждений. Как правило, все они в большей или меньшей степени, осознают за собой право на свободное и беспристрастное высказывание собственного профессионального мнения. Однако можно смело утверждать, что лишь только некоторая часть из них в состоянии без оглядки на ведомство (главного врача ЛПУ, комитет по здравоохранению, Минздрав РФ) выразить свою точку зрения на, как правило, результат работы своего коллеги. Эксперты - медицинские специалисты, им не чужды не только человеческие качества, но профессионально - карьерные устремления. Не всегда бывает просто, а иногда и просто невозможно, дать заключение, когда ведомство в лице начальствующих лиц, будь это главный врач, председатель регионального органа управления здравоохранением, не желают выносить мусор из избы. Иногда специалиста - эксперта смущает тот факт, что сегодня экспертом является он, а завтра... Такое мнение чаще присуще медицинским профессионалам, деятельность которых связана с оперативными вмешательствами (стоматологи, хирурги, гинекологи и др.).

И хотя деятельность эксперта регламентирована законодательно, исполнять эти обязанности в соответствии с требованиями закона очень даже непросто.

Исследовательский центр "Независимая медико-юридическая экспертиза" имеет развитую систему договорных отношений с различными государственными бюро судебно-медицинской экспертизы. В соответствии с обязательствами бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) обязуются выполнить по заказу Центра судебно-медицинское исследование без соответствующего судебного определения. Такая функция Центра по организации проведения досудебного судебно-медицинского исследования диктуется необходимостью получить письменные доказательства некачественного оказания медицинской помощи в неясных или особо сложных случаях. В соответствии с условиями договора Центр имеет право самостоятельного выбора соответствующих специалистов для участия в экспертизе. Главным требованием к экспертам помимо высокого уровня квалификации является способность объективно, непредвзято дать ответы на поставленные вопросы. Мы являемся свидетелями того, как зачастую мучительно трудно специалист принимает для себя такое решение. Особенно тяжело принимается решение экспертом при необходимости отстоять свое заключение в суде по причинам указанным выше. Бывали неоднократные случаи, когда уважаемые специалисты - профессора, дав соответствующее заключение, впоследствии отказывались его подписывать, своими высказываниями на судебном заседании фактически нивелировали собственноручное заключение. Затем впоследствии профессора, объясняя свои действия, ссылались на различные причины, суть которых сводилась к одному - это же наш коллега, его могут лишить лицензии, диплома, привлечь к ответственности и т.п. На возражения, что коллега причинил вред своему пациенту, который пострадал из-за безграмотных действий\бездействия такого горе специалиста чувства сопричастности эксперта к медицинскому сословию зачастую перевешивали. В практике Центра установлено негласное правило: если в заключении экспертов содержатся неоднозначные моменты, содержащие в себе элементы дуалистичной трактовки, то они толкуются в пользу действий медицинских работников. Даже главные нештатные специалисты комитета по здравоохранению в силу своего положения, как лица, отвечающие за методическую подготовку всех других врачей по данной специальности, не свободны в объективном профессиональном волеизъявлении.

Ведомственная принадлежность к Минздраву РФ через территориальные органы здравоохранения не освобождает от предвзятости даже судебно-медицинские экспертизы, в которой об уголовной ответственности в соответствии со ст. 37 УК РФ эксперты предупреждены об ответственности за заведомо ложные заключения,[80] если речь идет о так называемых медицинских делах. За 2-летний период работы через Центр прошло достаточно большое количество Актов судебно-медицинских экспертиз. Некоторые из них вызывают прямо таки чувство восхищения находчивостью экспертов и наукообразностью полученных выводов. В самом деле, нужно быть достаточно квалифицированным специалистом, чтобы не заметить некоторые существенные недостатки в работе коллеги, сосредоточившись на незначительных и затем, по уже знакомой формуле... имеются отдельные недостатки, которые не повлияли...

Для того, чтобы у читателя не создалось ошибочное впечатления о безысходности перспектив в доказательстве некачественности медицинских услуг, надо сказать, что если бы дело обстояло только так, то успешная работа Центра была бы невозможна.

Есть множество профессионалов самого высокого уровня мастерства, которые искренне желают повышения уровня качества медицинской помощи, оказываемой населению, и нетерпимо относятся к бракоделам в белых халатах.

Как в связи с этим не вспомнить доктора, который после того, как узнал, что одна из пациенток обратилась в наш Центр, сказал: "Наконец-то хоть кто-то обратился туда куда следует". А дело было так.

Молодая женщина, выйдя замуж, забеременела. В связи с тем, что она страдала заболеванием крови и во избежании каких-либо осложнений для будущего ребенка, с профилактической целью обратилась в женскую консультацию. Она была подвергнута ультразвуковому обследованию, исследованию для исключения наследственной патологии. Врачи успокоили женщину, заверив ее, что оснований для волнений нет, все будет хорошо. Каково же было чувство возмущения молодой супружеской пары, когда родился ребенок с болезнью Дауна и грубейшей сердечной патологией! Для читателей не медиков поясним, что болезнь Дауна - наследственное заболевание. Впоследствии выяснилось, в анализах, которые проводились для исключения наследственного заболевания имелось превышение должных величин более чем вдвое. Если бы доктор, назначивший данное исследование, имел возможность просмотреть полученные результаты, то в соответствии с действующей на тот момент инструкцией от него требовалось отправить обследуемую в медико-генетический центр. Возможности последнего позволяют в подобных случаях поставить диагноз с точностью 99 %. А дальше было как всегда. Ведомственная клинико-экспертная комиссия женской консультации, прикрываясь именем уважаемого профессора, представила Акт, согласно которому действия медиков признавались правильными. Проведенная независимая медицинская экспертиза однозначно обнаружила факты передергивания и манипуляций специалистов женской консультации должностными инструкциями.

В настоящей главе нам предстоит разобраться в том, какие экспертизы, как виды медицинской деятельности существуют, на каком основании они проводятся, кто полномочен их назначить, каков коэффициент полезного действия различного вида экспертиз в сравнении, что такое независимая медицинская экспертиза. Наконец, какая экспертиза и как может помочь пациенту доказать свою правоту.

#G0В соответствии с приказом Минздрава РФ[81] экспертная медицинская деятельность, которая может интересовать и быть полезной для пациентов может быть следующих видов:

· Экспертиза (контроль) качества медицинской помощи;

· Экспертиза патологоанатомическая;

· Судебно-медицинская экспертиза;

· Независимая медицинская экспертиза.

 

Перечисленные виды медицинских экспертиз, и это мы обсудим в дальнейшем, при определенных условиях, в отдельности, а иногда и в совокупности могут послужить той доказательной базой, которая потребуется для применения в претензионном (досудебном) порядке или в суде. Знание и понимание принципов проведения медицинских экспертиз, первичных экспертных документов, которые выходят из-под пера врачей-экспертов, залог успешной правовой защиты интересов пациентов.

 

Статья 1. Экспертиза качества медицинской помощи

 

Читателю, потенциальному или действующему пациенту, для правильного построения отношений с медицинскими работниками, находящимися при исполнении обязанностей, надо знать, что в соответствии с ведомственными руководящими документами Минздрава, ФФОМС осуществляется постоянный контроль за качеством медицинской помощи, оказываемой населению. Такой контроль называется ведомственной экспертизой качества медицинской помощи. Одним из базовых, регулирующих документов в этой области, является приказ Минздрава «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности».[82]

Этот приказ содержит Положение о клинико-экспертной комиссии государственного (муниципального) лечебно-профилактического учреждения,

органа управления здравоохранением территории, входящей в состав субъекта Федерации, и субъекта Федерации. Комиссия организуется для коллегиального обсуждения и принятия решения по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам диагностики, лечения, тактики ведения, реабилитации, определения трудоспособности и профессиональной пригодности и иных медико-социальных вопросов, а также для решения конфликтных ситуаций и претензий пациентов и заинтересованных организаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи.

Комиссия:

· Проводит экспертную оценку качества и эффективности лечебно-диагностического процесса;

· Оценивает конечные результаты деятельности специалистов и структурных подразделений и учреждений, выполнение региональных медико-экономических стандартов;

Принимает решение:

· при продлении листка нетрудоспособности в случаях, предусмотренных инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;

· в сложных и конфликтных ситуациях экспертизы нетрудоспособности, а также для решения вопроса о дальнейшем лечении;

· при направлении пациента на медико-социальную экспертизу (МСЭК);

· при необходимости перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу или рациональному трудоустройству лиц с ограниченной трудоспособностью;

· при направлении на лечение за пределы административной территории;

· в сложных и конфликтных случаях при определении профессиональной пригодности лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда, кандидатов в водители и водителей транспортных средств, а также кандидатов при поступлении в высшие и средние учебные заведения;

· в случае нуждаемости по состоянию здоровья в дополнительной жилой площади или в первоочередном получении жилья;

· по запросу организаций, учреждений (в том числе медицинских), Фондов социального страхования, суда, прокуратуры, военных комиссариатов и т.д. по вопросам экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности;

· при поступлении исковых заявлений и претензий пациентов по вопросам качества и эффективности лечебно-диагностического процесса, оценки состояния здоровья пациента.

Таким образом, при возникновении разногласий о качестве, объеме и условиях получения медицинской помощи между пациентом и представителями ЛПУ в качестве первого шага, способного сблизить позиции сторон может быть заявление пациента на имя руководителя учреждения здравоохранения. В заявлении кратко, в свободном порядке, описывается ситуация, которая вызывает чувство неудовлетворенности больного. Затем, ссылаясь на приказ Минздрава РФ3, излагается просьба о проведении клинико-экспертной комиссии для изучения описанного случая и предоставлении копии заключения, заверенной печатью ЛПУ. Пункт 1.7. Положения о клинико-экспертной комиссии (КЭК) государственного (муниципального) лечебно-профилактического учреждения предоставляет такое право пациенту. Кроме того, в соответствии с этим же пунктом, заключение вносится в первичные медицинские документы, а также в книгу записей заключений комиссии.

При неудовлетворенности по каким-либо причинам, полученным заключением КЭК учреждения здравоохранения, возможно из-за необъективности, пациент вправе с подобным заявлением обратиться в орган управления здравоохранением территории, входящей в состав субъекта Федерации, и субъекта Федерации.

Как показывает опыт, за редким исключением, не бывает таких заключений КЭК, в которых признавался бы факт оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. И, вероятно, по другому и не может быть. Признать свои ошибки - значит, дать обоснованный повод для наложения штрафных санкций со стороны СМО, обращения пациента в суд. Годы и годы работы медицинских организаций в правовом поле только ведомственного контроля, сформировал своеобразное отношение руководителей ЛПУ, на уровне менталитета, в соответствии с которым всегда и во всем виноват сам пациент. Руководители привыкли исполнять роль благородного Робина Гуда, спасающего каждодневно жизни людей, апеллировать к высоким идеалам и целям одной из самых гуманных профессий. Только этим можно объяснить полное игнорирование должностными лицами ЛПУ возможности возникновение ответственности для руководителей, т.к. в соответствии с Положением Комиссия несет ответственность за достоверность, обоснованность и объективность результатов проводимой экспертизы в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.3

Дополнением и развитием некоторых положений ведомственной экспертизы служит совместный приказ Минздрава РФ и ФФОМС "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации".[83]

Впервые объектом контроля, согласно этому приказу, является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов. Положение устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Российской Федерации. Это значит, что вне зависимости от того, к какой организационно-правовой форме принадлежит медицинская организация - государственной, муниципальной или частной, пациент вправе использовать требования, предписанные Положением в своих целях.

Впервые вводятся такие элементы как:

· экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

· изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;

· расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

· выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

· подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи.

Последний пункт отражает всю сущность ведомственного контроля качества медицинской помощи. Такой контроль - это вещь в себе. Да, нельзя не согласиться, ведомство должно анализировать свою деятельность, ее эффективность, иметь, если так можно выразиться, собственную службу безопасности. Другое дело, что внутренний контроль, трудно представить другую ситуацию, не в состоянии коренным образом изменить качество работы медицинских специалистов. Если же возможно иное, то прав был классик, утверждая устами Держиморды, что унтер-офицерская вдова сама себя высекла.

Экспертному контролю обязательно подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

- случаи с расхождением диагнозов;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

В соответствии с задачами, стоящими перед специалистами, оценивающими качество помощи заполняется заключение, которое теперь называется "Карта оценки качества медицинской помощи". В Карте, будем придерживаться принятой терминологии, должны в обязательном порядке быть отражены:

· полнота и своевременность диагностических мероприятий;

· адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;

· выявлены дефекты и причины их вызвавшие, рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

В полном смысле слова, такой анализ нельзя признать экспертизой, с учетом с определений, данными в статье «Качество медицинской помощи». И, тем не менее, если в Карте, что, по мнению авторов, маловероятно, будут указания на неполное и несвоевременное обследование, расхождение диагнозов, несоблюдение оптимального режима лечебных мероприятий, то такая Карта - первый, но такой важный документ в руках пациента.

Давайте попробуем еще раз уточнить узловые положения рассмотренных документов. Кто может назначить экспертизу качества медицинской помощи? - Пациент, его родственники и доверенные лица. Могут ли указанные лица поставить вопросы, требующие экспертной оценки? - Нет, ни положением о Положением «О клинико-экспертной комиссии», ни Положением «О системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» таких полномочий им не предоставлено. Имеют ли специалисты, привлекаемые к ведомственной экспертизе специальную подготовку и соответствующие сертификаты специалиста по экспертной деятельности, лицензию? - Нет, не имеют. Хотя, никто действие приказа Минздрава РФ № 1422 не отменял. О требованиях, предъявляемых к медицинскому специалисту для допуска к профессиональной деятельности, сказано выше, в статье «Правовые гарантии на получение гражданами качественной медицинской помощи». Экспертная деятельность, как впрочем, и другие виды медицинской деятельности требуют специальной подготовки, специальных знаний. Только человек малосведущий в медицинской науке может предположить, что хирург может оценить профессиональную работу, например, терапевта.

Несут ли специалисты, выступающие в роли экспертов, юридическую ответственность за заключение, предупреждены ли они об этом? - Нет, при составлении заключения (Карты оценки качества медицинской помощи) отсутствует субъект, правомочный предупредить экспертов об ответственности.

Очевидные недостатки, которые рассмотрены выше и присущи ведомственной экспертизе качества медицинской помощи, вряд ли способны сослужить пациенту добрую службу в качестве доказательств нарушенных гарантий на получения таковой.

В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в РФ», появились новые субъекты правоотношений, а также ФФОМС И ТФОМС, ответственные за проведение государственной политики по медицинскому страхованию. Отдавая себе отчет в абсолютной неэффективности имеющейся системы контроля, Минздрав РФ под влиянием и при участии ФФОМС вынуждены корректировать эту систему. Результатом совместного труда явилось «Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации».4

Вневедомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц, осуществляют:

- лицензионно-аккредитационные комиссии;

- страховые медицинские организации;

- территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функций страховщика);

- страхователи;

- исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации;

- профессиональные медицинские ассоциации;

- общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

Под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.

Определенные требования предъявляются к эксперту, как страховой медицинской организации, так и к эксперту, входящему в регистр внештатных экспертов по согласованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации и органом управления здравоохранением. Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе и получивший документ на право осуществления экспертной деятельности по избранной специальности. Регистр формирует профессиональная медицинская ассоциация (или лицензионно-аккредитационная комиссия).

Основными причинами для проведения вневедомственной экспертизы качества служат:

- жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;

- неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений;

Результатом работы эксперта является Акт экспертного контроля.

Специальное структурное подразделение ТФОМС организует и координирует работу системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, а также осуществляет методическое руководство деятельностью страховых медицинских организаций и филиалов ТФОМС по экспертизе качества медицинской помощи.[84]

Интересным введением является то, что результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи могут использоваться и сопоставляться с данными вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.[85]

Завершая обзор вневедомственной экспертизы (контроля) качества медицинской помощи, попытаемся проанализировать возможности и полномочия субъектов вневедомственного контроля, которым дано право его осуществлять (см. выше).

Можно ли, чтобы общества (ассоциации) защиты прав потребителей проводили вневедомственную экспертизу? Какими силами и средствами обладают эти общества для этого? В штате общества имеются структурные подразделения медицинских экспертов, соответствующих предъявляемым к ним требованиям? Ответ на эти вопросы пусть даст читатель.

Профессиональные медицинские ассоциации. Действительно не входят в государственную систему здравоохранения. Но какие основные цели решают общественные объединения, созданные по профессиональному признаку? Защита прав членов ассоциации в нее входящих. Кто же является членами медицинских ассоциаций, работники коммунальных служб, военнослужащие, водители автотранспорта? Профессиональные медицинские ассоциации - корпоративные объединения медицинских организаций различных форм собственности, обязанные соблюдать профессиональную этику и медицинскую деонтологию. Как правило, в своих Уставах ассоциации имеют пункт, в котором говорится о защите прав пациентов. Мы применим сейчас резкое, не парламентское сравнение, которое, возможно прозвучит обидно для медицинского сообщества. Говорить о защите прав пациентов профессиональными медицинскими объединениями (ассоциациями) - равнозначно допущению, что права заключенных выражают тюремщики.

О возможностях страхователей, исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации в проведении вневедомственной экспертизы можно сказать тоже, что и об обществах защиты прав потребителей.

Права, полномочия, положение о лицензионно-аккредитационных комиссиях уже рассмотрены ранее в статье Обязанности субъектов правоотношений при оказании медицинской помощи. В состав лицензионных комиссий входят представители органа государственного управления субъекта Российской Федерации или местной администрации, органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций.[86] На наш взгляд список участвующих лиц исключает необходимость дальнейших комментариев.

В соответствии с требованиями закона страховые медицинские организации,[87] территориальные фонды обязательного медицинского страхования[88] - именно те субъекты вневедомственной экспертизы качества, которые должны быть максимально заинтересованы в получении объективной картины реального качества оказываемой медицинской помощи. Однако в действительности, в том числе с учетом причин, которые рассмотрены в той же статье Обязанности субъектов правоотношений при оказании медицинской помощи, и организационно-методического несовершенства механизма вневедомственной экспертизы, поставленных задач ни СМО, ни ТФОМС выполнить не в состоянии.

Существенным ограничением для СМО и ТФОМС является отсутствие у них представительной экспертной службы, способной решать поставленные задачи. Экспертами страховых медицинских организаций может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, прошедший специальную подготовку по экспертизе.4 Скажем откровенно, специалист со стажем 5 лет, имеющий специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, навряд ли сможет квалифицированно оценить, к примеру, профессиональную работу стоматолога. Штатный эксперт СМО или ТФОМС может пригласить внештатного эксперта, специалиста-стоматолога.4 Однако где взять такого специалиста, если его в наше время нет в природе?! Давайте, это не будет лишним, еще раз внимательно ознакомимся с требованиями, предъявляемыми к внештатному эксперту. #G0Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе и получивший документ на право осуществления экспертной деятельности по избранной специальности. 4 Согласитесь, степень доверия к заключению такого уровня специалиста, несравненно выше. Правда, если он оценивает работу участкового врача, а не высококвалифицированного специалиста с ученым званием профессора специализированной клиники. И все же, насколько известно авторам, во всяком случае, по состоянию положения дел в субъекте Российской Федерации - Санкт-Петербурге, это специалисты будущие. У таких специалистов будет 2 сертификата, по одному на каждый вид деятельности - клинической специальности, стоматолога, и на право осуществления экспертной деятельности по избранной специальности.

В настоящее время, если все же пациенту удается добиться проведения вневедомственной экспертизы, чаще всего у СМО, то ее проводит штатный эксперт страховой организации по каким-то одному ему понятным критериям. Чаще всего штатный эксперт - не сертифицированный и не лицензированный специалист. В редких случаях особой сложности или конфликтности штатный эксперт обращается за помощью к внештатному эксперту, входящему в регистр внештатных экспертов (см. выше). Но, если следовать букве нормативных документов, внештатный эксперт также осуществляет нелицензируемую деятельность, да еще не имея на это соответствующего сертификата специалиста.

Такие же «экспертизы» проводятся некоторыми другими организациями, не являющимися субъектами вневедомственной экспертизы. На основании полученной лицензии, разрешающей проводить экспертизу качества медицинской помощи, организация приглашает специалистов, строго говоря, не имеющих право осуществлять заявленный вид деятельности. И организация, и специалист полагают, что такие нюансы никто не заметит. Отчасти они правы, это те тонкости, которые не известны населению, пациентам, как правило, врачам-экспертам. У организации есть лицензия, у эксперта - сертификат специалиста. Этого достаточно, все должно быть нормально.

В целом таким организациям, их руководителям нужно выразить чувство глубокой признательности только за стремление дать объективную оценку качества медицинских услуг, предоставляемых населению медицинскими организациями различных форм собственности. Полагаем, они не имеют финансовой возможности осуществить подготовку соответствующих специалистов еще по одной специальности: экспертиза качества медицинской помощи.

Разрозненные усилия страховых медицинских организаций, территориальных фондов ОМС, других организаций, очевидно, не в состоянии осуществлять вневедомственную экспертную деятельность.

Реальность настоятельно требует создания межведомственных, региональных, межрегиональных экспертных центров. В этих центрах должны быть авторитетные высокопрофессиональные врачи различных специальностей, каждый из которых имел бы сертификат на право участия в экспертизе качества. Несомненно, важнейшим условием успешной работы центра по защите прав пациентов, беспристрастности экспертных заключений, являлось бы категорическое дистанцирование от государственной и муниципальной систем здравоохранения, т.е. от ведомственности.

Очевидно, самыми заинтересованными в создании таких центров должны быть пациенты. К сожалению, в ближайшее время это не реализуемая желательность. Следующими по долгу службы лицами, заинтересованными хотелось бы надеяться, должны быть СМО и ТФОМС. Ведь каждая СМО, каждый ТФОМС имеет штатные единицы медицинских «экспертов» и обычно не одну. Как правило, это отделы, имеющие около 4 специалистов.

Не проще ли совместными усилиями страховых медицинских организаций, ассоциации СМО, при участии и поддержки территориального фонда ОМС, может быть общества защиты прав потребителей создать один общий, но полноценный центр вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи? На первых этапах, специалисты-эксперты могли бы работать по договорам гражданско-правового характера, не занимая штатные должности. Такая мера допустима как временная, так как у экспертов в такой ситуации сохраняется ведомственная пуповина.

Если субъекты вневедомственной экспертизы, прежде всего СМО и ТФОМС, выполняя свои законные обязанности по защите прав застрахованных, все же пожелают приложить для этого определенные усилия, то создание только экспертного центра мера явно недостаточная. Требуется проведение целого комплекса организационно-методической работы, направленной на регламентацию всего процесса экспертизы, создание своего рода процессуальных основ, вплоть до формализации самой формы экспертного заключения.

Без этих важнейших элементов вся система вневедомственной экспертизы не более, чем фикция, мыльный пузырь. Именно поэтому суды практически не принимают к производству экспертные заключения СМО, не понимают не только их содержательную, но формальную части. Да и вообще ничего не знают о таком виде медицинской экспертизы.

Последнее обстоятельство при всей порочности существующей системы вневедомственной экспертизы не вселяет в настоящее время никакой перспективы ее жизнеспособности. Те заключения, которые выдаются страховыми медицинскими организациями, после проведения экспертизы не поддаются никакой критике. Это не документ, это изложение на свободную тему с трудом перебирающегося из класса в класс трудного подростка.

Только полное отсутствие возможности для пациента самостоятельно защищать свои права сохраняет актуальность и дает право на жизнь вневедомственной экспертизе. Следует признать, что в сравнении в ведомственной, вневедомственная экспертиза предоставляет больному больше шансов на объективную оценку качества медицинской помощи. И, следовательно, пациенту, вступившему на труднопреодолимую тропу в благородном деле поиска справедливости ни в коей мере не следует пренебрегать возможностью получения хоть каких-нибудь доказательств своей правоты.

 

Статья 2. Патологоанатомическая экспертиза

 

Широко известно изречение, что самый точный диагност - патологоанатом. Немного грустное, но справедливое утверждение. К сожалению, посмертная диагностика существенно точнее прижизненной. Недаром, в свое время, на моргах были своего рода девизы: «Здесь мертвые учат живых». В том же, что живых нужно учить, говорят такие безрадостные факты. Анализ структуры смертности и качества прижизненной диагностики показывает, что в половине наблюдений поликлинической летальности прижизненный диагноз отсутствует или не совпадает с патологоанатомическим заключением. При аутопсиях (вскрытях) умерших вне стационара часто выявляются недиагностированные при жизни случаи ургентной (неотложной) хирургической, терапевтической и инфекционной патологии, требовавшей неотложной госпитализации.[89]

Вдумайтесь, уважаемые читатели, в смысл и суть данных цифр. Каждому второму пациенту, в наше время, на рубеже столетий, в центре Российской научной мысли, крупнейшем медицинском центре ‑ Санкт-Петербурге НЕ УСТАНАВЛИВАЕТСЯ прижизненный диагноз! А что же происходит в глубинке великой матушки-России? Может быть, там качество диагностики лучше, медицинская аппаратура совершеннее, больше научно-исследовательских институтов, медицинских академий?