Статья 1. Качество медицинской помощи.

 

В повседневной жизни все мы – пациенты, даже те люди, которые оказывают медицинскую помощь другим одновременно являются потребителями медицинских услуг. Интересно, что среди клиентов Центра есть врачи, которые волею судеб вынуждены были обращаться к своим коллегам по ремеслу за медицинской помощью. Результат обращений – исковые заявления с требованием взыскать с ответчика (медицинской организации) расходы на лечение и моральный вред.

Так, врач-гинеколог после родов (имеют право женщины-врачи на это) неудовлетворенная не только отношением к себе со стороны медицинского персонала роддома, а низким профессиональным уровнем, оказанным ей при родах, который привел к неблагоприятным последствиям для ее здоровья, возмущенная и униженная требует теперь сатисфакции. Подобные вопросы решает военный врач, жена которого также имела неосторожность рожать и участие в родовспоможении, у которой принимал один из известных в Санкт-Петербурге гинеколог. Результат – судебный процесс. Надо отдать должное мужеству некоторых врачей, которые не боятся предъявлять претензии даже к тем медицинским организациям, в которых работают и в которых получали медицинскую помощь. Врач-преподаватель одной из медицинских академий была прооперированна по поводу миомы матки. Через несколько дней была произведена операция в связи с кишечной непроходимостью. Оперировали хирурги с участием гинеколога. Устранив причину острого живота врачи приняли решение убрать цистаденому яичника (?!). Послеоперационное течение заболевания через 8 дней, согласно истории болезни, вновь осложнилось кишечной непроходимостью, что потребовало оперативного вмешательства, кроме того была произведена аппендэктомия, остановлено кровотечение из ложа прооперированного яичника. В дальнейшем проводилась еще одна операция по поводу абсцесса Дугласова пространства. В данной ситуации даже без детального рассмотрения бросаются 2 обстоятельства, которые вызывают большие сомнения в высоком качестве оказанной медицинской помощи – позднее кровотечение (через 8 дней) и внутрибольничное инфицирование (абсцесс).

С убеждением, что в той же самой академии врачи виновны в смерти жены, обратился к нам в прошлом преподаватель одноименной академии.

Приведенные примеры, как и другие, являются убедительным доказательством того, что не все благополучно в «благородном семействе».

Или быть может все же врачи всегда правы и лишь и несовершенство медицинской науки как таковой являются причинами неблагоприятных исходов при получении медицинской помощи? Как оценить труд врача, возможно ли это? Ведь труд врача сродни искусству, доступен только избранным и невозможно его сравнивать со сферой услуг, сферой производства? Что вообще является мерилом качественной медицинской помощи, что такое медицинская услуга?

Попытаемся вначале разобраться с услугой как таковой. Вот как определяет понятие услуги Госстандарт РФ[42]:

Услуга - результат непосредственного взаимодействия исполнителя и потребителя, а также собственной деятельности исполнителя по удовлетворению потребности потребителя.

По функциональному назначению услуги, оказываемые населению, подразделяют на две группы:

- материальные услуги, обеспечивающие восстановление (изменение, сохранение) потребительских свойств изделий или изготовление новых изделий по заказу граждан, а также перевозку грузов и людей. В частности, к материальным услугам могут быть отнесены бытовые услуги, связанные с ремонтом и изготовлением изделий, жилищно - коммунальные услуги, услуги общественного питания, услуги транспорта и т.д.;

- социально - культурные услуги, обеспечивающие поддержание и восстановление здоровья, духовное и физическое развитие личности, повышение профессионального мастерства. В частности, к социально - культурным услугам могут быть отнесены медицинские услуги, услуги культуры, туризма, образования и т.д.

Таким образом, становится абсолютно понятным тот факт, что медицинские услуги не нечто неосязаемое, какое-то бестелесное явление, а вполне материальная разновидность социально-культурных услуг. И, как следствие, также как и другие услуги поддаются нормированию, оценке и имеют те же самые характеристики. В данном случае нас больше всего интересует основополагающая характеристика услуги – ее качество.

Качество услуги ²⁹ - совокупность характеристик услуги, определяющих ее способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности потребителя.

Настоящий стандарт впервые устанавливает основные требования к системам обеспечения качества услуг в соответствии с международными стандартами ИСО 9004.2, 9002 и направлен на обеспечение достижения необходимого качества предоставляемых потребителю услуг. Потребитель медицинских услуг, также как потребители других социально-культурных услуг, вправе ожидать, что оказанные ему услуги вызовут у него чувство удовлетворения и эти услуги с полным правом можно будет отнести к качественным.

А что такое медицинская услуга? Чем отличается медицинская услуга от медицинской помощи?

#G0Медицинская услуга [43] - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Медицинскую услугу определяют как:

ПРОСТУЮ - неделимая услуга, выполняемая по формуле <пациент> + <специалист> = <один элемент профилактики, диагностики или лечения>;

СЛОЖНУЮ - набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле <пациент> + <комплекс простых услуг> = <этап профилактики, диагностики или лечения>;

КОМПЛЕКСНУЮ - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения (стационарный, реабилитационный и т.д.) по формуле <пациент> + <простые + комплексные услуги> = <проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения>.

По функциональному назначению медицинские услуги определяются как:

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ - направленные на установление диагноза или лечение заболевания, включая оказание помощи при физиологических родах и в неонатологии при отсутствии патологии со стороны новорожденного;

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ - диспансеризация, вакцинация, физкультурно-оздоровительные мероприятия, санпросветработа;

ВОССТАНОВИТЕЛЬНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ - связанные с социальной и медицинской реабилитацией больных;

ТРАНСПОРТНЫЕ - перевозка больных с использованием службы "скорой помощи" и "санавиации", оказание неотложной медицинской помощи в процессе транспортирования.

По условиям оказания медицинские услуги подразделяются на:

- помощь в амбулаторно-поликлинических условиях;

- помощь в процессе транспортирования ("скорая помощь", "санавиация");

- помощь в условиях стационара.

#G0Медицинская помощь [44] - комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

Из приведенного материала становится понятно, что медицинская помощь – понятие более сложное и комплексное, чем медицинская услуга, справедливо включающее в себя не только собственно медицинские услуги, но и компоненты необходимые для успешного осуществления этих услуг. В самом деле, трудно себе представить получение медицинской помощи соответствующего объема и качества, без продуманной системы организации приема и обслуживания пациентов, условий питания в стационарах, строжайшего соблюдения санитарно-гигиенических требований, организации процесса взаимодействия различных структурных подразделений, консультаций и т.п.

Таким образом, обращаясь в медицинскую организацию, пациент, как правило, получает медицинскую помощь, но не медицинскую услугу. О медицинских услугах можно говорить, в определенные моменты получения медицинской помощи. Например, в случае предъявления жалоб на кашель, озноб, общее недомогание больной обращается за помощью в ЛПУ. Первый этап общения пациента с терапевтом – выслушивание жалоб, выяснение обстоятельств заболевания, осмотр составляют собой пример простой медицинской услуги. Но что происходит впоследствии? Врач, практически в обязательном порядке, направит больного в лабораторию для сдачи анализов, вероятно, на рентгенологическое обследование органов грудной клетки, сделает какие-либо лекарственные назначения. В результате пациент получит, уже как минимум, получит сложную медицинскую услугу. Затем, не исключено, для уточнения диагноза потребуется привлечение других специалистов, проведение дополнительных исследований и др. С учетом же того, что в ЛПУ существует определенный режим приема, график работы специалистов, необходимость соблюдения медицинской организацией санитарно-гигиенических, противопожарных и других требований, следует признать, что пациент получает медицинскую помощь. То есть, общение определенной специальности врача с пациентом[2] – медицинская услуга, обязанности же медицинской организации по обеспечению условий получения услуги, дополнительные методы диагностики и лечения, превращают ее в медицинскую помощь.

В дальнейшем даже, если по тексту мы будем говорить о медицинских услугах, то уже в контексте вышеизложенного понимания.

Любой человек, обращаясь за медицинской помощь. рассчитывает что она будет оказана надлежащим образом. Для того, чтобы дать определение «надлежащий»обратимся к Толковому словарю русского языка С. И. Ожегова. «Надлежащий» - какой следует, нужный, соответствующий.[45] «Надлежащий»[46] – значит оптимальный, наиболее благоприятный возможный между максимальным и минимальным. Надлежащему соответствует максимум из того, что возможно. Часто в медицинской и юридической литературе в одном и том же смысле употребляются определения некачественной или ненадлежаще выполненной услуги, услуги оказанной не должным образом. К сожалению, отсутствие единообразной терминологии в литературе не способствует облегчению понимания других определений и понятий. Следует согласиться с А.В. Тихомировым,5 который считает, что если при оказании услуги предприняты ненадлежащие или не предприняты надлежащие профессиональные действия, либо осуществлены не должным образом, либо не должного объема, либо не в должный срок, либо не нужным лицом, либо в отношении не того лица, то такая услуга – бесполезная либо некачественная и является ненадлежащей.

Проблеме обеспечения качества медицинской помощи сейчас придается большое значение. Правда, в настоящее момент нет однозначного понимания качества медицинской помощи ни в России, ни за рубежом. Ясно лишь одно, что качество медицинской помощи должно обеспечивать продолжительность и качество жизни пациента, экономическую и медико – социальную эффективность программ развития здравоохранения.[47]

#G0Всемирная Организация Здравоохранения дает следующее определение[48]: «Каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который бы привел к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевания, сопутствующий вторичный диагноз, реакция на выбранное лечение и другие родственные факторы; при этом, для достижения такого результата, должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности должен быть минимальным; пациент должен получать максимальное удовлетворение от процесса оказываемой медицинской помощи, максимальными должны быть и взаимодействие пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты».

Согласование этого определения с терминологией, примененной в действующих нормативных документах РФ, определяет качество медицинской помощи с позиции потребителя медицинских услуг четырьмя характеристиками:

- доступностью;

- безопасностью;

- оптимальностью;

- удовлетворенностью пациента.

Под доступностью понимается гарантированный необходимый минимум медицинских услуг. Разница в стоимости услуги при обязательном медицинском страховании должна зависеть только от уровня сервиса. Безопасность медицинской помощи – соотношение двух взаимосвязанных элементов услуги – польза\вред. При безопасном медицинском вмешательстве вред не должен быть большим, чем приносимая польза.[49] Оптимальность – выбор медицинских технологий с учетом особенностей состояния здоровья конкретного пациента, его диагноза, индивидуальных особенностей (возраст, пол, сопутствующих заболеваний и т.п.), современного уровня достижения науки и техники и оптимальной стоимости. И, наконец, удовлетворенность пациента – соответствие качества полученной медицинской помощи потребностям, в том числе ожидаемым, пациента.

ВОЗ дает еще одну дефиницию:[50] медицинская помощь является качественной в том случае, если она эффективна, экономична, адекватна, соответствует высокому научно-техническому уровню.

Государственная Дума РФ в своем Постановлении[51] практически повторяет определение ВОЗ: качество медицинской помощи - совокупность свойств, характеризующих медицинские технологии и результаты их применения, соответствие медицинской помощи современному уровню медицинской науки, стандартам качества медицинской помощи, установленными федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения, и потребностям пациента.

В обоих определениях присутствует такой важный момент, как ссылка на соответствие медицинской помощи достижениям современному уровню медицинской науки. В самом деле, казалось бы, можно использовать испытанные временем надежные медицинские технологии, которые проверены временем, например XIX столетия. Можно найти в медицинской литературе тех времен, видимо, и описание такой медицинской процедуры. Однако маловероятно, что кто-либо из наших современников согласится быть пациентом у врача, который намерен облегчать страдания больного подобным образом. Поэтому, естественно, что человечество, использует в такой важной области, какой является здравоохранение, самые последние достижения науки и техники. Очевидно, что развитие медицинской науки связано с дальнейшим изучением человечеством непознанного, неизведанного и совершенствованием достигнутого.

В некотором смысле мы снова вернулись к понятию «надлежащей» медицинской помощи, которая, видимо, является интегрированным понятием в отношении соответствия ее «высокому научно-техническому уровню»9, «современному уровню медицинской науки» 10.

Обращает на себя внимание следующее совпадение в характеристиках качества медицинской помощи, данных ВОЗ и Государственной Думой РФ – «эффективность» (ВОЗ), «результаты» (ГосДума) ее применения. Действительно, очень часто, особенно на уровне обыденного сознания, качественной признается такая медицинская помощь, которая имеет отчетливый положительный результат. Именно в таких случаях можно говорить об удовлетворенности пациента, как потребителя услуги, полученной медицинской помощью. Врачи знают, что отсутствие эффективности диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий еще совсем не значит, что помощь была оказана не должным образом, т.е. была некачественной. Поэтому мы постараемся разобраться в соответствии ожидаемых пациентами результатов и реальными возможностями современной медицины, той мерой долженствования, которую способен предоставить врач. С этой целью обратим свое внимание на Таблицу 1.[52]

 

#G0КЛАССИФИКАТОР ИСХОДОВ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

Таблица 1

#G0Наименование исхода	Общая характеристика исхода
Восстановление здоровья	При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, отсутствие остаточных явления, астении и т.д.
Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса, или функции	При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, могут иметь место остаточные явления, астения и т.д.
Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа	При остром заболевании практически полное исчезновение всех симптомов, но имеют место остаточные явления в виде частичных нарушений отдельных функций или потеря части органа
Выздоровление с полным нарушением физиологического процесса, функции или потерей части органа	При остром заболевании практически полное исчезновение всех симптомов, но имеют место полная потеря отдельных функций или утрата органа
Ремиссия	Полное исчезновение клинических, лабораторных и инструментальных признаков хронического заболевания
Улучшение состояния	Уменьшение выраженности симптоматики без излечения
Стабилизация	Отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики в течение хронического заболевания
Компенсация функции	Частичное или полное замещение утраченной в результате болезни функции органа или ткани после трансплантации (протезирования органа или ткани, бужирования, имплантации)
Хронизация	Переход острого процесса в хронический
Прогрессирование	Нарастание симптоматики, появление новых осложнений, ухудшение течения процесса при остром или хроническом заболевании
Отсутствие эффекта	Отсутствие видимого положительного ответа при проведении терапии
Развитие ятрогенных[3]^, [53] осложнений	Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией: отторжение органа или трансплантата, аллергическая реакция и т.д.
Развитие нового заболевания, связанного с основным	Присоединение нового заболевания, чье появление этиологически или патогенетически связано с исходным заболеванием
Летальный исход	Наступление смерти в результате заболевания

 

Читатель, наверное, согласится, что пациента, по всей видимости, обязательно не удовлетворят такие исходы заболеваний как прогрессирование, отсутствие эффекта, развитие ятрогенных осложнений, развитие нового заболевания, связанного с основным. Такие исходы заболевания как стабилизация, хронизация процесса, которые на поверхности имеют все признаки некачественности медицинской помощи, не вызовут чувство удовлетворения у больных в условно предположительном порядке. Летальный исход однозначно вызовет у родственников больного отрицательные, негативные эмоции.

Если исходить из предпосылки, что медицина наука не совершенная и будет таковой в ближайшее обозримое будущее, то основная задача врача – использовать оптимальным образом последние достижения медицинской науки на уровне возможного с необходимой мерой профессиональной предусмотрительности, которая требуется. Эта грань, за пределами которой можно говорить о медицинской помощи, оказанной ненадлежащим образом, некачественно. В связи с этим, справедливо будет утверждать, что при отсутствии ожидаемого пациентом результата, если врач (медицинская организация) при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательств и условиям договора, предпринял все необходимые профессиональные действия, не является основанием для признания услуги ненадлежащей. Этот критерий «добросовестности» является вообще ключевым для применения в медицине. При любом неблагоприятном для пациента исходе, прежде всего, требует выяснения факт «добросовестности» медицинской организации по отношению к тем обязательствам, которые ею приняты по отношению к пациенту. При любом исходе заболеваний, кроме ятрогенных осложнений, которые напрямую вызваны ненадлежащими действиями медицинских работников, добросовестность является тем мерилом, той границей, которая отделяет медицинских работников от возникновения ответственности. Говоря проще, водоразделом между качественной, с юридической точки зрения, и некачественной медицинской помощью (услугой) является степень профессиональной добросовестности, тщательности и предусмотрительности, которую должен был проявить врач по отношению к своему пациенту.

Если врач:

1. в полной мере использовал те знания, которые подтверждены его сертификатом специалиста, на основании имеющейся лицензии и тех условий, которые подтверждены аккредитационной комиссией,
2. оптимально и эффективно (в соответствии со стандартами, обычаями медицинской практики, руководящими документами, приказами МЗ РФ, ведомственными инструкциями, методическими рекомендациями и т.д.), своевременно использовал все доступные методы диагностики и лечения, не нарушив профессиональные технологические процессы

то такая медицинская помощь (услуга) является качественной (выполненной надлежащим образом).

Говоря о том, что медицинская наука не всегда поддается математическому прогнозированию, так является по существу эмпирической, возможны такие варианты течения заболевания, которые не полностью соответствуют описанным в Таблица 1. Имеются в виду осложнения заболеваний, которые наблюдались в процессе лечения, диагностических или реабилитационных мероприятий и с необходимостью не повлияли в последующем на исход. Например, во время лечения какого-либо терапевтического заболевания, были назначены инъекции препаратов, что вызвало развитие постъинъекционного абсцесса. Несомненно, что абсцесс – осложнение. Однако в последующем в результате предпринятых адекватных мероприятий со стороны медицинской организации произошло как излечение основного терапевтического заболевания, так и возникшего осложнения, не повлиявшего на исход. То есть можно говорить, что возникло новое патологическое состояние, не характерное для обычного течения основного заболевания и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. [54] Минздрав определяет осложнение более точно с медицинской точки зрения, не выделяя при этом источник осложнений:11 #G0осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушение целостности органа или его стенки, кровотечение, развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Является ли медицинская помощь, с учетом Таблицы 1, приведшая к восстановление здоровья, но сопровождающаяся развитием постъинъекционного абсцесса, качественной? Ответ единственный ­­­­­- нет. Следует заметить, что клинические осложнения нередко развиваются остро сами по себе и могут представлять угрозу жизни больного.[55] В этой связи можно согласиться с мнением, что для практического применения следует разделять качество медицинской помощи на безусловно и условно ненадлежащее.[56] К безусловно ненадлежащему качеству медицинской помощи относят случаи, когда пациенту действиями (бездействием) врача причинен реальный ущерб, который должен быть ему компенсирован. В случае условно ненадлежащего качества медицинской помощи ущерб пациенту лишь вероятен, ущерб причинен другому субъекту ОМС за счет неоптимального использования ресурсов, поэтому его компенсация производится не пациенту.

Стоит отметить, что вред пациенту причиняется в результате ненадлежаще оказанной медицинской помощи (некачественной), которая имела неблагоприятные хотя бы и временные последствия для здоровья пациента, ятрогенно обусловленные.

Матышев А.А.[57] также дает примерную классификацию недостатков медицинской помощи по последствиям для больного:

1) недостатки в оказании медицинской помощи не оказали существенного влияния на течение и исход болезни;

2) недостатки и упущения в оказания медицинской помощи обусловили снижение эффективности проведенного лечения. Снижение эффективности проведенной терапии может выражаться в более длительном течении заболевания, переходе болезни в хроническую форму, непредотвращении неблагоприятных последствий (нарушение каких-то важных функций организма, наступление смертельного исхода);

3) неправильное оказание медицинской помощи привело к возникновению стойких нарушений каких-то функций (например, гангрена конечности при длительном наложении жгута, нарушение функций вследствие технических погрешностей при хирургических операциях);

4) противопоказанное медицинское вмешательство способствовало прогрессированию патологического процесса и ухудшению состояния больного (или наступлению неблагоприятного исхода);

5) противопоказанное медицинское вмешательство привело к смерти больного.

В определении качественной медицинской помощи, данном в Постановлении государственной Думы РФ имеется ссылка на то, что медицинская помощь должна оказываться в соответствии со стандартами.10

Минздрав РФ считает создание единой системы стандартизации в здравоохранении одним из важных направлений в совершенствовании охраны здоровья населения.[58] Система стандартизации, как считает Коллегия Минздрава, #G0направлено на совершенствование управления отраслью, обеспечение ее целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию, лицензированию и сертификации, на повышение качества медицинской помощи, рациональное использование кадровых и материальных ресурсов, оптимизацию лечебно-диагностического процесса, интеграцию отечественного здравоохранения в мировую медицинскую практику. #G0Целью стандартизации в здравоохранении является повышение качества профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, решение задач сохранения и улучшения здоровья населения за счет:

#G0- создания единой системы оценки показателей качества и экономических характеристик медицинских услуг, установление научно-обоснованных требований к их номенклатуре, объему и качеству, обеспечение взаимодействия между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи;

- установления требований к условиям оказания медицинской помощи, эффективности, безопасности, совместимости и взаимозаменяемости процессов, оборудования, инструментов, материалов, медикаментов и других компонентов, применяемых в здравоохранении;

- нормативного обеспечения сертификации и оценки качества медицинских услуг.

В настоящий момент Минздравом разработаны стандарты, к примеру, в гинекологии, пульмонологии, гастроэнтнрологии и других специальностях.

#G0 Качество лечебно-диагностического процесса, например, оценивается по стандарту [59], включающему в себя основные элементы:

- качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия для данной нозологии);

- правильную постановку и обоснование диагноза;

- качественно выполненные лечебные мероприятия.

Следовательно, только комплексная оценка всех сторон медицинской помощи в состоянии дать ответ на вопрос: качественно ли выполнялось медицинское обследование, лечение, реабилитация.

Один из показателей качества медицинской помощи – ее эффективность. #G0Под медицинской эффективностью понимается степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность тем выше, чем ближе медицинский работник по результатам лечения приближается к критериям и параметрам результативности лечения, заложенной в стандарте для данной патологии. 18 Кстати, нужно отметить, что в случае отсутствия Федерального стандарта субъекты Российской Федерации вправе вводить территориальные стандарты. Очень активно вводятся медицинские стандарты в Москве.

Наконец, завершая тему качества медицинской помощи, хочется вспомнить издержки, в свое время активно критикуемые, присущие системе частного сектора здравоохранения капиталистических стран – соответствие медицинской помощи потребностям пациента. С введением в нашей стране частной медицины подобная проблема коснулась уже и нас. Не секрет, что пациенты определенного уровня жизни являются самыми желанными пациентами у медиков, как государственного, так и частного сектора здравоохранения. Именно, благодаря финансовому благополучию данной категории больных в кругу медицинских профессионалов появился устойчивое словосочетание «болезнь новых русских». А это значит, что дабы привязать желанного пациента к конкретной медицинской организации, ему «обоснованно» назначаются все новые обследования, ставятся все новые диагнозы, очень часто экзотические, прописываются модные и, естественно, дорогостоящие лекарственные средства. В ходу у таких «эскулапов» имеется необходимость внушить такой категории больных, желательно на всю оставшуюся жизнь, что 1) необходимо обследоваться и получать лечение, находиться под динамическим наблюдением в течение длительного периода времени и только тогда можно добиться позитивных результатов для его – пациента здоровья; 2) только в данной медицинской организации можно гарантированно получить весь комплекс диагностических и лечебных манипуляций на самом высоком уровне современной медицины и 3) самый лучший специалист работает только в данной организации и, конечно, он прошел обучение в самом престижном медицинском ВУЗе, в основном за рубежом и, что уж, само собой разумеется, является членом Американской ассоциации. В цивилизованных странах неоднократно возбуждались судебные процессы из-за желания медицинских организаций увеличить стоимость медицинской помощи за счет необоснованно назначенных медицинских манипуляций. Вследствие изложенного становится понятным, что принцип соответствия медицинской помощи потребностям пациента, заложенный в качество медицинской помощи, имеет свое самостоятельное значение.

Наконец, настало время показать, что признается медицинской помощью ненадлежащего качества. Возможно, в свете вышеизложенного материала, указанных принципов, лежащих в основе качественности медицинской помощи\услуги достаточно легко сделать подобные выводы. На наш взгляд совсем нелишне будет привести требования нормативных документов, которые при разумном использовании могут послужить доказательством некачественности медицинской помощи для пациентов и избежать ответственности медицинским работникам.

#G0Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества: [60]

- невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.);

- необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения.

Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных:

- заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе:

- внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала;

- осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.

Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе:

- преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию или удлинение периода реконвалесценции или хронизацию заболевания или другие неблагоприятные последствия;

- преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.

Наши пациенты – самые непритязательные пациенты, у них не появляется даже намерения отстаивать свои права в соответствии с законодательством РФ при некачественно предоставленной медицинской помощи. Требуется достаточно серьезный повод для того, чтобы больной решился, иногда отчаянно, бросить вызов своей судьбе и попытаться защитить свои права, нарушенные при обращении в медицинскую организацию.

Всего лишь несколько примеров некачественной медицинской помощи, изучением которых занимались специалисты Центра и которые находятся в судопроизводстве.

Пример 1.

Молодая женщина, 32 лет, в течение 4 лет находилась под наблюдением женской консультации по поводу эрозии шейки матки. За это время документально зарегистрировано 40 обращений женщины за медицинской помощью в связи с болями. Неоднократно госпитализировалась в специализированный стационар и получала лечение. Последняя госпитализация состоялась по настоятельной просьбе самой пациентки, так как мучавшая ее боль была нестерпимой. Врачи женской консультации не считали госпитализацию необходимой. В виду настойчивой просьбы больной она все же была направлена в больницу. В тот же день в стационаре при осмотре женщины был поставлен диагноз рака шейки матки III степени. Больной была произведена радикальная операция (удаление матки и придатков), сформирован противоестественный задний проход. В последующем больная получила курс химио- и лучевой терапии. Через 6 месяцев больная погибла. У нее осталось двое детей.

Оказалось, что врачи пренебрегли в течение всего периода наблюдения за пациенткой, обращениях в женскую консультацию и неоднократном нахождении на стационарном лечении обязательным при таких заболеваниях исследованием – гистологическим изучением биоптата.

Пример 2.

Женщина средних лет обратилась в частную стоматологическую клинику для протезирования. Врачи клиники сумели убедить ее депульпировать 14 здоровых зубов (чтобы улыбка была голливудской). После протезирования, которое обошлось пациентке более 4 000 американских долларов, развились язвенно-некротические изменения слизистой полости рта. Несколько раз больная обращалась в клинику по поводу неудовлетворенности качеством лечения. Врачи частично переделывали свою работу. Однако состояние ротовой полости не улучшалось.

Как выяснилось, лечащий врач неоднократно игнорировал рекомендации аллерголога, который рекомендовал конкретные материалы, не вызывающие у больной аллергических реакций в ротовой полости.

Пример 3.