Противоправное поведение причинителя вреда

Всякая деятельность человека, в том числе и медицинская, состоит из поступков, то есть человеческих взаимоотношений, в которых проявляются различные качества личности, отношения к обществу, действительности, окружающим людям. Поступок может повлечь изменения во взаимоотношениях между людьми, свойствах, качествах личности конкретного человека. В результате поступок может быть связан с определенной персональной ответственностью людей за свои деяния.

В основном поступки, совершаемые людьми, соответствуют нормам права и букве закона. Однако в противовес правомерному поведению совершаются и неправомерные, то есть противоречащее нормам права, деяния. Они являются правонарушениями. Каждое отдельное правонарушение всегда конкретно, так как совершается конкретным человеком, в определенный момент времени и месте, а также противоречит определенной норме правового предписания и характеризуется определенными признаками. Вне зависимости от этих конкретных особенностей, все правонарушения всегда имеют общие черты.

Под правонарушением в теории права понимается посягающее на установленный порядок общественных отношений противоправное, виновное действие или бездействие субъекта права. Исходя из определения, мы можем выделить черты правонарушений.[123] И первой из них является противоправность, т.е. нарушение права, его норм, содержащих юридические обязанности и запреты. Следующая черта правонарушения как деяния, поведения людей является действие или бездействие. Таким образом, правонарушение может составить только поведение, поступок, который внешне выражен правонарушителем. То есть, нельзя считать правонарушением не выраженный через поступки внутренний мир человека, его мысли, чувства, как положительные, так и отрицательные.

Поступки людей выражаются действием либо бездействием. Действие противоправно, если оно противоречит указанному в норме общепринятому поведению, а бездействие противоправно в случаях, если закон предписывает действовать в соответствующих ситуациях (пример - оказание помощи больному).

Правонарушение, будучи деянием, характеризуется только, как сознательный волевой акт, то есть должно находиться под контролем сознания и воли человека. Поэтому не может признаваться деянием в юриспруденции, а, следовательно, и правонарушением поведение в состоянии невменяемости или недееспособности.

Еще одна черта правонарушения – это причинение вреда охраняемые правом общественным и личным интересам, установленному правопорядку. В этом и состоит присущая всем правонарушениям общественная опасность. Вред обязательно присущ каждому правонарушению. Характер вреда может различаться по разным признакам, но правонарушение всегда несет социальный вред. Социальной сущностью вреда является нарушение правопорядка, дезорганизации общественных отношений, а также в некоторых случаях умаление или уничтожение какого-либо блага, субъективного права человека, ценности вопреки закону.

Одним из условий, входящим в состав юридических фактов, возникновения ответственности медицинских организаций и медицинских работников является противоправность.

В.И. Кофман понимает под противоправностью нарушение чужого субъективного права без должного на то правомочия.[124]

Так, несвоевременное оказание медицинской помощи больному, нуждающемуся в ней, что повлекло за собой ухудшение его состояния здоровья, развитие нежелательных осложнений или смерть, следует рассматривать как противоправное поведение.

Повреждение здоровья, причинение смерти равно как нанесение имущественных убытков или морального вреда может быть в виде действия или бездействия.

В общем виде действие считается противоправным, если нарушает предписание, запрет, установленное нормами права. В повседневной медицинской практике к противоправным нарушениям относятся невыполнение требований медицинскими работниками ведомственных инструкций, положений, функциональных обязанностей, медицинских стандартов, неправильное заполнение и ведение медицинской и т.д.

Медицинская общественность еще не прониклась тем чувством ответственности, которое в обязательном порядке должно присутствовать при исполнении обязанностей норм права в своей повседневной деятельности.

Отмечаются случаи свободного использования различных диагностических и\или лечебных, реабилитационных методик, схем врачами различных медицинских специальностей. И такие явления наблюдаются на фоне получающего все большее распространение процессов стандартизации в медицине.

Так, молодой хирург одной из престижных частных клиник с гордостью заявляет, что он использует при хирургическом вмешательстве доступ, описанный в американской медицинской литературе, при котором осложнений значительно меньше, чем при стандартном доступе, использующимся в России. Можно представить, что это так и есть. Только большинство оперативных вмешательств в нашей стране находят, как правило, свое подтверждение в ведомственных нормативных документах. Произвольное эклектическое использование не утвержденных медицинских технологий может сыграть недобрую службу специалисту при условии причинении вреда пациенту, связанного с употреблением в действие «неузаконенных» медицинских технологий, лекарственных средств, схем лечения и т.д.

Медицинская деятельность в определенных областях представлена различными школами, которые иногда десятилетиями доказывают свое право на жизнь. И, тем не менее, врачи определенных специальностей могут в профессиональной деятельности использовать, в том числе в зависимости от личных предпочтений, если ведомственными документами не установлено иное, те или методики диагностики или лечения, технологии, которые являются общепринятыми, общеупотребительными, классическими. Кроме того, трудно себе представить зарегламентированность медицинской деятельности в полном объеме. Это просто невозможно. Так, ни в каком медицинском руководстве, монографии, журнале, приказе невозможно найти запрет на оставление в операционной ране хирургического инструментария, салфеток, тампонов и т.д. Однако правила делового (профессионального) оборота в области медицины позволяют специалисту-эксперту сослаться именно на этот фактор в противоправных действиях своего коллеги, который позволяет себе пренебречь им.

Медицинские специалисты с чувством большой настороженности и недоверием, ожиданием подвоха относятся к внедрению в свою повседневную практику медицинских стандартов. А зря. В их разработке участвуют ведущие институты, специалисты страны, используется зарубежный опыт. В Москве проводится, судя по поступающей в правовые базы информации, особо активная политика Правительства столицы по стандартизации медицинской помощи, оказываемой населению. Такие процессы можно только приветствовать. Ведь от внедрения в практическую деятельность учреждений здравоохранения любой формы собственности единых подходов к объему и качеству медицинской помощи не только повысит ее качество, но и создаст условия для контроля за ней. Выиграет ли от этого население. Безусловно, да. А вот медики, и в этом может быть и кроется истинная причина трудности приживления стандартов среди специалистов, едва ли. Кому же хочется упростить процесс контроля за собственной деятельностью! Многообразие различных методик, схем, как диагностики, так и лечения создают благоприятную атмосферу для успешной работы коммерсантов от медицины. Любой, не особенно разборчивый в средствах достижения коммерческого успеха, экскулап получает неограниченные возможности саморекламы за счет, дай бог безвредной для пациента, еще одной новой методики лечения.

Законодательство предусматривает такие обстоятельства, которые исключают отнесение отдельных противоправных действий причинителя вреда к числу противоправных. По отношению к медицинским работникам – это просьба или согласие пациента на причинение ему вреда. Важными условиями освобождения лица, причинившего вред пациенту, является добровольное согласие последнего на неимущественное благо, которым он вправе распорядиться самостоятельно. Действия причинителя не должны нарушать закон и нравственные принципы общества. Как правило, такое согласие дается при необходимости медицинского вмешательства. Важная задача медицинской организации, врача правильно оформить это согласие документально. К примеру, в акушерской практике бывают случаи обращений рожениц с просьбой провести кесарево сечение без строгих на то медицинских показаниях или вообще при отсутствии таковых. Как лишний раз доказывает практика, врачи на такие просьбы никогда не откликаются и заставляют женщин рожать самостоятельно. Т.е. страхуются на всякий случай. Тем не менее, в их возможностях при оформлении информированного согласия пациента на последующие медицинские мероприятия подробно расписать предстоящий среднестатистический процесс оказания помощи. Особо подчеркнуть, что пациентке разъяснены возможные побочные осложнения кесарева сечения, что отсутствуют причины, препятствующие естественным родам. Дальше же необходимо указать, что, не смотря все разъяснения, роженица настаивает на проведение оперативного родовспоможения. Будущая мать подписывает свое согласие. Нарушает подобная практика нравственные устои общества? – Нет. Причиняется вред здоровью женщины? – Да. Наступает ответственность медицинских работников при надлежащем оказании оперативного вмешательства? – Нет.

А вот если пациент согласен или просит причинить ему вред, который нарушает закон, интересы государства, нравственные основы общества, то действия медицинских работников признаются противоправными. В качестве примеров можно привести членовредительство для освобождения прохождения военной службы в Вооруженных Силах, эвтаназию.

Особый интерес, как для больных, так и медицинских работников представляет причинение вреда пациенту в состоянии крайней необходимости. Представим себе следующую ситуацию. В медицинском учреждении на глазах медицинского персонала ребенок заглатывает инородное тело, которое перекрывает трахею. Развивается асфиксия. Врачи по жизненным показаниям производят трахеостомию, повреждают пищевод, щитовидную железу. С точки зрения уголовного законодательства причинен тяжкий вред здоровью ребенка. Однако в соответствии с нормами уголовного права действия персонала в условиях крайней необходимости освобождает врача, проводившего трахеостомию от уголовного преследования. Более того, бездействие персонала, отказ от оказания медицинской помощи при состояниях угрожающих жизни подпадает под ст. 124 уголовного кодекса.

Необходимыми условиями правомерности причинения вреда в условиях крайней необходимости является: невозможность устранения опасности другими средствами и непревышение ее пределов.

Противоправными могут быть действия медицинских работников не только при непосредственном оказании медицинской помощи. Нарушение правил санитарно-гигиенических условий в медицинском учреждении, нарушение правил асептики и антисептики, эпидемиологического режима могут привести к развитию гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде в результате противоправных действий персонала.

При обсуждении такого условия возникновения ответственности, как противоправность имеет смысл еще раз вернуться к обсуждению врачебной ошибки. И хотя в дальнейшем авторы постараются доказать, что это понятие в чистом виде отсутствует в гражданском и уголовном праве, тем не менее, его можно обсуждать как определенное действие или бездействие представителей медицинской профессии. Не вдаваясь в юридические тонкости, можно утверждать, что если:

1. медицинским сотрудником были выполнены все функциональные обязанности в полной мере;

2. медицинская помощь была оказана своевременно, в полном объеме, качественно в соответствии с требованиями руководящих документов;

1. на соответствующем надлежащем уровне профессиональной предусмотрительности и тщательности –

 

то, при любом самом неблагоприятном исходе для пациента, как бы ни был этот факт печален, противоправность выделить не удастся. Следовательно, даже при нанесения вреда в виде имущественных убытков, морального или даже физического, если при этом отсутствует противоправные действие\бездействие медицинского работника, ответственность наступить не может. В таком случае возникает ситуация, описываемая в юридической литературе, и которая частично была рассмотрена выше, как причинение вреда правомерными действиями.

К противоправным действиям представителей медицинской профессии в равной мере относится и нелицензированная деятельность. При этом встретить такую медицинскую организацию, которая бы в текущий отрезок времени не имела лицензию на соответствующий вид медицинской деятельности, по мнению авторов, практически невозможно. Однако своеобразные тонкости, подводные камни, существуют и в этой области. Так, клиника, специализирующаяся в области урологии, пример из практики Центра, занимается лечением заболеваний, передающихся половым путем, конкретно сифилиса. В лицензии, выданной медицинской организации, указано, что клинике разрешается лечение заболеваний, передающихся половым путем за исключением сифилиса и гонореи. Противоправные ли действия руководства урологической клиники? Ответ утвердительный. Далее. При проведении судебно-медицинского исследования, судебно-медицинской экспертизы доказано, что, и проводившееся обследование больного не было полным, лечение неверифицированного диагноза сифилиса проводилось с отклонениями от требований действующей инструкции. Вывод. Противоправные действия медицинской организации заключались:

1) в осуществлении нелициензированной деятельности;

2) противоправных действий медицинских работников при диагностических мероприятиях;

3) противоправных действиях при собственно лечебных мероприятиях.

Более того, совокупность противоправных действий, в результате которых пациенту был причинен как имущественный ущерб, так и моральный вред, непредставление представителями данной медицинской организации соответствующей информации об оказываемых услугах (противоправные действия), может быть квалифицирован, как обман потребителя. Обман потребителя, забежим несколько вперед, уголовно наказуемое деяние в соответствии со ст. 200 УК РФ.[125]

Приведенный пример очевиден в плане осуществления медицинскими работниками противоправных действий, содержанием которых является нарушение прямо содержащегося запрещения данной клинике проводить диагностические и лечебные мероприятия в отношении больного сифилисом.

В юридической практике Центра чаще встречаются завуалированная нелицензированная или несертифицированная деятельность врачебного персонала медицинских организаций различных форм собственности. Отсутствие правовых знаний медицинских работников являются этому причиной, но не их умышленные действия. Бездействие органов управления здравоохранения по предоставлению юридически значимой информации для медицинских работников приводит к тому, что врачебный состав медицинских учреждений, организаций даже не подозревает о том, что их действия являются противоправными. Речь идет о таких действиях врачей, которые напрямую не связаны с осуществлением ими сертифицированной деятельности по основной медицинской специальности. Это, как правило, желание врачей, например, хирургических специальностей самостоятельно оценить дополнительные результаты исследований. Так, стоматологи, травматологи ставят окончательный диагноз пациенту на основании самостоятельного изучения и описания рентгенологических снимков. Врач-гинеколог предлагает пациентке ультразвуковое исследование, которое сам проводит и оценивает его результаты. И, казалось бы, в действиях врачей нет противоправности, если… у них, как у специалистов, имеются соответствующие сертификаты по обеим специальностям: стоматолог, травматолог и одновременно врач-рентгенолог, гинеколог и одновременно врач ультразвуковой диагностики, а в организации, в которой они трудятся, лицензии.

Лицензия, дающая право на осуществления определенного вида деятельности, не означает, что таковую деятельность может проводить любой медицинский специалист данной организации. Ее могут осуществлять исключительно те специалисты, которые заявлены в документах, предоставляемых Лицензионной Палате на получение лицензии, не более. И этот момент, является значимым не только для медицинских работников, но и для пациентов. Недостаточно при обращении за медицинской помощью удовлетвориться только наличием висящей на стене лицензии. Очень желательно посмотреть ее оборотную сторону не в переносном, а прямом смысле этого слова. Убедиться, что заявленные виды медицинской деятельности имеют место быть. У доктора, как принято во всем цивилизованном мире, должен наличествовать его личный сертификат, который в любой момент времени может быть предоставлен пациенту по его требованию.

Все вышеизложенное свидетельствует лишь об одном – в профессиональной деятельности медицинских работников, медицинских организаций достаточно юридически значимых норм, нарушение которых, игнорирования, незнание влечет действия\бездействие, которое квалифицируется как противоправное и является еще одним звеном в цепочке юридических фактов, влекущих возникновение обязательств вследствие причинения вреда.