Статья 1. Уголовная ответственность медицинских работников

 

Под преступлением в уголовном праве признается ви­новное совершенное общественно опасное деяние, запрещенное Уголовным Кодексом РФ (УК РФ) под угрозой наказания. Общест­венно опасным признается деяние, которое причиняет ущерб или создает опасность его причинения охраняемым уголовным законом интересам. Применительно к последствиям преступле­ний против жизни и здоровья, как уже указывалось, употребляется термин вред, а к материальным последствиям ущерб. Малозначительность деяния не является преступлением ввиду отсутствия в нем обществен­ной опасности свойства исключительно преступлений. Такие деяния формально содержат признаки какого-либо деяния, предусмотренного Уголовным Кодексом, но лишены общест­венной опасности ввиду непричинения вреда или создания уг­розы его причинения личности, обществу, государству. Со­став преступления - это совокупность установленных Уголовным Законом признаков, определяющих общественно опасное деяние, характеризуемое как преступление. Это значит, что отсутствие хотя бы одного из этих признаков не дает основание говорить о наличие состава, а, следовательно, и самого преступления. Эле­ментами состава преступления являются объект, объективная сторона, субъект и субъективная сторона преступления.

Объект - это общественные отношения, охраняемые зако­ном. Под объективной стороной преступления понимается упо­рядоченная система связей между людьми по поводу социаль­ных ценностей. Преступное деяние может характеризоваться действием или бездействием. Причинная связь одна из форм объ­ективной связи, при которой одно явление при определенных условиях вызывает другое. Это связующее звено между кон­кретным деянием и наступлением преступных последствий.

Субъектом преступления признается физическое вменяемое, достигшее предусмотренного законом возраста, лицо, которое может не­сти ответственность по уголовному праву. Законодатель выделил понятие специального субъекта. Это лицо, обладающее конкретными особенностями (должностное лицо, военнослужащий, медицинский работник). Субъективная сторона преступления отражение в сознании субъекта объек­тивных признаков содеянного и психическое отношение к ним виновного.

Бытует заблуждение, что незнание своих обязанностей не влечет уголовной ответственности. Это неверно. Получая вра­чебный диплом, молодой специалист получает не только право заниматься врачебной деятельностью, но и берет на себя ответственность - уметь это де­лать.

В Уголовном Кодексе присутствует норма о невиновном причи­нении вреда (ст. 28), именуемая как случай или казус. В литературе указывается на 2 вида случаев, когда лицо не предвидит воз­можности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела и не должно и не могло предвидеть этого, и когда лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, но в силу экстремальных условий или нервно-психических перегрузок физически не могло их предви­деть. Именно невиновное причинение вреда, как юридическая категория, трактуется повсеместно медицинскими работниками как врачебная (медицинская ошибка), которая подверглась частичному анализу в предыдущих главах. Действительно, если сравнить определение врачебной ошибки, напомним, данное еще в 1928 г., то выяснится идентичность этих определений с учетом специфики терминологии.

В медицине различают медицинскую помощь в плановом порядке и скорую помощь, обычно связанную с пожизненными показаниями. Скорая, неотложная помощь соответствует, как правило, действиям, соответствующим в правовом аспекте, в состоянии крайней необходимости.#G0ЕслиЕЕ Если для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости., то такие действия #G0не являются преступлением. Состояние крайней необходимости могут присутствовать в условиях плановых медицинских мероприятий. К примеру, развитие острой коронарной недостаточности на фоне относительно стабильно протекающей ишемической болезни сердца. С другой стороны, приступ бронхиальной астмы требует от медицинского персонала активных мероприятий, направленных на его купирование. Тем не менее, едва ли приступ влечет за собой возникновение состояния крайней необходимости. Тяжелые формы приступов, сопровождающиеся гипертензивными кризами, угрожающим состоянием развития инфаркта миокарда, безусловно, являются состоянием крайней необходимости. Прав А.В. Тихомиров, 1 рассматривая присутствие профессионального риска в любых обстоятельствах медицинской деятельности, в том числе и в состоянии крайней необходимости. И даже в таких условиях не допускается #G0причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред равный или более значительный, чем предотвращенный. Подобные деяния квалифицируются как превышение пределов крайней необходимости (УК РФ, ст. 39). Не будет соответствовать объему медицинской помощи в случае средней степени уже рассмотренного в качестве примера приступа бронхиальной астмы, внутрисердечное введение лекарственных средств.

А.В. Тихомиров справедливо выделяет режим обычных и повышенных мер внимательности и осмотрительности при оказании медицинской помощи.

Под обычными мерами предусмотрительности понимаются обстоятельства, не требующие предположения причинения вреда здоровью. В штатных условиях вряд ли потребуется специалисту, осматривающему пациента при проведении диспансерного наблюдения, к примеру, назначить на всякий случай ультразвуковое исследование сердца, особенно при отсутствии жалоб со стороны обследуемого и данных аускультативного обследования. Складывается совсем иная ситуация, если в анамнезе у больного имеется перенесенный инфаркт миокарда и клинические признаки сердечной патологии. По большому счету только эти обстоятельства должны заставить врача предпринять соответствующие действия, призванные уточнить характер заболевания у пациента. Состояние крайней необходимости в том и заключается, что врач, как специалист и носитель знаний, должен предвидеть и предотвратить возможные негативные последствия развития заболевания. Если же представить, что после направления пациента на дополнительное исследования у него была выявлена аневризма сердца, то уже такая ситуация с необходимостью может быть отнесена к состоянию крайней необходимости.

Достаточно широкую известность в среде медицинской общественности Санкт-Петербурга получил следующий случай. В результате бытовой травмы осколок стекла перебил девушке бедренную артерию. К моменту прибытия бригады скорой помощи ей на ногу выше места повреждения силами окружающих людей был наложен кровоостанавливающий жгут. Как указывал в документах врач скорой помощи, кровотечение не наблюдалось, однако, все помещение было залито кровью. Состояние больной было расценено, как крайне тяжелое, сознание отсутствовало. С момента прибытия в течение 1 ч. 45 мин. врач оказывала «реанимационные» мероприятия, которые заключались во внутривенном введении растворов в объеме примерно 2 л. Только через 1 ч. 45 мин. врач принимает решение госпитализировать раненую. В стационар доставили, увы, труп. Прекрасный стационар находился в 5 минутах езды от места жительства пострадавшей. Что мешало врачу скорой помощи проводить реанимационные мероприятия в машине во время движения в реанимационное отделение стационара?

Следует четко разграничить состояние крайней необходимости, как обстоятельство, устраняющее уголовную ответственность медицинских работников и состояние повышенной предусмотрительности, требующей также принятия соответствующих мер медицинского характера.

Состояние крайней необходимости, исходя уже из определения - действия в чрезвычайных обстановке, вызванных угрожающем жизни состояниями. Понятие крайней необходимости включает в себя два необходимых компонента:[130]

1. невозможность устранения опасности иными средствами, кроме причинения вреда;
2. причиненный вред должен быть меньше, чем вред предотвращенный.

Состояние повышенной осмотрительности – активные действия медицинских работников в ситуациях, предполагающих возможность развитие неблагоприятных последствий для состояния здоровья пациента в обстоятельствах, указывающих на наличие или реальную вероятность их наступления.

Так, действия врача, волею судеб оказавшегося на месте дорожно-транспортного происшествия, будут отнесены к действиям в состоянии крайней необходимости. Действия же врача, случайно обнаружившего при плановом обследовании аневризму сосудов головного мозга – к повышенным мерам предусмотрительности.

Вред состоянию здоровья, причиненного врачом в условиях крайней необходимости ответственности не подлежит, при адекватности, соответствии обстоятельствам. Недоучет, игнорирование, равно как и гипердиагностика уровня необходимых мер со стороны медицинского работника в состоянии крайней необходимости может привести к юридической ответственности за причиненный вред. Оценка реальных условий оказания медицинской помощи лежит на медицинском персонале. Именно врач должен определять степень активности своих действий, но никак не больной. Закон содержит угрозу наказания за непредусмотрительность по отношению к медицинским работникам. И ссылка медицинских профессионалов на то, что пациент не предъявлял жалобы, не настаивал на обследовании или лечении, является с точки зрения закона, некорректной.

Медицинская деятельность неотделима от понятия «риска», профессионального риска. По своему существу медицинскую деятельность можно всецело отнести к зоне риска. Даже банальное назначение больному широко распространенных лекарственных средств, таких как анальгин, аспирин и других, представляет для пациента в определенном смысле слова, потенциальную угрозу здоровью. От медицинского работника требуется самая элементарная мера предосторожности – поинтересоваться у пациента, принимал ли он ранее такие средства, не было ли после их приема каких-либо реакций. Ответ, предполагается, должен сопровождаться подписью пациента. Кто мало знаком с правилами, обычаями делового оборота в медицинской практике, тот не знает, что, как правило, указания на переносимость или непереносимость тех или иных препаратов, записывается со слов больного, а иногда такой вопрос может и не задаваться. Только при заполнении медицинской документации врач впишет, здорово себя не утруждая муками совести, что побочных действий от приема лекарственных средств не наблюдалось. Игнорирование, невнимательное изучение медицинской документации, результатов лабораторных и дополнительных методов исследования являются причиной возникновения уголовной ответственности при условии причинения вреда здоровья средней или тяжелой степени.

Обычные условия предусмотрительности и осторожности, предпринятые медицинским персоналом, что называется надлежащими мерами, при соблюдении вышеуказанных действий со стороны врача при назначении анальгина или аспирина даже при тех же последствиях автоматически квалифицировались бы совсем по иному - невиновное причинение вреда, что не влечет за собой уголовной ответственности (УК РФ ст. 5). В случае летального исхода – это казус (случай). Казус - событие, которое наступает не в силу направленной на него воли лица и поэтому не может быть предусмотрено при данных условиях; случайное действие, которое (в отличие от умышленного или неосторожного) имеет внешние признаки правонарушения, но лишено элемента вины и, следовательно, не влечет юридической ответственности. Невиновное причинение вреда - казус (случай) имеет место, если лицо не предвидело общественно опасных последствий

своего действия или бездействия и по обстоятельствам дела не должно было и не могло их предвидеть.[131] От наступления уголовной ответственности, в рассматриваемом нами случае, врача отделяет только потребность задать вопрос пациенту и удостоверить его подписью последнего.

Продолжая тему профессионального риска в медицинской деятельности необходимо сослаться на УК РФ, ст. 41:

1. Не является преступлением причине­ние вреда... при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.

2. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допус­тившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда.

3. Риск признается необоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой жизни многих людей...

Риск правомерен, если соблюден ряд условий. Отсутствие хотя бы одно­го из них дает основание считать риск необоснованным, что при наличии по­следствий в виде вреда здоровью, может повлечь уголовную ответственность. Имеется четыре обязательных условия обоснованного риска:

1) наличие доказанной опытными данными объективной возможности достижения полезной цели, например, излечения больного, облегче­ния его страданий;

2) полезная цель не может быть достигнута не рискованными дейст­виями, например, консервативные методы лечения исчерпаны - не­обходима хирургическая операция,

3) наступление вредных последствий лишь возможно, но не неизбежно, например, неблагоприятные последствия операции только возмож­ны, но не являются неизбежными,

4) пациент должен быть согласен на применение рискованных меди­цинских действий. Согласие должно носить добровольный характер, т.е. после представления больному полной информации как о со­стоянии его здоровья, так и о последствиях применения или отказа от применения предлагаемого медицинского вмешательства. Согласие пациента на медицинское вмешательство должно носить исчерпывающий характер. У пациента не должно не остаться никаких неясностей в отношении существа медицинских мероприятий, их последствий, коррекции возможных осложнений и т.д. Он должен четко осознавать возможный неблагоприятный прогноз медицинского вмешательства. Именно возможность наступления неблагоприятных последствий для пациента составляет профессиональный риск для врачей. Действительно, медицина, как эмпирическая наука, не всесильна, пределы ее возможностей бывают весьма ограничены. Существуют обстоятельства, которые, как принято говорить, сильнее нас. Поэтому изначально медики поставлены в сложное положение: использовать те или иные объемы диагностических и\или лечебных мероприятий, ту или иную методику, т.е. рискнуть или не рискнуть. Если, пациент после письменного и сопровождающего устного разъяснения, отдавая себе отчет, что врачи идут на риск, не имея гарантий благоприятного исхода медицинского вмешательства, дает свое письменное согласие, то профессиональный риск юридически оформлен верно. В независимости от исхода медицинского вмешательства, при соответствии его вышеуказанным условиям, ответственность не наступает. Еще раз подчеркнем, даже при соблюдении всех условий должного оформления медицинского вмешательства с учетом элементов риска, априори предполагается надлежащее качество медицинской помощи. В случае отсутствия такового, последствия для врачей вследствие причинения вреда могут наступать.

В 1998 г. в Центр обратилась женщина с просьбой дать юридическую оценку медицинской помощи, которая была оказана ее мужу в одном из ведущих научных медицинских центров страны. Все дело в том, что быстро прогрессирующее ухудшение состояния здоровья больного было с врожденным пороком клапанного аппарата сердца. С большим трудом, используя формальные и неформальные знакомства, больного поместили в клинику. Да, сказали врачи, или операция или… Больного прооперировали. Однако после оперативного вмешательства возникли настолько тяжелые неврологические расстройства, что пациент не узнавал не только собственную жены, с которой прожил не один десяток лет, но и не мог назвать свое собственное имя. Так что ее желание выяснить истину было вполне закономерным. Выяснилось, что с технической точки зрения операция была проведена без погрешностей. Но… Выяснилось, что в тот же день, когда проводилась операция, больной был повторно прооперирован в связи с кровотечением невыясненной этиологии!? В результате изучения истории болезни выяснилось, все информация, которая была предоставлена больному перед операцией, содержалась в лаконичной фразе: «Согласие на операцию получено». Подпись пациента. Эксперт ‑ профессор, доктор медицинских наук, специалист в области кардиохирургии, дал справку, что оказывается во всем мире, включая США, подобного рода операции сопровождаются по неизвестным пока для медицины причинам чуть ли не до 30 % случаев или смертельными исходами или тяжкими неврологическими расстройствами. Наверное, если бы пациент накануне операции был должным образом проинформирован, то не исключено, что он бы все равно пошел на операцию. Но эта возможность для него оказалась нереализованной.

Да, в медицине «все может быть. Настолько может быть, что совсем не бывает». Так какая же ответственность ожидает медицинских работников за преступления против жизни и здоровья? Мы разобрали вопрос, почему наступает ответственность, а именно, условия ее наступления. Стало очевидным, что в медицинской практике достаточно свободного правового пространства незаполненного ответственностью медицинских работников за причинение вреда жизни и здоровью и в некоторых других случаях, которые также должны найти свое отражение.

Итак, уголовная ответственность медицинских работников в области профессиональной деятельности возникает из обязательств, возникающих вследствие причинения вреда здоровью средней и тяжелой степени. При умышленном нанесении вреда даже легкой степени тяжести также предусмотрено привлечение виновного лица к уголовной ответственности (УК РФ, ст. 115). Напомним, легкий вред здоровью - кратковременное расстройство здоровья или незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.

#G0Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей #G0наказывается ограничением свободы на срок до пяти лет либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового (УК РФ, ст. 109).

В предыдущем главах мы старались достаточно полно раскрыть понятие надлежащего исполнения профессиональных обязанностей применительно к медицине.

Анализируя Уголовный Кодекс РФ, можно выделить те статьи, которые являются статьями прямого действия в отношении медицинских работников в связи с их профессиональными правонарушениями:

1) невиновное причинение вреда, ст. 28;

2) лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью;

3) убийство, ст. 105;

4) причинение смерти по неосторожности, ст. 109;

5) умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, ст. 111;

6) умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью, ст. 112;

7) умышленное причинение легкого вреда здоровью, ст. 115;

8) причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, ст. 118;

9) принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, ст. 120;

10) заражение венерической болезнью, ст. 121;

11) заражение ВИЧ-инфекцией, ст. 122;

12) незаконное производство аборта, ст. 123;

13) неоказание помощи больному, ст. 124;

14) незаконное помещение в психиатрический стационар, ст. 128;

15) мошенничество, ст. 159;

16) присвоение или растрата, ст. 160;

17) незаконное предпринимательство, ст. 171;

18) обман потребителей, ст. 200;

19) получение взятки, ст.290;

20) халатность, ст. 293;

Мы не будем останавливаться на каждом отдельно взятом пункте данного перечня в виду достаточной ясности и определенности этих положений, кроме того, основные понятия были уже частично рассмотрены.

В целях не только практического, но и познавательного интереса постараемся разобраться с такой категорией уголовно наказуемого виновного деяния, к которой носители профессии, называемой медицинской, казалось бы, имеют наименьшее отношение, как убийство. Более того, в виду получившего последнее время широкое распространение, таких негативных явлений парамедицинского характера, как получение взятки, халатность, незаконное вознаграждение.

 

Убийство

 

Положения, рассмотренные в настоящей главе, имеют отношение к действиям или преднамеренным упущениям врачей, которые заведомо приведут к смерти больного. В частности, они касаются отмены поддерживающего жизнь лечения или отказа от него, проведения паллиативного лечения, которое может давать побочные эффекты со смертельным исходом, эвтаназии и поддерживаемого самоубийства.13 Очевидно, что маловероятные действия медицинского персонала, связанные с эвтаназией представляют скорее познавательный, чем практический интерес. Тем не менее, вопрос об эвтаназии стоит на повестке дня не только медицинского, но и мирового сообщества

Эвтаназия (от греческого эв+танатос - «хорошая смерть») - это удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.

Со времен Гиппократа обсуждался вопрос о том, может ли врач использовать свой опыт и знания для того, чтобы вызывать легкую смерть больного, который просит о такой услуге. Организованное общественное движение за легализацию эвтаназии возникло сравнительно недавно - в 1935 году, и произошло это в Англии.[132]

В 30 годах идея эвтаназии была чудовищно скомпрометирована немецкими национал-социалистами. Начиналось все красиво и даже гуманно - как привилегия для неизлечимо больных арийцев, желающих без страдания уйти из жизни. Но в октябре 1939 года Гитлер подписал секретный указ, согласно которому эвтаназии следовало подвергнуть все lebensunwertige Leben («формы жизни, недостойные жизни»): деформированных младенцев, умалишенных, стариков, больных неизлечимым сифилисом и других больных. Специальная врачебная «тройка» решала вопрос в каждом конкретном случае. Фашистское государство создало шесть эвтаназийных центров, где в течение двух лет было уничтожено по одним источникам 100000 человек, по другим – 275000. Недавно эвтаназия приобрела поддержку общественности и некоторых врачей. В то время как осуществляемая врачом эвтаназия в России остается незаконной, в Нидерландах за подобные действия медиков не преследуют в судебном порядке с 1984 г., если они следуют определенным критериям:

1) эвтаназии недвусмысленно и неоднократно просил больной, при этом нет сомнений в том, что он хочет умереть;

2) психическое и физическое страдание очень тяжелое без перспективы устранения;

3) решение больного независимое, прочное, принято на основе хорошей информированности;

4) все виды альтернативной помощи исчерпаны или отвергнуты;

5) врач консультируется с коллегой.

Частота проведения эвтаназии в Нидерландах за 1995 год составила 3500 случаев. Американская медицинская ассоциация в 1989 г. провела анонимный опрос врачей о применении эвтаназии. 60% опрошенных ответили, что они лично принимали решение об эвтаназии. [133]

В США поддержка легализации эвтаназии увеличивается. Организация Hemlock Society, деятельность которой посвящена легалииции добровольной эвтаназии и самоубийству, осуществляемому при поддержке врача, в последние годы резко увеличила число своих членов. В 1992 г. в шт. Вашингтон (США) инициатива легализации этих мероприятий была вынесена на голосование. И хотя в целом она не получила большинства голосов, 44% голосовавших поддержали ее. Референдум, проведенный в ноябре 1997 года в американском штате Орегон, одобрил закон о добровольном уходе из жизни неизлечимо больных с использованием профессиональной медицинской помощи.[134]

В течение последних 50 лет люди все чаще задумываются о том, что процесс умирания, сопряженный с нетрудоспособностью, непереносимой болью и унижением, часто излишне продлеваются. По данным одного из опросов общественного мнения, 68 % респондентов полагают, что человеку, умирающему от неизлечимой болезни, сопряженной с болью, должна быть предоставлена возможность прервать свою жизнь раньше, чем закончится естественный ход болезни.

Разработка сложных технологий для поддержания жизни дает современной медицине возможность предотвращать смерть большинства больных. С появлением новых возможностей предотвращения смерти также усилилось внимание к медицинским решениям на границе жизни.

Поддерживающим жизнь считается любое лечение, которое продлевает ее независимо от лежащего в основе медицинского состояния больного. Такое лечение может включать искусственную вентиляцию легких, экстракорпоральный диализ с помощью аппарата "Искусственная почка", химиотерапию, антибиотикотерапию, искусственное питание и гидратацию.

Проведение паллиативного лечения, которое может давать побочные эффекты со смертельным исходом, описывается также как удвоенная эвтаназия. Его цель – устранить боль и страдания, однако, при этом заранее известно, что такое лечение приводит к смерти пациента. Например, постепенное увеличение дозы морфина для устранения сильной боли у больного раком в определенный момент может привести к угнетению дыхания и смерти.[135] Некоторые исследователи называют этот метод активной эвтаназией.[136] Эвтаназия обычно определяется как действие, приводящее к смерти безнадежно больного и страдающего человека относительно быстрым и безболезненным путем. В данном случае термин "эвтаназия" будет обозначать медицинское введение смертельного средства с целью устранения непереносимой и неизлечимой боли. Добровольной называют эвтаназию, которая осуществляется по просьбе дееспособного лица. Недобровольная эвтаназия осуществляется по отношению к недееспособному лицу на основе опекунского решения. Непреднамеренную (невольную) эвтаназию производят без согласования с дееспособным лицом.

Эвтаназия и поддерживаемое самоубийство различаются по степени участия врача. Первая вовлекает его в действия, непосредственно связанное с прекращением жизни (например, введение летальной дозы препарата). Поддерживаемое самоубийство предусматривает содействие врача наступлению смерти пациента посредством обеспечения последнего необходимыми средствами и (или) информацией, позволяющими больному покончить с жизнью (например, назначение снотворного и информирование о его летальной дозе, при этом врач сознает, что человек может совершить самоубийство).

В дискуссиях о прекращающих жизнь действиях врача часто упоминают о дееспособности больного, которая может также относиться к правовому пониманию относительно психического здоровья личности.

Для определения этической ответственности медика в том случае, если больной желает умереть, требуется изучение роли врача в обществе. Он исцеляет людей от болезней и травм, сохраняет жизнь и устраняет страдания. Однако этические оценки усложняются, когда эти моральные обязательства вступают в конфликт с обстоятельствами, в которых врач может действовать, чтобы ускорить наступление смерти или воздержатся от продления жизни.

В каждом случае должны быть учтены следующие соображения:

1) принцип автономии воли больного и соответствующее обязательство врача уважать выбор пациента;

2) имеет ли отношение к медикаментозному лечению то, что предлагает врач;

3) потенциальные последствия политики, которая допускает врачебные действия, заведомо приводящие к смерти больного.7

В течение двух последних десятилетии все более актуальным становиться вопрос об участии больного в принятии врачебного решения относительно методов лечения. Обычно он рассматривается с позиции противоречия между мнением пациента и его объективным состоянием, зачастую требующим медицинского вмешательства помимо его воли. Исходя из признания свободы выбора каждого, многие признают необходимость повышения роли больного в принятии врачебного решения. Другие считают подобную точку зрения неправомерной, полагая, что одна из сторон, отягощенная тем или иным недугом, недостаточно компетентна в оценке интерпретации сложной специальной информации, поэтому право выбора лучше предоставлять врачам. Третьи видят выход в сбалансированности взаимоотношений. Отсутствие единых стандартов в подходе к проблеме создает благоприятные условия для разного рода злоупотреблений и просто небрежности.

Обязательство врача уважать решение больного не требует от первого обеспечивать лечение, которое с медицинской точки зрения не правильно. Врачам по этическим нормам запрещено предлагать или проводить неправильное лечение. Правильное медицинское лечение определяют, как средство исцелять или предупреждать патологические нарушения, сохранять жизнь или устранять мучительные симптомы. Такие критерии вытекают из этических принципов милосердия и заповеди «не навреди». Последняя ограждает врача от использования своих медицинских знаний и опыта во вред пациентам, в то время как принцип милосердия требует, чтобы медицинские знания и опыт использовались на благо больному.[137]

Лечение, которое приводит к смерти больного, нарушает заповедь «не навреди», а неспособность уберечь жизнь больного противоречит милосердию. Однако, находясь в терминальном состоянии (на границе жизни), больной не рассматривает свою смерть как абсолютно нежелательный исход.

Принцип автономии воли больного требует, чтобы врач относился с уважением к решению пациента воздержаться от любого медицинского лечения. Этот принцип не нарушается и в том случае, если вероятным результатом отмены лечения или отказа от него является смерть больного. Право больных отказаться от поддерживающего жизнь лечения поддерживается судами и, в общем, принимается медицинской этикой.

Решения, оказывающие сильное влияние на благополучие больного, не могут быть приняты независимо от его личных предпочтений и ценностей. Многие виды поддерживающего жизнь лечения являются обременительными, поэтому пациент просто делает выбор между жизнью и смертью. Например, когда больной умирает от рака, требуется решить, использовать ли режим химиотерапии, которая может продлить жизнь на несколько месяцев, но будет сопровождаться болью, тошнотой, нарастающей слабостью. Кроме того, когда больной умирает, он может выбирать между возвращением домой, где он примет естественную смерть, или пребыванием в больнице, где он будет подсоединен к аппаратуре, но его жизнь может продлиться лишь на несколько дней или недель. В обоих случаях больные могут по-разному оценивать возможность продления жизни и тяжесть дополнительного лечения.

Отмена поддерживающего жизнь лечения или отказ от него не противостоят по существу принципам милосердия. Врач обязан только предложить разумное лечение и отказаться от него, если оно наносит вред благополучию больного. Когда врач отменяет лечебные мероприятия по просьбе больного, он выполняет обязательство предложить разумное лечение. Оно не включает навязывание лечения несклонному к нему пациенту. Помимо этого, врач не предусматривает опасного лечения. Отмена последнего или отказ от него, являются не лечением, а воздержанием от такового.

Этично ли для врача согласие на осуществление эвтаназии? С другой стороны в большом количестве случаев боль и страдания могут быть облегчены. Успех движения за милосердие говорит о возможности степени контроля мучительной боли, а чувство сострадания к больного может облегчить наступление смерти.

Однако возможны случаи, когда боль и страдания человека не уменьшаются до переносимого уровня, и пациент просит врача помочь ему умереть. Если боль не устранима и не переносима, использование медицинской экспертизы для решения вопроса больного, просящему о легкой смерти, может казаться гуманным и милосердным.[138]

Но разрешение осуществляемой врачом эвтаназии связано с высоким риском злоупотребления со стороны медицинского персонала (о чем может свидетельствовать опыт Нидерландов), а также не сочетается с принципом, который издавна запрещает врачей убивать своих больных. Медицина призвана исцелять и ее возможности не должны использоваться для приближения смерти. Известные специалисты по этике в медицине (Beauchamp T.L. и Childress J.F.) говорят следующее: «Запрещение убийства является попыткой подвести солидную базу под доверие к врачу и защиту его от зла. Это запрещение практически и символически важно, и его изъятие ослабит установленный порядок и ограничения, которые мы не можем легко заменить».

B.Sorensen высказывает такое суждение: «одобрить эвтаназию, значит признать наше поражение как целителей и граждан цивилизованного общества».

Если эвтаназия, осуществляемая врачом, будет разрешена, то тот факт, что врачи могут предлагать смерть как медицинское лечение, подорвет общественное доверие к стремлению врача сохранять жизнь и здоровье больных. Некоторые пациенты могут бояться перспективы намеренной и не добровольной эвтаназии.

Может случиться и то, что врачи могут неохотно тратить свою энергию и время на больных, для которых, по их мнению, лучший выход - легкая и быстрая смерть. Помощь безнадежно больным обременительна для некоторых врачей. Кроме того тенденция к снижению затрат на здравоохранение может служить еще одной мотивацией эвтаназии.

Разрешение врачам осуществлять эвтаназии в ограниченной группе больных представит трудную проблему для медицины и общества. Могут возникнуть проблемы при отборе тебований, отвечающих установленным критериям. Так, если существование непереносимой боли и страдания является критерием эвтаназии, то определение выраженности этих симптомов может стать предметом спора.

Кроме того, чтобы установить полезность эвтаназии, требуется хорошо понимать проблемы больных. В Нидерландах врачи, которые осуществляют эвтаназию, обычно имеют длительные взаимоотношения с больными и их семьями, что дает возможность получать необходимую информацию. В США врачи редко обладают необходимым объемом знаний о своих больных, позволяющим оценить просьбу об эвтаназии. Разрешение эвтаназии не может не вызывать беспокойства. Возможность постепенного изменения роли медицины противопоставляется современным видением профессии, представители которой должны исцелять и поддерживать. Наряду с этим в настоящее время имеется мало данных о количестве просьб об эвтаназии, видах и степени непереносимых и неустранимых страдании.

Каждому человеку принадлежит право на жизнь. Он может подвергать себя опасности, рисковать. Однако нигде не провозглашено о праве человека на смерть.

В уголовном кодексе 1922 года в статье, карающей за умышленное убийство, было ненаказуемо убийство из сострадания по просьбе больного. Но практика показала, что под это понятие маскировали умышленные убийства, и проверить это было практически невозможно.

Законом запрещено медицинскому персоналу осуществлять эвтаназию. В соответствии с УК РФ эвтаназия подпадает под ст. 105 (убийство).

Пассивная эвтаназия может квалифицироваться как неоказание помощи больному (УК РФ, ст. 124).

Таким образом, до сих пор остается не совсем ясным как сопоставить право больного на отказ от лечения и добровольный уход из жизни с запретом на эвтаназию. Правовое положение эвтаназии в действующем законодательстве РФ также четко не установлено.

Кроме того, медицинские работники могут быть субъектами деяния по пункту «м» части 2 ст. 105 УК РФ (убийство с целью использования органов или тканей потерпевшего). Преступление состоит в умышленном причинении смерти другому человеку с целью изъятия его внутренних органов для трансплантации. В настоящее время существует строгий порядок изъятия внутренних орга