Статья 2. Гарантии на получение гражданами качественной медицинской помощи

 

В предыдущем материале была сделана попытка осветить основные права пациентов при получении медицинской помощи, природу и понятие качественной медицинской помощи. В связи с этим может возникнуть вопрос: «Имеет ли право пациент на получение качественной медицинской помощи? Если ДА, то чем и как это можно доказать»? Ведь, в самом деле, права пациента где-то сами по себе, качество – в другой стороне и существует виртуально. Для того, что гражданин мог реализовать свои права в полном объеме он должен иметь возможность не только их декларировать, но при необходимости и доказать.

К большому сожалению, в Российском законодательстве отсутствует единый обобщающий закон, даже подзаконный акт, который бы регулировал все правоотношения, возникающие между организациями, оказывающими медицинскую помощь и пациентами. В немногочисленной литературе, касающейся правовых вопросов в системе врач-пациент, обязанностей государства по обеспечению прав граждан на охрану здоровья наличествуют лишь отдельные фрагменты систематизированной оценки этой по настоящему сложной и ее нуждающейся в регулировании проблеме. В случае причинения явного вреда жизни и здоровья граждан противоправными действиями, как правило, ни у кого не возникает сложностей в интерпретации произошедшего: ни у работников прокуратуры, судов, адвокатов, в том числе медицинских работников и самих пострадавших граждан. Гораздо сложнее обстоят дела с получением гражданами качественной медицинской помощи. Поэтому в своем анализе мы будем ссылаться на возможно не всегда однородные понятия и определения, но которые в той или иной мере позволяют гарантировать право граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества.

Дело еще в том, что результатом медицинской помощи, оказанной надлежащим образом, является ее качественность. И если понятие качественности медицинской помощи – прерогатива и обязанность медицинских организаций, то надлежащее исполнение обязательств – юридическая категория.

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. [61]

Государственный антимонопольный комитет дает следующее разъяснение[62] - #G0соответствие качества товара (работы, услуги) обычно предъявляемым требованиям согласно ч.1 ст.4 Закона означает:

1) соответствие качества товара (работы, услуги) уровню развития науки, техники и технологии.

2) пригодность товара (работы, услуги) для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется.

Базовыми законодательными актами гарантий качества медицинской помощи являются «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» и «О медицинском страховании граждан в РФ» и другие подзаконные акты, которые мы рассмотрим ниже. Общеизвестно, что в рамках системы ОМС гражданин непосредственно обращается за медицинской помощью в государственные и муниципальные ЛПУ. Именно ЛПУ призваны оказывать медицинскую помощь. И пациента не очень то волнует, какие взаимоотношения существуют между другими участниками правоотношений субъектов ОМС – ТФОМС, СМО, лечебными учреждениями. Он должен знать, что существует 4 субъекта (участника) правоотношений в системе ОМС:

1. Страхователь - #G0юридическое лицо или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками (СМО) #M12291 820001085договоры#S страхования либо являющиеся Страхователем в силу закона. Страхователь вправе заключать со страховщиками (СМО) договоры о страховании третьих лиц в пользу последних (застрахованных лиц -граждан). #G0Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий* (далее - предприятия).[63]
2. Страховщик (СМО)3 - #G0юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.
3. #G0#G0Медицинские учреждения1 - в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
4. Застрахованный - Гражданин (пациент)

В соответствии с законом «#G0О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусмотрены следующие обязательные действия участников медицинского страхования»:

· Между страхователем и страховой медицинской организацией заключается #G0 Договор медицинского страхования, который является соглашением, в соответствии с которым СМО обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту (застрахованному гражданину) медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования (ст. 4). #G0Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного (ст. 5).

· СМО в свою очередь заключает #G0Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) с медицинским учреждением, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь (ст. 23).

#G0Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне (пациенту). В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг (ст. 27).

Итак, закон «#G0О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» однозначно и недвусмысленно гарантирует гражданам право на качественную медицинскую помощь в системе ОМС. Увы, гражданин не знает содержание Договора медицинского страхования. Мы приведем его лишь в части касательной обеспечения качества помощи гарантируемой Постановлением Правительства РФ, так как форма договора разработана и одобрена непосредственно им. В главе Договора медицинского страхования, в которой идет речь об ответственности сторон, при обеспечении обязательств по договору между страхователем и СМО предусмотрено #G0… … в случаях отказа страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании уплата страховщиком страхователю штрафа в размере ________ рублей (или в размере _________ процентов страхового взноса).[64]

Главный субъект взаимоотношений в системе ОМС, ради которого и вводился весь достаточно непростой механизм взаимодействия – гражданин, по сути дела на первый взгляд никоим образом не участвует ни в каких договорных отношениях. Однако это не значит, что гражданин лишен правоспособности. Все дело в том, что договоры в системе ОМС по своей сущности – договоры в пользу третьего лица (пациента). Следовательно, на гражданина в полной мере распространяется действие ст. 430 ГК РФ.1 А раз так, то без участия гражданина, в нашем случае – пациента с момента намерения им воспользоваться своим правом по Договору стороны (страхователь, СМО, медицинское учреждение) не могут расторгать или изменять #G0заключенный ими договор без согласия третьего лица (гражданина). Кроме того, ст. 430 обязывает должника (СМО, медицинское учреждение) производить исполнение #G0не кредитору (в договоре медицинского страхования – страхователь, в договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи – СМО), а указанному или не указанному в договоре третьему лицу (гражданину – пациенту), имеющему право требовать от должника (СМО, медицинское учреждение) исполнения обязательства в свою пользу. В нашем конкретно рассматриваемом случае пациент имеет право требовать от СМО и\или медицинского учреждения обеспечение в отношении себя медицинской помощью гарантированного качества в объеме Территориальной программы ОМС. Напомним, что #G0объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые Территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.3

«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»[65] устанавливают, что пациент имеет право на квалифицированную медицинскую помощь, которую своевременно организует лечащий врач (ст. 58). Верховный Совет РФ в своей декларации подтверждает это право граждан.[66] Квалификация[67] - 1) определенное качество чего-либо, т.е. понятие явно корреспондирующее качеству медицинской помощи; 2) уровень подготовленности, степень готовности к какому-нибудь виду труда.

Признаки квалификации применимы к профессиональной деятельности медицинских работников в полной мере. Законодательство устанавливает в отношении людей, осуществляющих медицинскую деятельность конкретные требования. Ранее, в СССР для осуществления профессиональной медицинской деятельности требовались лишь дипломы о наличии соответствующего образования. Система дальнейшего совершенствования уровня квалификации специалиста требовала периодического и необязательного прохождения курсов повышения. Некоторые медицинские специалисты кроме первичного образования никогда и нигде не повышали уровень своего профессионального образования.

Теперь #G0порядок и условия выдачи лицам лицензий на определенные виды медицинской и фармацевтической деятельности устанавливаются Правительством Российской Федерации.5

Перечень видов медицинской и фармацевтической деятельности, подлежащих лицензированию, устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации.1

В настоящее время ситуация в подготовке квалифицированных медицинских специалистов изменилась принципиальным образом. Каждый специалист должен иметь:

1. Диплом об окончании высшего или среднего медицинского или фармацевтического учебного заведения в РФ.5 #G0Диплом[68] - документ об уровне образования, специальности подготовки и квалификации, выдаваемый образовательным учреждением профессионального образования (высшие и средние медицинские и фармацевтические учебные заведения) различных организационно правовых форм (государственные, муниципальные, негосударственные), имеющим лицензию на право ведения образовательной деятельности, выданную государственным органом управления образованием или по его поручению местным (муниципальным) органом управления образованием по месту нахождения образовательного учреждения на основании заключения экспертной комиссии.#G0

2. Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан.5 #G0Сертификат специалиста8 - это документ единого образца, подтверждающий соответствие подготовки специалиста государственным образовательным стандартам. Сертификат специалиста свидетельствует о достижении его обладателем определенного уровня теоретических знаний, практических навыков и умений, достаточных для самостоятельной профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности. В развитие Основ существуют правила, утвержденные Миндравом РФ[69], которые конкретизируют и уточняют положение о квалификационном экзамене на получение сертификата специалиста.

Следующим этапом, призванным обеспечить качество оказываемой помощи гражданам, является непосредственное лицензирование заявленных к предоставлению видов медицинской деятельности. Положение о лицензировании[70]^, [71], которое определяет порядок и условия выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельности:

· #G0Лицензированию подлежит медицинская деятельность, осуществляемая лицами независимо от организационно-правовой формы, а также физическими лицами, осуществляющими предпринимательскую деятельность без образования юридического лица.

· Лицензирование медицинской деятельности осуществляется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации (далее именуются лицензионными органами).

· Лицензия является официальным документом, который разрешает осуществление указанного в нем вида медицинской деятельности в течение установленного срока и определяет обязательные для исполнения требования (условия) его осуществления.

· В случае, если лицензиат осуществляет несколько видов медицинской деятельности одновременно, в лицензии каждый вид медицинской деятельности указывается отдельно.

· Перечень видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию, устанавливается Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

 

С #G0целью защиты интересов потребителя и обеспечение необходимого объема и качества медицинской помощи и услуг в системе медицинского страхования введена аккредитация,[72] которой #G0подлежат медицинские учреждения независимо от их организационно-правовой формы собственности (далее именуемые учреждения), а также лица, осуществляющие индивидуальную или коллективную деятельность в системе медицинского страхования (далее именуемые лица). Аккредитация учреждений и лиц - определение соответствия их деятельности установленным стандартам по оказанию медицинской помощи и услуг.

Мы рассмотрели требования, предъявляемые законодательством РФ, заинтересованными ведомствами к медицинским специалистам, а также медицинским организациям любой формы собственности. Хочется еще раз подчеркнуть, что при осуществлении профессиональной медицинской деятельности организации любой формы собственности неукоснительно обязаны руководствоваться как положениями ст. 14 Основ5, которая определяет законодательное регулирование частной системы здравоохранения. Хочется обратить внимание Генеральных и просто Директоров, Президентов частных медицинских организаций (ОАО, ЗАО, ООО), вся профессиональная деятельность подведомственных им медицинских организаций в полном объеме регулируется Основами, #G0другими актами законодательства Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, нормативными актами Министерства здравоохранения Российской Федерации, министерств здравоохранения республик в составе Российской Федерации и органов местного самоуправления. Более того, услуги, оказываемые частными организациями подпадают под действие закона «#G0О защите прав потребителей».[73]

В практической повседневной работе медицинских организаций, в основном частной системы здравоохранения, наблюдаются достаточно типичные и однородные нарушения, имеющих отношение к лицензированию. Нередки случаи нелицензионного оказания медицинской помощи населению, особенно в области стоматологии. Так, зачастую, к примеру, протезирование проводит стоматолог-терапевт. Очень часто те же стоматологи, травматологи, другие специалисты используют дополнительные методы диагностики, в частности рентгенологические, для уточнения диагноза. Полученные снимки они просматривают без привлечения рентгенологов, по результатам просмотра корректируются дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия. Врачи-гинекологи позволяют себе осмотреть женщину, в том числе с самостоятельно используют ультразвуковую диагностику. Возникает законный вопрос: «Имеется ли у стоматолога сертификат специалиста, позволяющий оценивать, иногда даже описывать, рентгеновские снимки? Кто позволил гинекологу применять метод диагностики, для использования которого, у него нет соответствующего сертификата»?

Есть еще одно достаточно распространенное заблуждение, бытующее в среде медиков и, которое напрямую относятся к нарушениям Положений о лицензировании. Сплошь и рядом врачи любого уровня, вплоть до главных специалистов субъектов Российской Федерации, дают различного рода заключения, консультации, осуществляют осмотры и т.д. Казалось бы, подобная практика существует исстари и поэтому воспринимается как должное, само собой разумеющееся. В самом деле, все зависит от угла зрения на этот вопрос. Если специалист, имеющий диплом и сертификат работает в медицинском учреждении, организации, основным видом деятельности которой является оказание медицинских услуг, у которой имеется лицензия на заявленные виды медицинской деятельности, то никаких вопросов ни у кого и не может возникнуть. Все правильно. Но часто встречаются другие ситуации, которым пока не дается правовая оценка ни правоохранительными органами, ни органами, призванными осуществлять надзор за соответствующими видами деятельности, требующими лицензирования. Попытаемся подробнее рассмотреть следующую ситуацию. Врач, у которого есть и диплом, и сертификат специалиста, находясь в стенах учреждения, организации, в которой трудится, или вне ее пределов дает какое-либо письменное заключение по какому-либо вопросу, в которой он является специалистом. В чем может быть противоправность, казалось бы, совсем обыденной ситуации? В обычных условия трудового распорядка рабочего дня каждый специалист осуществляет нормированную и подлежащую учету профессиональную деятельность. Т.е. специалист является представителем, служащим конкретной организации. Все консультации, заключения и осмотры он совершает в пределах своих функциональных занятий. В случае необходимости его заключение может быть заверено печатью той организации, в которой он трудится и которая имеет лицензию на вид деятельности, подтвержденный сертификатом специалиста. Если же проводился осмотр какого-либо посетителя сверх регистрируемых официальных пациентов в так называемом частном порядке, то ситуация складывается совершенно иная. В этом случае врач дает заключение от своего собственного имени, высказывает частное мнение, которое никак не может быть признанным легитимным. В такой ситуации осуществляется нелицензированная деятельность, которая может повлечь за собой наступление ответственности. В триаде требуемых для специалиста документов (диплом, сертификат, лицензия) отсутствует последний элемент – лицензия. Лицензия в соответствии с вышеприведенным определением - официальный документ, который разрешает осуществление указанного в нем вида медицинской деятельности в течение установленного срока и определяет обязательные для исполнения требования (условия) его осуществления (см.10 выше). Лицензия в данном случае есть у организации, от имени которой в конкретный момент специалист не может выступать. Он выступает как физическое лицо, осуществляющее предпринимательскую деятельность. Но в таком случае у него должна быть лицензия – разрешение на осуществление этого вида деятельности. Непонимание противоправности профессиональной деятельности без наличия разрешающего официального документа ставит врачей, позволяющих себе роскошь работать без лицензии, создает временную иллюзию вседозволенности. Временную уже потому, что в судебных процессах представителям Центра неоднократно удавалось доказать суду ничтожность подобных заключений. И это в том случае, когда с точки зрения медицинской профессии заключение было составлено должным образом и не повлекло за собой причинение вреда в отношении лица, которое воспользовалось заключением. А если заключение введет лицо, которое намерено использовать его в правоприменительной практике, например, для решения гражданско-правовых вопросов заблуждение и вызовет чувство неудовлетворения? Что будет тогда? Смелым и решительным врачам, которые имеют смелость ставить свою подпись и\или личную печать под документом (даже написанный от руки текст, содержащий сведения медицинского характера, является с точки зрения права или письменным или вещественным доказательством) для страховой медицинской организации, для военно-врачебной комиссии для еще, бог знает чего, надлежит быть крайне осмотрительным. Нелицензирумая деятельность преследуется законом. Эти вопросы мы обсудим ниже, в главе возникновение ответственности медицинских работников за причиненный вред.

Вопросы обеспечения населения надлежащей медицинской помощью, качественной медицинской помощью регулируются, как мы видим законами прямого действия – «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» и «О медицинском страховании граждан в РФ».

Вопросы #G0обеспечения соответствия гарантируемых объемов медицинской помощи федеральным нормативам и стандартам оказания медицинской помощи предусмотрены Программой Госгарантий[74] совместным приказом Минздрава РФ И ФФОМС.[75] Кстати, указанный методический документ содержит в себе #G0схему взаимосвязей перечней болезней и состояний пациентов, специальностей врачей и профилей отделений стационаров при оказании медицинской помощи населению. Эта схема позволяет четко и без лишних дискуссий определить, например, что дермато-венерологи имеют право диагностики и лечения венерических заболеваний, но никак не урологи, которые, судя по рекламным объявлениям, успешно лечат все заболевания, передающиеся половым путем. А что это, как не вопросы качества?

Правительство РФ в области здравоохранения одной из своих главных задач считает #G0 защиту права пациента на получение своевременной и качественной медицинской помощи.[76]

Некоторые подзаконные акты дополняют, уточняют их, не вступая с ними в противоречие. Федеральный фонд ОМС, являясь государственным #G0 самостоятельным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, несет ответственность за реализацию государственной политики в области ОМС.3 Это объясняет тот факт, что именно ФФОМС предпринимает достаточно много усилий для создания нормотворческой базы, гарантирующей застрахованным в системе ОМС право на получение качественной медицинской помощи. В отношении предоставления гражданам гарантий на получение качественной медицинской помощи, на наш взгляд, особое положение занимают следующие нормативные акты. Во-первых, «#G0О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации»[77] #G0ставит своей целью обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий. #G0Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов. Пожалуй, впервые ставятся подобные цели:

· изучения удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;

· расчета и анализа показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

· выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи, предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи.

Оценивая критерии качества лечебно-профилактической помощи, включая исследование организации обследования, лечения и ухода за больными, объема деятельности и взаимодействия лечебных и параклинических подразделений; научно-технологического уровня лечебно-диагностического процесса; качества ведения медицинской документации; исходов и результатов лечения этот документ является своеобразным ведомственным гарантом для граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества.

Даже Минздрав РФ своей нормотворческой деятельностью очень застенчиво, сделав шаг вперед, а затем какое-то количество шагов назад вводит в действие документы, которые неизвестны не только гражданам. Сами врачи зачастую не знают о том, что с 1996 г. введены в действия временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи.[78] Стандарты должны использоваться #G0для оценки объема и качества оказываемой медицинской помощи населению по основным нозологическим формам. К сожалению, в самом приказе, как ни странно, #G0временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи не приводятся. Они представлены отдельной компьютерной программой, которую реализует одна коммерческая фирма за отдельную оплату. Насколько известно, медицинские организации различных форм собственности не очень торопятся приобрести этот программный продукт – приложение к приказу Минздрава. По-видимому, у руководителей медицинских организаций отсутствует внутренняя потребность сверять качество предоставляемой медицинской помощи в подведомственных учреждениях и организациях. Куда проще не афишировать сам факт наличия стандартов медицинской помощи, доказывать пациентам, что финансовое положение здравоохранения находится на критически низком уровне, что уровень оплаты медицинских работников неоправданно низок. Соглашаясь целиком и полностью с незаслуженно бедственным положением медицинской науки, медицинского персонала с таким отношением руководителей здравоохранения различных уровней согласиться никак невозможно. Гражданин – носитель гражданских прав и обязанностей, обращаясь в медицинское учреждение в надежде на получение квалифицированной, качественной медицинской помощи вправе не только рассчитывать, но и реально получить ее в полном объеме, на условиях надлежащего исполнения, обеспеченного законодательством.

Право гражданина – пациента, желающего получить медицинскую помощь в системе ОМС, как в прочем и в частных медицинских организациях, и обоснованно считающий, что должный уровень ее не обеспечен, помогает защитить ведомственный методический документ. Документ, который предпочитают не знать в организациях, призванных на законодательном уровне защищать права застрахованных – страховых медицинских организациях. Речь идет о нормативном акте ФФОМС – «#G0Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования».[79] Позволяя гражданам не только #G0получить медицинскую помощь необходимого объема и надлежащего качества ФФОМС предлагает реальный механизм возмещения вреда в случае не обеспечения таковой. Этот приказ обоснованно можно считать базовым в обеспечении правовых гарантий граждан на получение качественной медицинской помощи. Только один существенный недостаток присущ данному документу – его подзаконность.

Таким образом, как видно из вышеизложенного, основным объектом возникающих договорных обязательств при обращении граждан за медицинской помощью является гарантии получения ее надлежащего качества. Законодательная база существует для этих целей достаточно совершенная. Последствиями неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств по договору то ли в системе ОМС, то при оказании платных медицинских услуг является ответственность. Ответственность – важнейший правовой регулятор гарантий граждан применения к правонарушителю, каковыми являются медицинские организации, не выполнившему обязательств по договору или закону мер административного, гражданско-правового или уголовного характера.