Заболевания, протекающие с поражением ротовой полости

 

Туберкулез

Туберкулезные поражения слизистой оболочки рта, языка, челюстных костей являются местным проявлением туберкулезной инфекции. В кости челюсти туберкулезная палочка может проникнуть гематогенным, лимфогенным путями или со слизистой оболочки десны, языка.

Первичная форма у детей и подростков возникает из первичного туберкулезного комплекса. Туберкулезная палочка заносится лимфогенным или гематогенным путем в костную ткань где формируется «холодный» абсцесс, который может самопроизвольно вскрываться с образованием свища. Вторичная форма возникает на фоне активного туберкулеза легких и характеризуется образованием туберкулезных инфильтратов и бугорков на слизистой оболочке десны, которые могут переходить на костную ткань вызывая специфический периодонтит зубов с их последующим выпадением.

Клинический диагноз подтверждают микроскопическим исследованием мазков гноя, содержимого язв и костной полости с окраской по Цилю-Нильсену или флюорохромами аурамином и родамином, проведением бактериологического исследования и биопробы.

Терапия: проводят лечение основного заболевания противотуберкулезными препаратами и, при необходимости, хирургическое лечение очагов поражения.

Актиномикоз

Больные c актиномикозом челюстно-лицевой области составляют до 80% больных этим заболеванием. Основным возбудителем актиномикоза является A. israelii, также возможна ассоциация с грамотрицательными бактериями A. actinomycetemcomitans и Haemophylus aphrophilus, которые устойчивы к пенициллину, но чувствительны к тетрациклинам. Микроорганизмы выделяют из соскобов зубов здоровых людей. Актиномицеты также находятся на колосьях злаков и стеблях трав. Поэтому возможен экзогенный и эндогенный путь передачи, последний встречается чаще. Путями распространения инфекции являются контактный, лимфогенный и гематогенный. При контактном пути актиномикотические друзы проникают в рыхлую клетчатку, образуя специфические гранулемы, разрушая прилежащие ткани. Различают неосложненный вторичной инфекцией актиномикоз и осложненной вторичной инфекцией.

При микробиологической диагностике на первом этапе проводится микроскопия гноя (видны зернышки желтовато-серого цвета) из свища или через разрез. Наблюдаются друзы (колонии гриба) округлой формы, ветвисто-радиальные по периферии. В центре колонии видны ветвящиеся тонкие нити мицелия в виде войлочного клубка, от которого отходят булавовидные образования с вздутиями на концах.

Терапия: используют пенициллин в больших дозах, возможно применение макролидов или доксициклина. Используют иммунотерапию актинолизатом, полученным из выделенных бактерий, в виде инъекций.

 

Дифтерия

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринебактериями дифтерии. Характеризуется образованием фибринозных пленок у входных ворот и интоксикацией, приводящей к токсическим поражениям сердечно-сосудистой, нервной и других систем и органов.

В клинической картине дифтерии различают локализованную, распространенную и токсическую формы.

В стоматологической практике наибольшее значение имеет локализованная дифтерия зева.

При этой форме образуются фибринозные налеты, которые располагаются на миндалинах.

Могут быть пленчатая и катаральная формы локализованной дифтерии зева. Отмечается увеличение регионарных лимфоузлов. Они подвижны, умеренно болезненны. Налеты при пленчатой форме покрывают всю отечную миндалину, имеют серый цвет, гладкую с перламутровым блеском поверхность. Пленка с трудом снимается, обнажая кровоточащую ткань. На месте удаленной пленки через 24 часа появляется новая.

Катаральная форма – атипичный вариант локализованной дифтерии, при которой отмечаются только отечность и небольшая гиперемия.

Распространенная форма характеризуется выходом пленок за пределы миндалин на слизистую небных дужек язычка, стенки глотки. Отек миндалин, увеличение лимфотических узлов и их болезненность более выражена.

Токсическая форма развивается бурно. Температура в первые же часы повышается до 40⁰С. В зеве резко выражен отек миндалин. На 2-3 день болезни налеты становятся толстыми, грязно-серого цвета, полностью покрывают миндалины, переходят на дужки, язычок, небо. Характерно увеличение и болезненность лимфоузлов, выраженный отек шейной клетчатки.

При гипертоксической форме резко выражены симптомы интоксикации, сопровождающиеся гипертермией, судорогами, потерей сознания. Характерны обширные пленки, прогрессирующий отек зева и шейной клетчатки. Летальный исход может наступить на 2-3 день из-за асфиксии и инфекционно-токсического шока.

Встречается геморрагическая форма, при которой пленки пропитываются кровью, на коже выявляются множественные кровоизлияния, могут быть кровотечения из носа, зева, десен, желудочно-кишечного тракта.

Диагностика

Так как заболевание связано с действием экзотоксина, то основным экспресс-методом диагностики является выявление токсина в реакции преципитации, РПГА, ИФА. Одновременно выполняется бактериологический метод исследования. Все это проводится в лаборатории специализированного стационара.

Лечение

Вводят антитоксическую противодифтерийную сыворотку, которую применяют в максимально ранние сроки. Ее вводят по методу Безредки (дробно, постепенно увеличивают дозу). Параллельно назначают антибиотики.

Профилактика

Неспецифическая: проводят изоляцию и лечение больных, санацию носителей антибиотиками, дезинфекцию в очаге.

Специфическая: все дети с трех месяцев после рождения вакцинируются вакциной АКДС 3 раза с интервалом в 45 дней. Ревакцинация анатоксином проводится через 1,5-2 года. В дальнейшем при низком титре антител по эпидемическим показаниям проводят ревакцинацию.

 

31.4.4. Скарлатина

При этом заболевании, причиной которого является S. pyogenes, имеются выраженные стоматологические проявления. Скарлатина начинается с резкого подъема температуры, боли в горле и рвоты. Специфическая сыпь появляется в первые 24-56 часов и распространяется по телу сверху вниз. Характерны ярко-красные щеки и подбородок и бледный носогубный треугольник. В течение первых 1-2 дней язык покрывается белым налетом, сквозь который видны увеличенные красные сосочки (симптом «белого земляничного» языка), небо покрыто темно-красными пятнами, иногда на нем могут быть отдельные петехии. Зев ярко-красный, на миндалинах бывает белый налет.

Через несколько дней налет отслаивается с верхушки и боковых поверхностей языка. Остается красная глянцевитая поверхность языка с выступающими сосочками и островками белого налета («красный земляничный» язык).

Диагностика заболевания основана на клинической картине и бактериологическом выделении стрептококка в материале из зева.

Лечение: антибиотикотерапия с учетом чувствительности штаммов.

 

Сибирская язва

Расположение сибиреязвенного карбункула на лице встречается достаточно часто, так как через кожу головы и шеи заражается до 40% инфицированных лиц. В месте входных ворот появляется красноватого или синеватого цвета пятнышко 1-3 мм в диаметре, которое через 3-4 часа превращается в зудящую папулу, а через 12-24 часа в везикулу с красноватым содержимым. После вскрытия превращается в язву, средина которой чернеет, а вокруг возникает красная кайма – сибиреязвенный безболезненный карбункул.

Диагностика проводится на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза и подтверждается микробиологическими методами.

Лечение проводится в инфекционном стационаре и включает раннее введение противосибиреязвенного гамма-глобулина, назначение антибиотиков (фторхинолонов, бета-лактамов).

 

Сифилис

Первичные поражения полости рта сифилисом проявляются только на слизистой оболочке и не затрагивают костную ткань. Возникают у пациентов после орального секса или гораздо реже бытовым путем, например, используя общую зубную щетку. Источником инфекции могут быть и хирургические инструменты, включая стоматологические. После инкубационного периода возникает твердый шанкр на месте первичного внедрения инфекции. Наиболее частая локализация – кайма губ, реже – слизистая оболочка ротовой полости. Шанкр может иметь вид небольшой эрозии, ссадины или трещины на фоне увеличенных регионарных лимфоузлов.

Во вторичном периоде сифилиса развивается периостит, который всегда протекает без образования субпериостального гнойника. Заболевание протекает вяло, диффузно. Наиболее характерен пятнистый сифилид с локализацией в зеве и мягком небе в виде красных резко ограниченных пятен, сливающихся в эритему. Другая форма, папулезный сифилид, часто возникает у курящих с травмами слизистой и локализуется на миндалинах, мягком небе, слизистой оболочке щек, губ, языка, десен. Папулы округлой формы, крупные до 15 мм с четкими краями.

При третичном сифилисе происходит поражение слизистой оболочки десны, периоста челюсти и самих костей в виде бугоркового сифилида и гумм. Бугорковый сифилид - полукольцевидные группы бугорков сифилидов формируются в пределах 2-4 зубов на фоне гиперемированной и утолщенной слизистой оболочки. Бугорки могут рассасываться или распадаться, образуя язвы. Гуммы (локализация на мягком и твердом небе, реже на языке) начинаются с безболезненных узлов в толще слизистой. Узлы достигают 3 см и распадаются с образованием язвы с некротическим центром.

Диагноз при первичном сифилисе подтверждают обнаружением бледной трепонемы в мазке с поверхности шанкра или из пунктата лимфатических узлов. Серологические реакции положительны только с конца 3-й недели. Наиболее ранней является серологическая реакция РИБТ. При вторичном и третичном сифилисе резко положительна реакция Вассермана.

Лечение: назначение бета-лактамных антибиотиков (в первую очередь – бензилпенициллина).

Гонококковая инфекция

Гонококковый стоматит возникает у новорожденных при заражении от больной матери во время родов и у лиц, практикующих орогенитальные контакты. Поражаются глотка, миндалины, слизистая оболочка рта, гортань, что проявляется гиперемией и отеком слизистой оболочки, небольшими эрозиями, поверхностными язвами, трещинами и гнойным налетом. Часто заболевание протекает на фоне поражения мочеполовой системы.

Диагноз, как и при типичной локализации, подтверждается нахождением в отделяемом гонококка.

Лечение после подтверждения диагноза проводится антибиотиками в сочетании с местным назначением антисептиков.

 

Кандидоз полости рта

Вызывается грибами рода Candida (синонимы: кандидомикоз, монилиаз, молочница). Кандиды – это нормальные представители резидентной микрофлоры полости рта и обнаруживаюся у клинически здоровых лиц в неактивном состоянии до 70% случаев. В то же время принято считать возможным заражениедетей и взрослых от другого человека путем прямого контакта и через предметы обихода. Наибольшее значение в патогенезе придают состоянию макроорганизма, на фоне применения антибиотиков и антисептиков и вирулентности гриба.

Кандидоз ротовой полости может протекать как острый псевдомембранозный кандидоз (молочница), острый атрофический кандидоз, хронический и гиперпластический кандидоз.

Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница) характеризуется образованием беловато-серого легко снимающегося творожистого налета. Заболевание часто поражает новорожденных, особенно недоношенных и с родовыми травмами. У взрослых псевдомембранозный кандидоз встречается редко и поражает главным образом лиц с тяжелыми вторичными иммунодефицитными состояниями – при раке, после применения стероидной терапии, радио- и рентгенотерапии, цитостатиков.

Острый атрофический кандидоз может развиваться как следствие псевдомембранозного кандидоза.

Хронический атрофический кандидоз развивается часто в результате ношения протезов. Заболевание часто поражает изолированные участки губ (кандидозный хейлит), углов рта (заеды), языка (глоссит).

Гиперпластический кандидоз характеризуется появлением на гиперемированной слизистой оболочке крупных, иногда сливающихся белых папул. Поражаются главным образом слизистая оболочка щек, рядом с углами губ, спинка языка и задняя часть нёба. Заболевание часто приобретает хроническое течение и иногда рассматривается как предопухолевое заболевание.

Диагноз подтверждают микроскопически после исследования соскобов с пораженных участков и съемных протезов (материал берут натощак до чистки зубов и полоскания полости рта или через 3-4 ч после приема пищи), культуральном исследовании (посев на плотную среду Сабуро) в динамике с обязательным количественным учетом.

При многократных исследованиях материала с интервалом 4-6 дней в случаях активного процесса обсемененность грибами увеличивается. При кандидозах слизистой оболочки рта в 1 мл смыва с тампона в среднем обнаруживается 7500 колониеобразующих единиц кандид.

Особенностью антигрибковой терапии при кандидозе полости рта является использование специальных лекарственных форм антибиотиков, например в виде карамели или защечных таблеток нистатина и леворина, а также широкое использование антисептиков и антибиотиков местно.