Побочное действие антибактериальных средств

 

Побочные действия или побочные эффекты – это действия препарата, не предусмотренные при их применении, часто являются нежелательными, вредными для организма человека. Побочное действие лекарственных препаратов следует заподозрить при любых неожиданных отклонениях в клиническом течении заболевания (проявляются у 10-20% амбулаторных больных).

Классификация побочных реакций антимикробных препаратов:

При нарушении правил применения:

- неправильная техника применения;

- взаимодействие лекарств между собой или продуктами питания.

Изменение специфической реактивности организма:

- лекарственная аллергия;

- псевдоаллергические реакции;

- фотосенсибилизация;

- иммунодефицитные состояния.

Фармакодинамические:

- нежелательное фармакологическое действие;

- фармакологическое взаимодействие и несовместимость.

Стойкие модуляции обменных процессов:

- лекарственная устойчивость;

- лекарственная зависимость при применении антибиотиков может встречаться в виде синдрома отмены.

Токсическое (степень проявления зависит от механизма действия антибиотика и токсичности его метаболитов).

Канцерогенное действие (могут обладать сами препараты или их метаболиты).

Мутагенное действие (у беременных женщин тератогенное или эмбриотоксическое).

Инфекционной природы:

- реакции бактериолиза и бактериального токсического шока;

- иммуностимулирующее действие;

- дисбактериоз – чаще при использовании химиопрепаратов широкого спектра действия;

- суперинфекция – наиболее частые возбудители кандиды, S. aureus, энтерококки.

Наследственно детерминированные (встречаются редко, например, гемолиз при наследственном дефиците фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).

Синдром отмены (наблюдается после отмены длительно применявшегося препарата).

Психогенные реакции и психофобии.

Определение чувствительности микроорганизмов

К антибиотикам

 

Общие положения

Критерием чувствительности микробов к антибиотикам считают их концентрации в сыворотке крови и других биотопах макроорганизма после введения среднетерапевтических и высших доз препарата. Мерой чувствительности микробов является минимальная концентрация препарата (мкг или ед/мл), которая подавляет рост микробов на питательных средах в стандартных условиях постановки опыта.

Для характеристики чистых культур и популяции бактерий часто используют следующие показатели:

- МИК (минимальная ингибирующая концентрация) или МПК (минимальная подавляющая концентрация) соответствует наибольшему разведению препарата, тормозящему рост исследуемой культуры в стандартных условиях опыта. Устанавливают посевом испытуемой культуры на плотные или жидкие среды, содержащие различные концентрации антимикробного препарата.

- МИК₅₀ – к данной концентрации антибиотика чувствительно 50% исследуемых штаммов;

- МИК₉₀ – к данной концентрации антибиотика чувствительно 90% исследуемых штаммов;

- МБК–минимальная бактерицидная концентрация; минимальная концентрация антимикробного препарата, вызывающего полную гибель бактерий в стандартных условиях опыта. Как и МИК, устанавливают посевом испытуемой культуры на плотные или жидкие среды, содержащие различные концентрации антимикробного препарата. Однако в дальнейшем из стерильных зон или прозрачных пробирок делают высев на среды без препарата. Появление роста указывает на статическое действие препарата в данной концентрации, отсутствие – на бактерицидное. Обычно МБК соответствует либо превышает величину МИК.

Адекватная концентрация антибиотиков должна быть достигнута в месте локализации инфекции. Концентрация антибиотиков в месте локализации инфекции должна равняться или превышать МИК для данного возбудителя. Для антибиотиков аминогликозидов, фторхинолонов и амфотерицина В характерен доза-зависимый эффект, микроорганизмы элиминируются быстрее, когда концентрация антибиотика значительно выше МИК для возбудителя. В то же время для b-лактамных антибиотиков, гликопептидов характерен время-зависимый эффект, поэтому необходимо более строго соблюдать интервалы между введениями препарата.

По степени чувствительности к антибактериальным препаратам бактерии разделяются на чувствительные, умеренно чувствительные (промежуточные) и устойчивые (резистентные).

К чувствительным относят культуры, рост которых подавляется концентрациями препарата, создаваемыми в сыворотке крови больного в процессе назначения среднетерапевтических доз антибиотиков.

Умеренно чувствительные (умеренно-устойчивыми) считаются культуры, подавляемые концентрациями, которые могут быть достигнуты при введении максимальных (высших) доз препарата.

Устойчивые (резистентные) – рост которых не подавляется при введении даже максимально допустимых доз препарата, бактериостатический эффект может быть достигнут только in vitro при высоких концентрациях лекарственного препарата, являющихся токсичными для человека.

Антимикробная активность одного и того же антибиотика не всегда совпадает при испытании его в пробирочных опытах и при лечении больного, что вызвано активацией или инактивацией его в результате метаболических реакций макроорганизма, неадекватности условий, в которых проявляется действие антибиотика, и гетерогенностью микробных популяций по признаку устойчивости к антибиотикам.

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам основано на двух основных принципах:

1) диффузии препарата в агар из бумажных дисков, полосок или лунок (в настоящее время существуют две основные модификации диффузионного метода: дискодиффузионный и Е-тест);

2) серийных (стандартных) разведений в бульоне или в плотной питательной среде.

 

Диффузионные методы

Диффузионный метод основан на регистрации диаметра зоны ингибиции (задержки) роста исследуемого микроорганизма. Метод менее чувствителен и менее точен, чем метод стандартных разведений, но на практике применяется чаще из-за своей простоты. Следует помнить, что скорость диффузии в агаре любого препарата зависит от его структуры, молекулярной массы, наличия примесей, состава и рН среды.

Метод бумажных дисков (дискодиффузионный метод).

Метод наиболее прост и широко используется в клинической практике. Образование зоны ингибиции роста происходит в результате диффузии антибиотиков из носителя (диска) в питательную среду (рис. 11). В определенных пределах величина диаметра зоны ингибиции роста жестко связана с величиной МИК. Метод позволяет лишь косвенно судить о величине МИК. Основным результатом является отнесение микроорганизма к одной из категорий чувствительности.

Для проведения этого метода используют стандартные диски, содержащие определенное количество антибиотиков, и стандартную питательную среду, необходимую для роста данного вида микроорганизма. Из суточной микробной культуры готовят взвесь на физиологическом растворе (1 млрд. микробных тел в 1 мл) и разводят ее в 10 раз. На поверхность чашки с плотной средой наносят 1 мл микробной культуры и покачиванием чашки или стерильным шпателем равномерно распределяют ее по всей поверхности среды. Остаток удаляют пипеткой или сливают в дезинфицирующий раствор. Среду подсушивают 10-15 мин при комнатной температуре, после чего на поверхность газона стерильным пинцетом накладывают диски с антибиотиками (не более 6 на чашку диаметром 10 см) на расстоянии >1,5 см друг от друга и от краев чашки. Условия инкубации зависят от вида микроорганизма (для большинства видов – в термостате при 37оС 24 часа).

Учет проводят в падающем свете на фоне темной поверхности, измеряя диаметр зоны задержки роста (с учетом диаметра диска). Оценку результатов проводят по специальной таблице (обычно прилагается к набору дисков для определения чувствительности к антибиотикам) путем сопоставления диаметра зон задержки роста испытанной культуры с пограничными значениями диаметра зоны в таблице. Исследуемую культуру относят к одной из трех категорий: чувствительная, умеренно-чувствительная и устойчивая.

Описанный метод является полуколичественным. Для получения количественных результатов используют методы серийных разведений.

Е-тест (E-test или эпсилометрический метод).

Метод близок по технологии постановки к методу бумажных дисков. В качестве носителя используется узкая полоска полимера (0.5х6.0 см), пропитанная различными концентрациями антибиотиков (от минимальных до максимальных). Ингибиция роста микроорганизма вокруг полоски носителя происходит в зоне, где концентрация антибиотиков, диффундирующего из носителя, выше МИК (рис. 12). Концентрации антибиотиков нанесены на соответствующем отрезке поверхности носителя. Величину МИК учитывают в том месте, где граница зоны ингибиции роста вплотную подходит к носителю. Е-тест сочетает простоту постановки метода бумажных дисков и точность метода серийных разведений.

Методы серийных разведений

Позволяют количественно оценить чувствительность выделенного микроба к антибактериальным средствам и определить МИК препарата. Методы серийных разведений основаны на прямом определении величины МИК.

Для определения величины МИК заданные концентрации антибиотиков вносят в питательную среду, которую затем засевают культурой исследуемого микроорганизма. После инкубации оценивают наличие или отсутствие видимого роста.

В зависимости от характера используемой питательной среды различают метод серийных разведений в бульоне, метод серийных разведений в агаре.

В зависимости от объема используемой жидкой питательной среды выделяют также методы серийных макро – и микроразведений.

Разновидностью метода серийных разведений является также метод, основанный на использовании только двух концентраций антибиотиков или даже одной концентрации, соответствующих пороговым (то есть концентрациям, отделяющим чувствительные микроорганизмы от промежуточных и промежуточные от резистентных). Метод обеспечивает получение качественных результатов, позволяющих отнести исследуемый микроорганизм к определенной категории чувствительности, и часто используется в коммерческих тест-системах.

Метод серийного разведения антибиотика в питательной среде (бульоне).

Первоначально готовят основной раствор, содержащий определенную концентрацию антибиотиков в специальном растворителе. Из него готовят ряд убывающих разведений антибиотиков в пробирках с бульоном (чаще двухкратные) и добавляют испытуемую культуру (обычно 10⁵-10⁶ бактериальных клеток). Контролем служит пробирка с бульоном и культурой без антибиотиков. Сроки инкубации зависят от вида микроорганизма (чаще сутки). Определяют МИК, которая соответствует концентрации препарата в последней пробирке с видимой задержкой роста (прозрачная питательная среда). Для определения минимальной бактерицидной концентрации (МБК) из нескольких последних пробирок с задержкой роста делают посев петлей на сектора чашки Петри. За МБК, которая, как правило, на несколько разведений меньше МИК, принимают концентрацию препарата в последней пробирке, посев из которой не дал роста.

Метод серийных разведений в плотной питательной среде.

Этот метод более чувствителен и точен, чем метод бумажных дисков. Каждый антибиотик испытывают, как правило, в трех концентрациях (исходя из уровней чувствительности микроорганизмов), которые добавляют к расплавленному и охлажденному агару. Агар с антибиотиками разливают в чашки Петри. Контролем служит чашка с агаром без антибиотиков. Посев производят петлей или лучше штампом-репликатором, который позволяет одновременно определить чувствительность к трем концентрациям антибиотиков 25-50 культур (в зависимости от числа лунок в штампе). Учет роста в термостате осуществляют спустя сутки. Культура считается чувствительной, если на месте посева нет роста ни одной колонии.

Оценка результатов:

- чувствительные культуры – их рост подавлен всеми тремя концентрациями (можно применять антибиотики в средней терапевтической дозе);

- среднечувствительные (можно применять антибиотики только в увеличенной дозе) – рост подавляют вторая и третья концентрация антибиотиков;

- умеренно-устойчивые подавляет только третья наиболее высокая концентрация (антибиотики применяют только местно);

- устойчивые (антибиотики применять нельзя по тестам in vitro) - растут на всех трех концентрациях.

Ускоренные методы

Позволяют получить результат через 3-6 часов. При этом используют два основных принципа.

Первый принцип основан на ускоренном определении роста микроорганизмов по изменению окислительно-восстановительного потенциала (изменения рН определяют индикатором), продукции микроорганизмами биологически активных веществ (протеин А стафилококка, протеаз и др.). Чаще всего пользуются методом, основанным на изменении рН среды в процессе роста микроба в присутствии антибиотиков.

При использовании метода бумажных дисков или серийных разведений антибиотиков в агаре через 4-6 часов роста культуры поверхность чашки обрабатывают индикатором или вносят его в пробирки. В местах роста микроба среда окрашивается в красный цвет, при отсутствии роста микроба цвет среды не меняется. Учет и критерии оценки, как и при обычных методах.

На ускорении роста микроорганизмов с использованием специальных добавок к питательной среде основаны другие известные тесты. Разработаны автоматизированные тест-системы ускоренного определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. В стрипы с критическими концентрациями препаратов (около 30 антибиотиков) вносят определенную концентрацию испытываемого штамма на специальной среде для роста микроорганизмов. После инкубации в течение 4-6 ч определяют прирост мутности раствора по сравнению с контрольными на автоматическом анализаторе или визуально.