Возбудитель псевдомембранозного энтероколита

Clostridium difficille открыт Холлом и Тулом (1935). Факторами вирулентности возбудителя выступают белковые токсины:

1.Токсин А (энтеротоксин) вызывает диарею и обладает летальным действием, приводит к активации мембраноассоциированной гуанилатциклазы и нарушению транспорта электролитов в кишечнике, подавлению абсорбции ионов натрия и повышению секреции ионов хлора;

2.Токсин В (цитотоксин) обладает летальным действием, нарушает функции мембран, ингибирует синтез белка.

Высокая резистентность этого вида к антибиотикам широкого спектра действия определяет его способность к обширной колонизации кишечника у людей, подвергающихся антибиотикотерапии.

Размножение микробов в кишечнике сопровождается секрецией больших доз токсина, действующего на кишечную стенку.

Заболевание протекает в двух основных клинических формах: антибиотиковый колит (профузная водянистая диарея, коликообразные боли в животе, повышение температуры тела до 39°С и выше); псевдомембранозный энтероколит – характеризуется выделением с фекалиями пленчатого материала (фибрин со слизью).

Инфекция, вызываемая C. difficille – госпитальная, встречается в 3 раза чаще, чем сальмонеллез. C. difficille чувствителен к метронидазолу, ванкомицину.

Клостридии ботулизма

Ботулизм – инфекционная болезнь, характеризующаяся интоксикацией организма с преимущественным поражением ЦНС, возникающим при употреблении пищевых продуктов, содержащих экзотоксины возбудителя – Clоstridium botulinum.

Возбудитель ботулизма открыт Э. Ван Эрменгемом (1896), выделившим микроб из организма погибшего человека и остатков колбасы, которую тот принимал в пищу (отсюда название: лат. botulus – колбаса).

Свойства. Представляют собой палочки с закругленными концами, размерами 4-9х0,6-1,0 мкм, образуют субтерминальные споры, отсюда имеют вид теннисной ракетки, подвижные перитрихи, грамположительны.

C. botulinum – строгий анаэроб. Растет на среде Китта-Тароцци, температурный оптимум 25-35°С, pH – 7,2-7,4. На кровяном агаре образует мелкие сероватые колонии с зоной гемолиза. В высоком столбике сахарного агара имеет вид пушинок или зерен чечевицы.

Разлагают сахара, желатин, белки, выделяют сероводород.

Антигенные свойства. Возбудитель имеет О и Н антигены и выделяет экзотоксин. В зависимости от антигенной структуры экзотоксина различают 8 сероваров возбудителя: А, В, С_1(a), С_2(b), D, Е, F, G Наиболее патогенны для людей серовары А, В, Е. Для идентификации возбудителя используется антигенная специфичность токсинов.

Резистентность. Споры C. botulinum высокорезистентны к различным воздействиям, выдерживают кипячение в течение 6 часов, длительное высушивание, замораживание при -253°С. Сохраняют жизнеспособность в 5% растворе фенола до 1 суток.

Экология. C. botulinum обитают в кишечнике животных, молллюсков, раков, попадают в почву с фекалиями. Могут размножаться в овощных, рыбных и мясных консервах, особенно домашнего изготовления.

Фактор патогенности – экзотоксин, самый сильный из всех биологических ядов. Смертельная доза для человека 0,1 нг/кг веса человека. Ботулинический экзотоксин оказывает нейротоксическое, гемагглютинирующее действие (мишень действия – Zn-металлопротеаза). Его особенности: высокая устойчивость к нагреванию – при 100°С сохраняется в течение 10-15 минут; устойчив к кислой среде, к высоким концентрациям NaCl, к замораживанию, к пищеварительным ферментам.

Характеристика заболевания

Патогенез. Ботулинический токсин обладает нейротропностью. Он попадает с пищей в кишечник и адсорбируется на клетках эпителия. Устойчивый к действию пищеварительных ферментов, токсин быстро всасывается через стенку кишечника в кровь, обусловливает длительную токсинемию, поражает периферические нервные окончания (a-моторные нейроны передних рогов спинного мозга). Токсин попадает в нервно-мышечные синапсы. Экзотоксин состоит из двух субъединиц. Одна субъединица токсина связывается мембраной синаптосомы, а другая проникает в нервную клетку путем эндоцитоза и ингибирует кальций-зависимое освобождение ацетилхолина, блокирует функциональную активность нейрона, вызывает разрушение синаптических белков (синаптобревина, целлюбревина). В результате наступает паралич мышц.

Клиника. Инкубационный период продолжается от 6-24 часов до 2-6 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь. Заболевание начинается остро, но температура остается нормальной. Возможны различные варианты ботулизма с преобладанием симптомов поражения ЖКТ или расстройством зрения и дыхательной функции. В первом случае заболевание начинается с появления сухости во рту, тошноты, рвоты, поноса. Во втором случае первые проявления болезни связаны с нарушением зрения (больной жалуется на туман перед глазами и двоение). В результате паралича мышц гортани появляется осиплость голоса, а затем голос может пропадать. Отмечается расстройство аккомодации, опущение верхнего века (птоз), расширение зрачка – мидриаз, головная боль, головокружение. Может наступить паралич дыхания. Кроме поражения ЦНС, ботулотоксин вызывает периферические нарушения нервно-мышечной передачи, которые проявляются вялостью движений, развитием параличей мышц (глазных, глоточных, гортанных, шеи, конечностей). Летальность до 60%.

Раневой ботулизм возникает при загрязнении некротизированных тканей почвой.

Иммунитет. После перенесенного заболевания иммунитет не формируется. Антитела, которые вырабатываются в течение заболевания, направлены против определенного серовара.

Лабораторная диагностика

1. Экспресс-метод – постановка РПГА с эритроцитарным антительным антитоксическим диагностикумом с целью быстрого обнаружения экзотоксина в крови больного. Можно использовать ИФА и ВИЭФ.

2. Биологический метод (реакция нетрализации токсина антитоксином in vivo) позволяет обнаружить экзотоксин в материале (остатки пищи, рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, кровь, секционный материал – печень, кишечник, желудок). Мышам внутрибрюшинно вводят фильтрат материала в смеси с поливалентной противоботулинической сывороткой А, В, Е. Другая группа мышей получает материал без сыворотки. В том случае, когда животные второй группы погибают, ставят развернутую реакцию нейтрализации для определения типа экзотоксина.

3. Бактериологический метод. Материал засевают на среду Китта-Тароцци, далее производят пересев в высокий столбик сахарного агара, а затем идентифицируют культуру и в реакции нейтрализации определяют экзотоксин.

Профилактика и лечение. При наличии ранних признаков ботулизма, а также лицам, принимавшим зараженную пищу, вводят противоботулиническую антитоксическую сыворотку. Когда неизвестен серовар токсина, вводят поливалентную сыворотку против токсинов А, В, С, Е, а после определения типа экзотоксина – соответствующую моновалентную.

Для специфической профилактики применяют анатоксины типов А, В, Е, в том числе в составе ряда ассоциированных вакцин.

Грамотрицательные не образующие спор анаэробные

Бактерии

Бактероиды

Таксономия: семейство Bacteroidaceae. В род Bacteroides включено более 40 видов, из которых наиболее часто гнойно-воспалительные процессы у человека вызывают B. fragilis и B. melaninogenicus.

Свойства. Бактероиды – полиморфные палочки средних размеров, располагаются по 1 или по 2, грамотрицательные, не имеют спор. B. fragilis имеет капсулу, могут быть жгутики. Строгие анаэробы. Растут на специальных питательных средах в присутствии 10% СО₂, витамина К, крови, дрожжевого экстракта, глюкозы.

Бактероиды устойчивы к желчи, что используется при дифференцировке их от других анаэробов.

Бактероиды растут медленно, посевы инкубируют не менее 5 суток. B. fragilis образуют на кровяном агаре небольшие выпуклые непигментированные колонии.

B. melaninogenicus дает пигментированные колонии черного или темно-коричневого цвета. Отдельные штаммы обладают гемолитической активностью.

Бактероиды сбраживают многие углеводы, ферментируют пептон.

Продукты метаболизма включают сукцинат, ацетат, лактат, пропионаты, что используется при газожидкостной хроматографии для быстрого обнаружения этих микробов по спектру выделяемых жирных кислот.

Антигены. Антигенная структура вариабельна.

Экология и распространение. Основные резервуары этих бактерий – ротовая полость, желудочно-кишечный тракт, кожа и женские половые пути. Анаэробы преобладают в микрофлоре ротовой полости. Их концентрация составляет 10⁹/мл слюны. В ротовой полости соотношение аэробов и анаэробов 1:1. В толстом кишечнике в 1 г фекалий содержится 10¹² анаэробов, и соотношение анаэробов и аэробов составляет 1000:1. В 1 мл секрета из женских половых органов содержится приблизительно 10⁹ микроорганизмов, соотношение анаэробов и аэробов составляет 10:1.

Анаэробная инфекция развивается при нарушении гармоничных взаимоотношений между макро- и микроорганизмом и нарушении соотношения между аэробами и анаэробами. Бактероиды – условно-патогенные микроорганизмы. Любой орган чувствителен к этим вегетирующим в норме микробам. При повреждении кожи и слизистых, при операциях, после травм, приопухолях, ишемии, некрозе, способствующих снижению окислительно-восстановительного потенциала тканей создаются благоприятные условия для анаэробов.

Эти бактерии вызывают некротическую пневмонию, абсцесс легкого, перитонит, абсцесс печени, вульвовагинальный абсцесс, эндометрит, сальпингит, бактериемию. К наиболее частым анаэробным инфекциям центральной нервной системы относятся абсцесс мозга, субдуральная эмпиема (рис. 16).

Факторы патогенности, обусловливающие болезнетворные свойства бактерий, связаны с их липопротеидами и белками наружной мембраны, которые проявляют себя как эндотоксин, жирные кислоты, подавляющие фагоцитоз.

У B. fragilis имеется капсула, обеспечивающая антифагоцитарные свойства; фермент гепариназа, которая принимает участие в патологической активации внутрисосудистого свертывания.

Имеются другие ферменты – нейраминидаза, фибринолизин, ДНКаза.

Иммунитет: при многих формах инфекционного процесса обнаруживаются антитела в значительных титрах, но после перенесенного заболевания титр антител постепенно снижается в течение нескольких месяцев.

Лабораторная диагностика

В диагностике имеют значение 3 условия: получение соответствующих проб, быстрая доставка их в лабораторию в среде, предназначенной для транспортировки анаэробов, соответствующая обработка проб в лаборатории.

Забор проб производят непосредственно из участка поражения с предохранением от загрязнения нормальной флорой.

К числу проб, не пригодных для бактериологического исследования, относятся: 1) мокрота, полученная при самопроизвольном выделении или отделяемое из носа или трахеи, 2) пробы, полученные при бронхоскопии, 3) пробы, полученные непосредственно из влагалищных сводов, 4) моча, полученная при свободном мочеиспускании, 5) фекалии.

К числу проб, которые могут быть исследованы методом посева относятся: кровь, плевральная жидкость, транстрахеальные аспираты, гной, полученный методом прямой аспирации из полости абсцесса, жидкость, полученная при центезе, аспират, полученный при надлобковой пункции мочевого пузыря, спинномозговая жидкость и пунктаты легких.

В связи с тем, что даже кратковременная экспозиция с кислородом может вызвать гибель анаэробов и помешать их выделению, из шприца должен быть удален воздух, и иглу следует закрыть стерильным резиновым колпачком. Полученную пробу необходимо поместить в закупоренные контейнеры с редуцированной питательной средой. Доставлять материал необходимо не позднее 1,5 часов от момента взятия.

В лабораторной диагностике используют:

1.Микроскопический метод. Обнаружение грамотрицательных палочек, без спор, расположенных поодиночке или парами указывает на наличие анаэробов и необходимость проводить посев в строго анаэробных условиях. Выделенную культуру идентифицируют по морфологическим, биохимическим признакам, определяют чувствительность к антимикробным препаратам.

2.Экспресс-методы – газожидкостная хроматография, ИФА, ПЦР.

Лечение. Применяют карбенициллин, хлорамфеникол, метронидазол, клиндамицин, цефокситин. Многие штаммы B. fragilis вырабатывают бета-лактамазу, поэтому резистентны к пенициллину.

Фузобактерии

Род Fusobacterium относится к семейству Bacteroidaceae, включает 16 видов; бактерии являются естественными обитателями организма человека и теплокровных животных и могут вызывать гнойно-воспалительные процессы с некротизацией ткани. Поражаются желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система, верхние дыхательные пути, вызывают ангину Венсана в асоциации со спирохетами. В стоматологической практике фузобактерии весьма часто вызывают периодонтиты.

Открыты Кнором (1892), он же дал название Fusobacterium (веретенообразные палочки), исходя из особенностей одного из патогенных для человека видов F. nucleatum. Второй патогенный для человека вид F. necrophorum – представляет собой полиморфную палочку, способную поражать верхние дыхательные пути и урогенитальный тракт. Род Fusobacterium включает грамотрицательные полиморфные палочки, не имеющие спор и капсул, неподвижные.

Температурный оптимум для их роста 37⁰С, рН 7,6. Фузобактерии хорошо растут на мясных жидких средах, печеночном бульоне, сердечно-мозговом бульоне с глюкозой под вазелиновым маслом. Рост происходит в строго анаэробных условиях. Культура фузобактерий издает гнилостный запах. Главный продукт брожения – масляная кислота.

Желатин и свернутую сыворотку не разжижают, не восстанавливают нитраты в нитриты, выделяют индол и сероводород, не растут в присутствии желчи.

Основной фактор вирулентности фузобактерий – эндотоксин (ЛПС), у F. пecrophorum обнаружен экзотоксин. Имеются ферменты агрессии и инвазии – плазмокоагулаза, фибринолизин, нуклеаза, фосфолипаза А, лейкоцидин.

Резистентность. Фузобактерии при 65⁰С погибают в течение 15 минут, при кипячении – моментально, при высушивании на воздухе погибают через 24-48 часов. В испражнениях человека и животных могут сохраняться до 40 суток.

Лабораторная диагностика

Микроскопический метод используют при диагностике поражений кожи и слизистых оболочек. Материал для приготовления мазка берут на границе живой и некротизированной ткани, окрашивают по Граму и выявляют длинные веретенообразные клетки с заостренными концами.

Для бактериологического исследования берут гной, отделяемое из язв, содержимое из полостей при поражении внутренних органов. Посев делают на питательные среды и инкубируют в анаэробных условиях. Чистую культуру идентифицируют по биохимическим свойствам.

Биологический метод применяют при работе с сильно загрязненным посторонней средой патологическим материалом. Белым мышам материал вводят у основания хвоста, где развивается некроз, и они погибают на 8 сутки.

Специфическая профилактика не разработана.

Лечение. Большинство фузобактерий чувствительно к метронидазолу, левомицитину, клиндамицину, имипенему, фосфамицину.