Мануальное лечение суставов запястья.

При анализе отдельных движений чрезвычайно интересно то, что каждому функциональному движению (и его ограничению) соответствует специфическое движение суставной игры. Известно, что запястье состоит по меньшей мере из двух суставов: проксимального сустава между лучевой костью и проксимальным рядом костей запястья (лучезапястный сустав) и дистального сустава между проксимальным и дистальным рядами костей запястья (среднезапястный сустав).

Лучезапястный сустав на первый взгляд имеет яйцевидную форму, создает возможность движения во всех плоскостях в суставной впадине лучевой кости. Однако в совместной суставной игре со среднезапястным суставом функциональные движения ладонной и тыльной флексии, а также радиальной и ульнарной дукции ограничены. В смысле суставной игры ротация возможна только пассивная, ибо отсутствуют мышцы, которые могли бы осуществлять ее активно.

При тыльном сгибании дистальный ряд костей запястья смещается относительно проксимального в ладонную сторону. При ладонном сгибании проксимальный ряд костей скользит дорсально относительно радиальной кости. При ульнарной дукции проксимальный ряд костей смещается радиально относительно радиальной кости. Наиболее сложен механизм радиальной дукции. Он состоит в приближении первых пястных костей к лучевой кости, что приведет к отклонению (опрокидыванию) лучевого конца ладьевидной кости в ладонную сторону. Подобно тому как при дорсальной флексии, трапеция и трапециевидная кость также движутся к ладонной поверхности. Это дает возможность осуществить радиальную дукцию при легкой дорсальной флексии, в то время как при ладонной флексии эта дукция блокирована.

Кроме того, ульнарная и в еще большей степени радиальная дукция зависят от нормальной подвижности локтевой я лучевой костей: если осуществить максимальную радиальную дукцию, то при сохранной плоскости кисти происходит одновременная пронация предплечья, в то время как ульнарная дукция всегда сопровождается (легкой) супинацией. Важнейшее место диагностического давления в области запястья — шиловидный отросток лучевой кости.

Большое клиническое значение имеет тот факт, что при синдроме запястного канала отдельные кости запястья преодолевают большое сопротивление при смещении относительно друг друга. Это заметно, если взять смежные пястные или также запястные кости между большим и указательным пальцами и двигать их друг к другу с минимальным усилием. В норме при небольшом усилии всегда определяются движения суставной игры. При синдроме запястного канала подвижность отсутствует даже при более точном методе исследования.

При ограничении дорсальной флексии проводим исследование и мобилизацию дистального ряда костей запястья относительно проксимального толчком в ладонном направлении. Для этого охватываем одной рукой предплечье пациента при пронированной кисти, а другой — его кисть на уровне проксимального конца пястных костей. Руку, фиксирующую предплечье, подпираем своим бедром, а другой рукой производим толчок сверху в ладонном направлении. Методика пригодна для самолечения (рис.6).

рис. 6

Для манипуляции еще более эффективна следующая методика: пронированную кисть пациента сгибаем а ладонном направлении, при этом выступает головчатая кость. Оба 1 пальца кладем на нее, а остальными пальцами нашей кисти охватываем кисть пациента и при вытянутой его руке проводим дорсальную флексию кисти, при этомпальцы наших рук на головчатой кости играют роль точки опоры рычага. Из этого положения проводим тракцию а дистальном направлении. Эту методику можно применять для дистракции других костей запястья — дистального ряда костей относительно проксимального, пястных костей относительно запястья и даже на лучезапястном суставе (рис.7).

 

рис. 7

Примерно аналогичную методику можно использовать при ограниченной радиальной дукции. Начинаем также с толчка в ладонном направлении дистального ряда костей относительно проксимального, при этом давление сказываем больше в радиальную сторону. Собственно манипуляцию осуществляем как в предыдущем случае, только I пальцы своих кистей фиксируем не на головчатой кости, а радиальнее от нее на трапеции и малой трапециевидной кости, вовлекая их в радиальный конец полулунной кости в движение в ладонном направлении. При ограниченной ладонной флексии исследование и мобилизации проводим толчком проксимального ряда костей относительно предплечья дорсально кзади. Для этого охватываем одной рукой предплечье пациента вблизи запястья супинированной кисти, а другой рукой — на уровне дистального ряда костей запястья. Рука, фиксирующая предплечье, опирается на наше бедро. Другой рукой из положения преднапряжения осуществляем мобилизирующий толчок вниз (т. е. дорсально). Эта методика пригодна для самолечения.

При ограниченной ульнарной дукции сначала в дорсальном направлении давим на локтевую сторону запястья относительно локтевой кости; тем временем концами обоих I пальцев с двух сторон давим на гороховидную кость, а ра­диальным краем согнутых II пальцев на дистальный конец локтевой кости и производим встречное «стригущее» движение. Другим приемом радиально смещаем запястье относительно предплечья. Для этого охватываем дистальный конец пронированного предплечья одной рукой, подпирая ее, а другой рукой охватываем запястье с ульнарной стороны и производим толчок в радиальном направлении (вниз). В конце толчкового движения сгибаем запястье относительно предплечья в ульнарном направлении, при этом наши I пальцы находятся на уровне шиловидного отростка локтевой кости как точка фиксации рычага.

При этом всегда есть возможность исследовать суставную игру между двумя соседними костями запястья илимежду одной (дистальной) костью запястья и соответствующей пястной костью или произвести мобилизацию. Для этого одну из костей фиксируем между I и II пальцами одной руки и производим мобилизацию другой кости I и IIпальцами другой руки. Мобилизация более эффективна, если давим на соседние кости концами I пальцев нашей кисте пальмарно, а концами II пальцев дорсально (или наоборот). Эта методика с одновременной дистракцией имеет большое значение при запястном синдроме (синдроме запястного канала).

К области запястья относится также дистальный лучелоктевой сустав. Можно произвести мобилизацию дистального конца лучевой кости относительно локтевой. Методика аналогична мобилизации между головками пястных костей. При супинированном предплечье кладем концы согнутых II пальцев обеих наших рук дорсально под дистальным концом локтевой кости, а концы I пальцев с ладонной стороны на область шиловидного отростка лучевой кости и мобилизует лучевую кость относительно локтевой в дорсальном направлении (вниз). Затем при пронированном предплечье I пальцы кладем под локтевую кость и мобилизуем лучевую кость концами I пальцев в сторону ладони (вниз).