Исследование суставов плечевого пояса верхней конечности.

При исследовании обнаруживается даже незначительное нарушение проскальзывания головки плеча под клювовидно-акромиальной связкой во время отведения. Напряжение при наружной ротации указывает на повреждение подостной мышцы. Болезненность сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча можно определить на ощупь, но лучше при движении руки, слегка согнутой в локте, с преодолением сопротивления.

Для пассивных движений при нарушениях собственно сустава характерна следующая суставная модель: сначала в основном ограничивается (уменьшается величина угла) наружная ротация, затем отведение и, наконец, внутренняя ротация. Исходная поза при исследовании — приведенная рука с вентрально направленным локтем.

Методика: наружная ротация сравнивается одновременно с обеих сторон при полном приведении плеча и согнутом под углом 90° локтевом суставе. Стоя позади пациента, поворачиваем его предплечье кнаружи, и наблюдаем, чтобы локоть оставался приведенным (прижатым к телу). Сравнивая внутреннюю ротацию, тянем большие пальцы пациента вверх за его спину. При этом наблюдаем явное различие между нарушением в собственно плечелопаточном суставе и изменениями в его периартикулярных тканях (периартроз).

Ввиду неконгруэнтности суставной впадины лопатки и головки плечевой кости плечелопаточный сустав имеет выраженную суставную игру, которую можно исследовать в разных плоскостях, лучше всего в положении пациента сидя при отведенном на 90° плече, давлением сверху на головку плечевой кости, которая при этом пружинисто сдвигается вниз.

Нарушение этой суставной игры особенно выражено при изолированном ограничении отведения. Абдукция. возможная приблизительно до 90°, связана с патологическими изменениями поддельтовидно-акромиальной сумки, но не мышечным гипертонусом.

Грудиноключичный и анромиально-ключичный суставы составляют функциональное единство с плечевым суставом. Функциональные движения в грудино-ключичном суставе делают возможными движения лопатки во всех направлениях. Суставная игра возникает при дорсовентральном смещении ключицы относительно грудины.

Диагностически значима здесь болезненность при давлении на область сустава, хотя она может быть связана и с тендомиозом грудинноключичнососцевидной мышцы. Деформация и отек характерны для артроза или артрита.

При нарушениях акромиально-ключичного сустава, где блокирование бывает несравненно чаще, возникает боль при давлении в области суставной щели. Характерный признак — болезненное ограниченное проведшие плеча с согнутым предплечьем: локоть двигаем к противоположному плечу и амплитуду этого движения сравниваем со здоровой стороной. Собственно функциональное движение в этом суставе так же мало, как в крестцово-подвздошном, так что здесь имеется только суставная игра. Речь идет при этом о вентродорсальном и краниокаудальном смещении ключицы относительно акромиального отростка. Иногда наблюдаемое асимметричное положение ключицы не является достоверным признаком функционального нарушения ее обоих суставов. Кроме вышеназванных точек давления в области плеча, обращается внимание и на угол верхних ребер, место прикрепления дельтовидной мышцы, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы и головку плечевой кости.

5. МАНУАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОГО СУСТАВА.

Суставная игра здесь позволяет простую методику исследования и лечения во всех направлениях. При манипуляции толчком почти никогда не возникает щелчок в суставе. Мануальное лечение при нарушениях в плечелопаточном суставе относительно мало эффективно.

Однако, когда при свободной ротации ограничиваются отведение в плечевом суставе, поднимание руки и существует болезненная дуга («painful arc» no Ciriax), тогда постоянно наблюдается нарушение суставной игры при отведенной руке. Наиболее эффективна следующая методика мобилизации. Пациент лежит на животе. Подкладываем с той же стороны свой кулак под головку плечевой кости и предплечьем, лежащим на кушетке, подпираем плечо пациента. Другой рукой сверху давим на суставную ямку лопатки относительно головки плеча в вентральном направлении (рис.3). Затем осуществляем те же приемы в положении пациента лежа на спине, причем рекомендуется согнутую в локте руку держать ротированной внутрь, а затем наружу.

рис. 3

Для тракции по продольной оси фиксируем плечо в положении пациента лежа на спине ремнем, продетым в подмышечную впадину, что позволяет нам использовать свои ноги. Одной рукой охватываем запястье, другой руку пациента над локтевым суставом, придаем руке положение легкого отведения и вентральной флексии (среднее положение плечевого сустава) и тянем по продольной оси. При этом ногами можно опереться о кушетку. Более удобной может быть дистракция в положении пациента стоя или сидя, при этом подпираем своим плечом подмышечную впадину пациента, одной рукой охватываем его запястье, а другой слегка отведенное наискось вперед плечо плотно поверх локтевого сустава.

Оба вида тракции проводим, как правило, с помощью постизометрической релаксационной мобилизации: пациент оказывает минимальное сопротивление в течение 10с, делает вдох и расслабляется во время выдоха. Эта методика показана даже при ригидности плеча («frozen shoulder»), а при использовании стула с мягкой обивкой — для самолечения.

6. МАНУАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АКРОММАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СУСТАВА.

Мобилизацию проводим возвышением I пальца обеих рук, которые мягко кладем на ключицу сбоку от сустава и производим пружинящее давление в дорсовентральном направлении относительно акромиального отростка. Лопатку фиксируем в положении пациента лежа на спине. Наиболее важен толчок в дорсальном направлении. Его осуществляем, охватив плечо пациента сзади обеими руками и обоими I пальцами надавливая на латеральный конец ключицы. Так же хорошо воздействует пружинящий толчок сверху. Пациент лежит на спине. Стоя рядом, ладонью одной руки охватываем локоть пациента, возвышение I пальца другой руки кладем на верхний край ключицы и ритмично слегка давим обеими руками навстречу друг другу, чередуя с ослаблением, примерно 2 раза в секунду. Если сустав при этом не пружинит, то мобилизацию повторяем, пока не возникнет пружинистость (рис.4).

Рис. 4.

Блокирование снимается во время расслабления, т. е. возникает обратная пружинистость, поэтому не нужно увеличивать давления. Лечение проводят всегда в двух направлениях: один раз вентродорсально, затем краниокаудально. При обоих приемах используем минимальную силу, ритмически повторяя их примерно 15—20 раз (приблизительно I толчок в секунду).

Следующая методика — в принципе дистракция. Стоя сзади пациента, сидящего на низком стуле, фиксируем I пальцем кисти или областью гороховидной кости латеральный конец ключицы. Другой рукой тянем отведенную руку пациента латерально и медленно проводим круговое движение вперед и вверх, пока не почувствуем или не услышим легкий треск в фиксированном суставе. Иногда можно фиксировать ключицу сверху на выступающей точке медиальной ее половины, тогда лучше вести отведенную руку при дистракции назад и вверх.

Показана также манипуляция по Kubis. Пациент лежит на боку, нижняя нога его выпрямлена, верхняя согнута, так что передняя часть стопы находится над подколенной ямкой нижней ноги. Стоя перед пациентом, фиксируем своим бедром согнутое колено пациента, прижимая его к кушетке, так что таз находится в положении наклона. Затем ладонь одной руки кладем между медиальным краем лопатки и кушеткой, фиксируя лопатку. Другой рукой охватываем плечевой сустав спереди и сверху, поворачиваем плечевой пояс назад до достижения преднапряжения и проводим толчок в дорсолатеральном направлении. Происходит дистракция в акромиально-ключичном суставе.