Методика и техника мануального лечения.

Успеха в лечении вертеброгенных заболеваний можно добиться только комплексным использованием методов мануальной терапии направленной на восстановление нормальной функции всех отделов позвоночника. Это достигается использованием приемов мобилизации и лечебных мануальных манипуляций, постизометрической релаксации, сегментарного массажа, акупрессуры и других рефлекторных методов лечения, а также аутомобилизационных упражнений.

Лечебное воздействие должно быть направлено прежде всего на нормализацию биомеханики всего позвоночника как единого органа Поэтому манипуляции (мобилизации) необходимо проводить на уровне всех «ключевых зон», в которых выявлены функциональные нарушения. Особое внимание следует уделять также синдромам, часто являющимся непосредственной причиной возникновения вертеброгенной боли, к которым относятся рефлекторные изменения в области шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника и грудной клетки.

Релаксационно-мобилизацонный метод имеет определенные преимущества перед манипуляцией, выражающиеся в мягкости воздействия, при котором отсутствует сопротивление тканей больного. Кроме того, при мобилизации лечебному воздействию равномерно подвергаются все ткани ПДС. Мобилизацию сустава проводят, создавая посредством медленного пассивного движения определенное напряженнее суставе, т.е. движение доводят до появления слабого сопротивления, а затем возвращаются к исходной позиции. Мобилизацию применяют как подготовительный этап перед манипуляцией на суставе и как самостоятельную леченую про­цедуру, например при тугоподвижности позвоночника с выраженным кифозом грудного отдела. Различают неспецифическую мобилизацию — при воздействии одновременно на несколько ПДС — и специфическую — при мобилизации только ПДС. функция которого нарушена.

1. Манипуляция на крестцово-подвздошном суставе. Больной лежит на боку лицом к специалисту, на стороне блокированного сустава. Тыл стопы верхней ноги опирается под подколенной ямкой нижней ноги. Рукой и коленом врач проводит ротацию всего поясничного отдела и затем давлением основанием ладони второй руки на крестец в заднепереднем направлении и несколько каудально проводит манипуляцию.

2. Постизометричсская релаксация мышц поясничной области проводится в положении больного лежа на боку с согнутой в колене нижней конечностью. Сопротивление оказывается коленом врача, надавливающим нa бедро согнутой в тазобедренном суставе ноги больного, и руками врача, надавливающими на плечо больного.

3. Мобилизация поясничного отдела осуществляется в положении больного лежа на животе. При этом его согнутая в коленном су­ставе нога используется в качестве рычага. Большой пален или гороховидную кость одной руки врач устанавливает на остистом отростке. Ладонью второй руки захватывает ногу больного и отводит ее до тех пор, пока не почувствует движение позвонка под большим пальцем. Мобилизация осуществляется одновременным давлением на остистый отросток и смещением ноги больного. Особенно эффективно применение этой методики для мобилизации в области верхнепоясничного отдела позвоночника. Тракция в мануальной терапии используется обычно как метод мобилизации разных отделов позвоночника при сильной боли, чаще всего при лечении корешковых синдромов.

4. Мобилизация поясничного отдела в сгибании с постизометрической релаксацией. Больной лежит на спине. Его согнутые в коленных суставах ноги по возможности приводятся к груди. Затем оказывается сопротивление их сгибанию на протяжении 7—10 с После этого больной должен расслабиться и врач продолжает сгибать его нижние конечности, приводя их ближе к грудине, чем вызывает дальнейшее сгибание позвоночника. Мобилизацию повторяют 3—4 раза. Расстояние между коленями и грудью больного с каждым разом уменьшается.

5. Манипуляция на поясничном отделе. Больной лежит на боку лицом к врачу. Нижняя нога его выпрямлена, верхняя — согнута б коленном и тазобедренном суставах и тыльной поверхностью стопы опирается о подколенную ямку нижней ноги. Врач фиксирует своим локтем его плечо, а коленом колено, руки врача ниже локтей остаются свободными, что позволяет осуществлять пальпацию остистых отростков поясничного отдела. Затем давлением локтем и коленом он осуществляет ротацию туловища больного, а пальцами рук контролирует ротацию тел позвонков, пальпируя остистые отростки выше и ниже блокированного поясничного ПДС. Когда ротация сверху и снизу доходит до блокированного ПДС, врач производит манипуляцию, надавливая одновременно локтем и коленом на плечо и колено больного.

6. Манипуляция на пояснично-грудном переходе. Больной сидит верхом на краю топчана, держа руки с переплетенными пальцами за головой. Врач становится за его спиной и проводит свою правую руку под его подмышечной ямкой, захватывая ею противоположное плечо больного. Затем производит ротацию его туловища против хода часовой стрелки. При проведении ротации туловище больного и врача должны двигаться как одно целое. Манипуляция проводится с помощью давления основанием ладони (гороховидной костью) другой руки на поперечный отросток верхнего заблокированного позвонка по направлению ротации.

Другой вариант манипуляции на позвоночнике в этой области проводится с помощью давления большим пальцем левой руки на остистый отросток нижнего заблокированного позвонка, которое оказывается в направлении, противоположном направлению ротации туловища больного.

7. Постизометрическая релаксация мышц-ротаторов в сочетании с мобилизацией грудного и пояснично-грудного отделов позвоночника. Больной сидит верхом на топчане. Предварительно оказывают сопротивление ротации, проводимой больным в направлении ей противоположном (изометрическое напряжение 7-10 с). В случае ротации туловища по часовой стрелке прием в дальнейшем проводят следующим образом: ладонью правой руки, согнутой в локтевом суставе, больной обхватывает шею сзади Врач становится сзади и справа от больного, правую руку проводит под локтем правой руки больного и обхватывает его сзади за шею Ротацию туловища больного врач осуществляет своей правой рукой, а большим пальцем левой руки оказывает сопротивление вращению путем давления на остистый отросток нижнего заблокированного позвонка.

8. Мобилизация ребер на выдохе. Прием обычно проводят в комплексе с воздействием на реберно-поперечные суставы и грудной от­дел позвоночника. Мобилизация выполняется в положении больного лежа на боку с заведенной за голову рукой. Врач становится сзади. одной рукой захватывает руку больного за плечо и во время выполняемого им выдоха другой рукой давит вниз, одновременно создавая этой рукой сопротивление путем фиксации ладонью и разведенными большим и указательным пальцами соответствующих ребер

9. «Манипуляционный массаж». Этот прием мобилизации грудного отдела является одним из самых распространенных, что обусловлено простотой его выполнения и эффективностью. Мобилизация проводится в положении больного лежа на животе с вытянутыми вдоль туловища руками и повернутой в сторону головой. Осуществляется во время выдоха больного посредством давления скрещенными выпрямленными в локтевых суставах руками. Давление производится сверху вниз на поперечные отростки верхнего и нижнего позвонков заблокированного ПДС одновременно справа и слева от позвоночника приложенными к поперечным отросткам разогнутыми в области гороховидных костей ладонями. При этом давление оказывается плечевым поясом.

10. Мобилизация грудного отдела позвоночника сочетании с тракцией. Пациент, сидя на стуле, кладет руки согнутые в локтевых суставах, на плечи врача, стоящего перед ним. Врач коленями фиксирует колени больного, а руками обхватывает его спину так, чтобы пальцы касались остистых отростков. Мобилизация проводится ритме дыхания. На вдохе больной выгибает спину кзади на выдохе. прогибается вперед, при том врач руками как бы вытягивает грудной отдел позвоночника больного на себя и вверх.

11. Мобилизация грудного отдела позвоночника. Исходное положение больного то же, что и при выполнении предыдущего приема Врач становится слева от больного свою левую согнутую в колене ногу ставит на подставь; стоящую перед больным. Для мобилизации нижнегрудного отдела больной опирается о бедро врача руками, выпряденными в локтевых суставах. Мобилизация, которая также осуществляется в ритме дыхания больного проводят, надавливания на выходе правой ладонью на соответствующий отдел позвоночника, усиливая при этом его прогиб. Для мобилизации верхнегрудного отдела позвоночника, больной опирается о бедро врача руками, согнутыми в локтях, при этом ладони упираются под подбородок. Для мобилизации среднегрудного отдела больной, находясь в этой же позиции, ладонями охватывает шею.

12. Манипуляция в области грудного отдела позвоночника при разгибании. Больной лежит на спине, руки за головой, локти сведены вместе. Врач поворачивает больного на бок лицом к себе и прикладывает правую ладонь с согнутым средним пальцем к поперечным отросткам нижнего заблокированного позвонка таким образом, чтобы вторая фаланга согнутого пальца находилась под одним поперечным отростком, а тенар—под другим, после чего поворачивает больного на спину. Левой рукой он захватывает больного за локти сверху и сгибает его туловище в грудном отделе так, чтобы образованный кифоз располагался на контактной руке. После достижения состояния напряжения он проводит манипуляцию легким нажатием своего тела на локти больного, давление при этом необходимо направлять по оси плечевых костей больного. Манипуляция на этом отделе при сгибании проводится так же, с той разницей, что давление при манипулирующем движении направлено книзу и к нижним конечностям.

13. Манипуляция на реберно-поперечных суставах. Осуществляется, как и манипуляция на грудном отделе в разгибании, с той лишь разницей, что ладонь в области тенара прикладывается к блокированному реберно-поперечному суставу в положении больного на боку Затем, поворачивая больного опять на спину и несколько на бок (на стороне которого выполняется прием), проводят манипуляцию аналогичным движением.

14. Тракция грудного отдела позвоночника. Врач становится сзади больного, сидящего на топчане со скрещенными на груди руками. Захватив его за локти и отклоняясь несколько кзади, он производит тракцию позвоночника, достигается отведение головы кзади в сторону и ее ротация, т. е. замыкаются суставы шейного отдела позвоночника. Положение врача—со стороны затылка больного в данном случае справа. Пальцами левой руки врач фиксирует голову больного, а тенаром—тело верхнего позвонка блокированного ПДС основанием ладони (в области гороховидной кости) другой руки надавливает на остистый отросток нижнего позвонка. После этого левой рукой он проводит тракцию и дальнейшую ротацию головы, достигая напряжения в ПДС. Собственно манипулирующее движение прово­дит основанием ладони правой руки,

15. Мобилизация шейно-грудного перехода. При тугоподвижности шейно-грудного перехода и в качестве подготовки к другим мануальным приемам воздействия на этот отдел применяется методика бокового сгибания (латерофлексии) в положении больного лежа на спине с одновременной тракцией шейно-грудного перехода и проработкой мягких тканей путем их растягивания с одновременной фиксацией второй рукой сверху противоположного плеча больного.

16. Тракция шейного отдела позвоночника. Врач располагается сзади больного, сидящего на стуле, и проводит вытяжение, захватывая его голову руками так, что большие пальцы рук направлены под затылок, а остальные—к его нижней челюсти, и опираясь своими предплечьями на его плечи.

17. Постизометрическая релаксация мышцы, поднимающей лопатку. Положение больного лежа на спине. Лопатку на стороне поражения фиксируют, надавливая сверху на локоть руки, заведенной за голову. Второй рукой захватывают голову больного и наклоняют ее в противоположную сторону. Во время изометрического напряжения в течение 8—10 с больной пытается поднять руку и наклонить голову в больную сторону. Затем, во время расслабления, мышцу растягивают, отводя голову больного в сторону противоположную локализации пораженной мышцы, несколько приподнимая и ротируя в том же направлении

18. Постизометрическая релаксация малой грудной мышцы. Положение больного лежа на животе. Голова повернута в противоположную от пораженной мышцы сторону, рука приведена к туловищу. Одной рукой захватывают плечо больного на стороне поражения, проводя руку через подмышечную область; второй рукой фиксируют грудную клетку больного, надавливая сверху на межлопаточную область. Во время изометрического напряжения в течение 8—10 с больной пытается опустить плечо вниз и каудально. Во время расслабления растягивают мышцу, смещая плечо больного вверх и краниально.

Тракция - вид мобилизации, манипуляции, механотерапии. Метод общепризнан. Тракция показана при люмбаго, косом положении таза, практически всегда когда она безболезненна. Для шейного и поясничного отделов позвоночника тракция играет специфическую роль, особенно показана при корешковом синдроме и патологии межпозвоночных дисков для поясничного отдела позвоночника. Если после тракции боль уменьшается, это говорит о поражении межпозвоночного диска. Мануальная тракция по сравнению с инструментальной имеет доминирующее значение. Постизометрическую или прерывистую (интермиттирующую тракцию можно выполнять в острый период, иногда даже на фоне радикулярной анестезии (блокады). Неэффективность тракции обусловлена неадекватной техникой или блокадой, если тракция не помогает от нее надо отказаться.

Показания к тракции:

1. корешковая компрессия дисковой грыжей (несеквестрированной!);

2. начальная стадия люмбаго и цервикаго (до формирования ииофиброза);

3. кифо~ и лордоскопиозы в начале фазы;

4. после уменьшения явлений нейроостеофиброза.

Противопоказания;

1. секвестированная грыжа (особенно при компрессии конского хвоста);

2. нестабильность позвоночника:

3. цервико- и люмбопериартроз;

4. фиксированный люмбопериартроз;

5. выраженный нейроостеофиброз.