Мануальное лечение коленного сустава.

Подобно локтевому, здесь также имеются два сустава: собственно коленный сустав и почти не связанный с ним сустав между мало- и большеберцовой костями.

Функция собственно коленного сустава состоит в сгибании, разгибании и ротации в положении сгибания. С точки зрения неконгруэнтности суставных поверхностей и суставных связей с надколенником суставная игра здесь усиленная и разносторонняя. Исследуем латеролатеральную и проксимально-дистальную сменяемость надколенника, переднезаднюю смещаемость большеберцовой кости относительно бедренной при согнутом под прямым углом колене и пружинящую латеролатеральную девиацию почти выпрямленной голени (большеберцовой кости) относительно бедра. В «модели капсулы» флексия ограничивается раньше и сильнее, чем экстензия, хотя клинически ощутимее сказывается разгибание. В связи с этим всегда исследуем максимальное сгибание. Наиболее важные диагностические точки давления находятся в области медиальной и латеральной боковых связок коленного сустава и в подколенной ямке.

Тибиофибулярный сустав производит важную синкинезию во время внутренней и наружной ротации голени при согнутом колене. Эту ротацию лучше исследовать в положении лежа на животе с вертикально расположенными голенями одновременно с обеих сторон, чтобы их можно было сравнить. При блокировании в этом суставе ротация голени ограничена. Суставная игра состоит в переднезадней смещаемость малоберцовой кости относительно большеберцовой. При ограничении наружной ротации стопы тормозится смещаемость дорсально, при ограничение внутренней ротации — вентрально. Исследование и лечение коленного сустава начинаем со смещения надко­ленника обеими руками на бедренную поверхность сустава в латеролатеральном и краниокаудальном направлении. При этом можно ощутить сопротивление, прежде всего «неровность, и шероховатость» при скольжении нижней поверхности надколенника. Эти смещения могут быть немного болезненными. Рекомендуется следующая методика: одной рукой ведем надколенник в направлении, в котором ощущается сопротивление скольжению и шероховатость, другой сверху слегка нажимаем на него. Таким образом удается постепенно сгладить сопротивление, боль уменьшается или исчезает. Эта методика применяется и при самолечении.

Один из многих методов лечения, вызывающих переднезаднее скольжение в коленном суставе, состоит в следующем: пациент лежит на спине, согнув ногу в коленном суставе (срединное положение), его стопа опирается на кушетку, специалист дополнительно фиксирует ее, садясь на носки; обеими руками охватывает голень под холеном и проводит тягу за консоль большеберцовой кости в направлении оси бедра вентрально. Бедро фиксируется своим телом. Можно сделать одно смещение в противоположном направлении.

Эта мобилизация напоминает исследование феномена «выдвижного ящика» (рис. 9).

Рис. 9

Собственно дистракция в коленном суставе проводится тягой не в направлении продольной оси бедра, а в направлении такой же оси голени при согнутом коленном суставе и фиксированном бедре. Пациент лежит на животе, согнув ногу в коленном суставе под прямым углом. Специалист стоит рядом с согнутой ногой и фиксирует своей ногой бедро пациента, лежащего на полу. Обеими руками охватывает голень в области лодыжки и тянет по продольной оси голени (рис.10).

Рис. 10. рис. 11.

Вслед за этим проверяем боковую подвижность (пружинистость), для чего добиваемся раскрытия суставной щели один раз с латеральной стороны сустава, а затем с медиальной. Стоя рядом с пациентом охватываем одной рукой голень с внутренней стороны над лодыжкой, а запястьем другой руки проводим пружинящий толчок на коленный сустав сбоку в медиальном направлении (рис.11).

Затем садимся сбоку на кушетку между голенями пациента, голень держим одной рукой над своим коленом, а запястьем другой производим латеральное пружинящее давление (эффективная альтернатива ему — быстрое покачивание) примерно на уровне медиальной коллатеральной связки. В обоих случаях коленный сустав находится в положении неполного разгибания. Вилка лодыжки смещается дорсально относительно фиксированной отвесной стол»! (таранной кости). Эту манипуляцию можно осуществить более энергично. Просим пациента выпрямить согнутый предварительно коленный сустав и во время этого активного выпрямления проводим толчок с внутренней или наружной стороны сустава и слегка в направлении разгибания. Во время последней фазы движения часто слышен треск в суставе. Форсированную флексию сустава с одновременной дистракцией можно провести, согнув коленный су стаз нашим предплечьем.

Следующий ручной прием направлен на лечение тибиофибулярного сустава. Сначала устанавливаем подвижность головки малоберцовой кости относительно большеберцовой. Пациент лежит на спине с согнутым коленом. Садимся на стопу пациента, фиксируем коленный сустав сверху медиально одноименной рукой, а другой рукой захватываем головку малоберцовой кости между I и II пальцем и смещаем ее в направлении от вентролатерального к дорсомедиальному и наоборот. Смещение сбоку вверх можно усилить, накладывая I палец фиксирующей руки на I палец смещающей руки, или осуществить толчок. Методика аналогична смещению головки лучевой кости относительно локтевой Эффекта можно достичь длительным умеренным давлением до преднапряжения (миофасциальное расслабление).