Алгоритм манипуляций для коленного сустава.

Сгибание - 150.Разгибание-180.Внутренняя ротация - 20.Наружная ротация - 30.

Модель капсулы: сгибание ограничивается раньше, чем разгибание.

ИПП на спине.

1. «Игра надколенника».

ИПП лежа на животе.

2. Тракция КС.

3. Сгибание - разгибание (нейтрально, с приведением, с отведением, через блок).

4. Игра КС вентрально, тыл стопы на надплечье специалиста.

5. Ротация.

6. Циркумдукция.

ИПП лежа на спине.

7. Вентральное смещение голени относительно бедра, «выдвижной ящик».

8. Дорзальное смещение голени относительно бедра.

9. Боковая латеромедиальная пружинистость (важно для восстановления игры КС).

10. Манипуляция в разгибании КС.

11. Передне-заднее смещение голени относительно бедра и наоборот при выпрямленной ноге.

12. «Скручивание» КС.

13. Мобилизация головки малоберцовой кости относительно большеберцовой:

1) нейтрально; 2) стопа премирована; 3) стопа супинирована.

9.11. СКОЛИОЗ или сколиотическая болезнь, - это стойкое боковое искривление позвоночника, сочетающееся с его торсией (скручиванием) вокруг продольной оси. При истинном сколиозе искривление всегда фиксированное вследствие структуральных нарушений позвонков. Нередко по мере увеличения сколиоза и торсии возникает еще кифотическая деформация. Таким образом формируется кифосколиоз.

Небольшие боковые искривления позвоночника, обнаруженные клинически и рентгенологически, иногда выходящие за физиологические пределы, но легко устраняемые самим ребенком, не относятся к сколиотической болезни, а являются функциональными искривлениями.

Сколиозы классифицируют по следующим типам:

1)верхнегрудной; 2)грудной: 3)пояснично-грудной; 4)поясничный: 5)комбинированный.

Самый частый тип сколиоза - грудной.

Наиболее выраженная торсия позвонков наблюдается при грудопоясничном типе сколиоза, а при комбинированном (S-образном) сколиозе формируется компенсированное искривление позвоночника.

Искривления позвоночника подразделяются на четыре степени:

I степень - угол искривления 180-175°, II степень - 175-155°. III степень - 155-100°,

IV степень - меньше 100°.

Клиническое течение сколиозов зависит от типа и степени деформации, возраста ребенка.

При первой степени сколиоза боковое искривление позвоночника отмечается только при его сгибании, реберный горб еще не заметен, трудно определить и торсию позвонков. Сколиотическое искривление не устраняется при лежании.

Вторая степень характеризуется выраженным сколиотическим и торсионным искривлением, кифозом и компенсаторным противоискривлением позвоночника, асимметрией надплечий и наличием реберного горба при сгибании позвоночника.

Третья степень сколиоза выражается увеличением искривления позвоночника и косым положением таза, реберный горб виден при вертикальном положении больного. Деформация грудной клетки и позвоночника фиксирована и не устраняется при коррекции.

Четвертая степень характеризуется тяжелым фиксированным кифосколиозом, деформацией таза и грудной клетки. спондилоартрозом.

При резко выраженном сколиозе на выпуклой стороне сзади образуется реберный горб, на вогнутой стороне западание грудной клетки.

Сколиозы подразделяются на врожденные (добавочные, клиновидные позвонки) и приобретенные (статические, рахитические паралитические, идиопатические).

Сколиоз - динамическое заболевание. Возникшее, в следствии рахита, мышечного переутомления, асимметричной нагрузки в школьные годы, искривление позвоночника прогрессирует и прекращается к 16-18 годам, т.е. концу периода роста скелета. Однако паралитический сколиоз может прогрессировать и после окончания роста.

Диагностика деформаций позвоночника начинается с систематического профилактического осмотра детей дошкольного и школьного возраста. Обращается внимание на осанку детей: нормальная - основной тип; плоская или плосковогнутая спина; круглая спина, сутулая спина. Замечено, что у детей с плоской спиной порочная пресколиотическая осанка развивается чаще и быстрее. При подозрении на Сколиотическое искривление ребенок должен быть направлен к врачу-ортопеду, который при необходимости проводит рентгенологическое исследование позвоночника. Рентгенография проводится в двух проекциях: в положении лежа и стоя.

На рентгенограммах отмечаются базальный позвонок, на котором располагается искривленный позвоночник: кульминационный являющийся вершиной дуги основного или вторичного искривления позвоночника: скошенный, по которому определяют место перехода основного искривления в противоискривление; промежуточный, располагающийся между кульминационным и скошенным позвонками: нейтральный, с минимальными изменениями межпозвонковых промежутков; неизмененные краниальный и каудальный позвонки. замыкающие Сколиотическое искривление позвоночника.

Лечение и профилактика кифосколиоза комплексное. Массаж применяют в сочетании с коррегирующей лечебной гимнастикой ортопедическими мероприятиями, рациональным сбалансированным питанием и воспитанием ребенка, направленным на гармоничное развитие, предупреждение рахита, полиомиелита и других заболеваний, ведущих к деформациям позвоночника.

9.12. СПАСТИЧЕСКИЙ ГЕМИПАРЕЗ. Причинами этого заболевания является ишемический или геморрагический инсульт черепно-мозговая травма, воспалительные процессы головного мозга и его оболочек, опухоли.

Первые 10-14 дней от начала заболевания отмечаются торможением ЦНС, арефлексией, мышечной гипотонией, затем повышаются процессы возбуждения, нарастают мышечный тонус и рефлексы.

Клинически при спастическом гемипарезе той или иной степени наиболее часто наблюдается следующая триада симптомов

1) спастическое неравномерное повышение мышечного тонуса,

2) парез мышц,

3)патологические содружественные движения в паретичных конечностях.

В качестве осложняющих факторов могут быть болевой синдром различного генеза и сухожильно-мышечные контрактуры. В связи с этим все приемы и методы кинезотерапии, естественно, направлены на соответствующие патологические проявления с целью уменьшения или устранения спастичности, слабости мышц, порочных, содружественных движений, а так же воссоздания утерянных бытовых и трудовых двигательных навыков.

Спастический гемипарез характеризуется развитием и формированием контрактуры Вернике - Манна (сгибательно-приводяшей на верхней конечности и разгибательно-отводящей на нижней конечности). При отсутствии адекватного комплексного печения образуются грубые деформации позвоночника и конечностей, развиваются мышечные атрофии, резко нарушается двигательный стереотип, что приводит к инвалидности.

Массаж показан при спастическом гемипарезе в сочетании с постуральным лечением и специальной гимнастикой, после стабилизации общего состояния больного и появления первых признаков спастичности мышц. Его можно применять после радикального удаления опухоли головного мозга (невриномы).

Задачи лечения:

ü Снижение мышечного гипертонуса.

ü Предупреждение порочных синергий и синкинезий (патологических содружественных движений).

ü Воссоздание и формирование важнейших двигательных навыков,

ü Восстановление физиологического тонуса мышц-антагонистов.

ü Профилактика и устранение контракутр.

ü Восстановление церебральной гемодинамики, ликвидация застойных явлений, отеков, пролежней, устранение запоров

ü Активизация крово- и лимфообращения, трофических, репаративных, регенеративных процессов.

ü Нормализация корковых процессов в ЦНС.

ü Формирование навыков координации и восстановление оптимального двигательного стереотипа.

ü Коррекция психоэмоционального состояния пациента.

Противопоказания: коматозное состояние, нестабильность сердечной деятельности, дыхания, функции других внутренних органов.

Основные принципы лечения: раннее начало лечения, систематичность и длительность, поэтапное построение лечебных мероприятий, комплексное применение медикаментозных, физиотерапевтических и кинезиологических методов лечения с учетом нарушения функций и клинического течения заболевания.

МАНУАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Дифференцированный массаж. Коррегирующая лечебная гимнастика. Для ликвидации боли, спазма мышц. устранения контрактуры и предупреждения патологических синергий и синкинезий, специалист проводит серию следующих мобилизационно-релаксационных манипуляций:

Специальные антиспастические противосодружественные упражнения при гемипарезе.

ü сгибание, отведение и наружная ротация плеча;

ü разгибание и пронация (иногда супинация) предплечья;

ü разгибание кисти и пальцев;

ü веерообразное и диагональное растяжение ладонного апоневроза.

ü сгибание пораженной нижней конечности в коленном суставе при разогнутом бедре.

ü сгибание бедра с наружной ротацией,

ü растяжение ахиллова сухожилия и трехглавой мышцы голени (редрессация стопы по Гиппократу).

Лечение положением (постуральное лечение) особенно важно в период пока больной находится на постельном режиме. Паретичные конечности укладывают таким образом, чтобы мышцы, склонные к спастическим контрактурам были растянуты, а точки прикрепления их антагонистов сближены.

Длительность лечения положением 1-2 часа в зависимости от субъективных ощущений больного и состояния мышц (боль и повышение мышечного тонуса - сигнал к прекращению лечения положением). Фиксируют пациента несколько раз в сутки. В исходном положении пациента лежа для верхней конечности используют следующие положения:

ü руки отведены в сторону над прямым углом,

ü рука заведена за голову,

ü рука вытянута вдоль туловища.

Во всех случаях предплечье супинировано, кисть и пальцы выпрямлены или слегка согнуты, большой палец в оппозиции. Верхняя конечность фиксируется при помощи лангеты или мешочков с песком.

При лечении положением нижней конечности проводится коррегирующая редрессация повязкой по Финку-Эттингеру для устранения отвисания стопы и ликвидации спастичности икроножной мышцы.

Бедро выпрямлено, под коленом лежит невысокий валик. Для снижения тонуса приводящих мышц бедра используется «пляжная поза». Здоровая нога согнута в коленном и тазобедренном суставе и опирается на стопу, больная нога согнута, ротирована кнаружи наружняя часть стопы лежит на колене здоровой ноги.

9.13. ПЛОСКОСТОПИЕ - это деформация стопы, характеризующиеся фиксированным уплотнением продольного свода, вальгусным положением заднего и абдукцией переднего ее отдела. Продольное плоскостопие по выраженности деформации подразделяют на три степени:

1 степень - характеризуется утомляемостью ног и болями в икроножных мышцах после длительной ходьбы;

2 степень - кроме болевого синдрома возникают признаки деформации стопы;

3 степень - выраженное плоскостопие, деформация стопы, расширение ее средней части и пронирование заднего ее отдела. При этом передний отдел отведен кнаружи и по отношению к заднему супинирован.

При двустороннем плоскостопии носки развернуты в стороны. Походка неуклюжая, бег затруднен. Нередко продольное плоскостопие сочетается с уплощением поперечного свода стопы, тогда образуется продольно-поперечное плоскостопие

Наиболее часто встречается статическое плоскостопие, которое развивается вследствие хронической перегрузки стоп, ведущей к ослаблению силы мышц и связочного аппарата суставов стопы, в результате чего уплощается ее продольный свод. Статическое плоскостопие чаще возникает у лиц, выполняющих работу, связанную длительным стоянием или поднятием и перемещением тяжестей Способствующими факторами являются ожирение, быстрый рост, акселерация, беременность, физиологическое старение.

Лечение деформаций стопы должно начинаться с профилактики плоскостопия у детей, которая заключается в дозированных физических упражнениях, в ношении рациональной обуви, в предотвращении статодинамических перегрузок. Комплексное физическое _{лечение} включает специальные методики массажа и лечебной гимнастики, теплые ванны, супинаторы формирование у пациента оптимального двигательного стереотипа.

9.14. ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА среди врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата занимает первое место. На каждую тысячу новорожденных у 5-16 детей обнаруживается врожденный вывих бедра. У девочек он встречается в 5-10 раз чаще чем у мальчиков.

Диагностика этой патологии у новорожденного и в первые месяцы после рождения затруднена в связи с отсутствием выраженных симптомов. Родители ребенка, не знакомые с ранними признаками врожденной патологии тазобедренного сустава к врачу не обращаются. Поэтому необходимо знать основные симптомы вывиха бедра у детей грудного возраста.

1. Асимметрия кожных складок на бедрах - на внутренней стороне их больше и они глубже, однако этот признак достоверен только у половины детей с врожденным вывихом бедра, он может наблюдаться и у здоровых детей.

2. Ограничение отведения бедра при сгибании в тазобедренных суставах под прямым углом. В норме отведение бедра возможно до угла 80-90 гр.

3. Симптом соскальзывания возникает npи отведении согнутого бедра, когда головка бедра подходит к вертлужной впадине и в конце отведения быстро, иногда со щелчком, вправляется. К 1,5-2 годам, когда ребенок с запозданием начинает ходить, возникают более четкие признаки вывиха бедра к ним относится: хромота при одностороннем вывихе и утиная походка - при двустороннем.

4. Укорочение нижней конечности определяется во время сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом. На стороне вывиха коленный сустав ниже, чем на здоровой стороне.

5. Наружняя ротация конечности хорошо заметна во время сна ребенка и наблюдается только у одной трети больных с врожденным вывихом бедра.

6. Смещаемость бедра вверх и вниз определяется в положении на спине при тракции бедра вниз и смещении вверх при одновременной фиксации таза.

7. Симптом Тренделенбурга определяется в вертикальном положении, при стоянии на вывихнутой ноге ягодичная складка противоположной стороны опускается ниже одноименной складки больной стороны; при стоянии на здоровой ноге обе ягодичные складки располагаются на одном уровне.

Поясничный гиперлордоз возникает при двусторонних вывихах вследствие высокого стояния головок бедренных костей на задних поверхностях подвздошных костей и наклона таза кпереди. Развивается двусторонняя сгибательно-приводящая контрактура в тазобедренных суставах с последующим вальгусным положением голеней.

Печение врожденного вывиха бедра необходимо начинать в ранние сроки, как только вывих будет распознан. Откладывание лечения до определенного времени, пока ребенок подрастет, приводит к значительным изменениям в диспластическом тазобедренном суставе л i заметно влияет на результативность лечения.

9.15. ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ среди врожденных деформаций занимает наряду с вывихом бедра одно из первых мест Двусторонняя косолапость встречается чаще, чем односторонняя, и преимущественно у мальчиков. Деформация характеризуется супинацией и аддукцией стопы, опущением и внутренним поворотом переднего отдела стопы, вследствие чего наружный край стопы обращен вниз, а внутренний - кверху, тыльная поверхность стопы смотрит вперед, подошвенная - назад.

Врожденная косолапость приводит к подошвенной флексии и аддукции в талокруральном и талотарсальном сочленениях, при этом таранная кость уплощена и клиновидно скошена кзади, шейка ее удлинена и изогнута. Ладьевидная кость в форме клина. Лодыжки ротированы внутрь, вследствие чего наружная лодыжка оказывается впереди, а внутренняя - сзади. Задняя часть суставной капсулы голеностопного сустава сморщена и уплотнена. Происходит взаимное смещение костей стопы, косолапость увеличивается. С возрастом происходит скручивание голени. Больные ходят на тыльной поверхности стопы, на которой образуются «натоптыши». Мышцы голени атрофичны, трехглавая мышца голени укорочена. Походка неуверенная, нередко одна стопа зацепляется за другую и больной падает

Массаж при врожденной косолапости начинают вскоре после рождения, сочетая с нежной коррегирующей редрессацией и последующей фиксацией фланелевым бинтом по Финку-Эттингеру.

9.16. ВРОЖДЕННАЯ МИОГЕННАЯ КРИВОШЕЯ связана с травматизацией грудинно-ключично-сосцевидной мышцы во время родов, с хроническим интерстициальным миозитом, дистрофическими изменениями в мышце из-за нарушений кровоснабжения при обвитии пуповины, с пороком развития. Изменения в мышце нарастают после рождения ребенка, сохраняющиеся волокна подвергаются атрофии.и рубцуются.

Клиника тем более выражена, чем большая часть грудинно-ключично-сосцевидной мышцы поражена. Впервые дни после рождения кривошея мало заметна, но на 8-9 день обнаруживается утолщение и уплотнение в средней части мышцы, через 3-4 недели наклон и поворот головы. При отсутствии лечения деформация шеи постепенно нарастает, возникает асимметрия лица и черепа. Пораженная грудинно-ключично-сосцевидная мышца при пальпации более тонкая и плотная, чем на здоровой стороне, часто вместе с ней укорачиваются трапецивидная и передняя зубчатая мышцы, что приводит к более высокому стоянию лопатки и надппечья на больной стороне. Массаж сочетают с коррекцией головы и шеи специальными лечебно-гимнастическими упражнениями, постуральным лечением. Оперативное лечение проводят при поздней диагностике и безуспешности консервативного лечения не ранее 3-4 лет