Классификация вертеброгенных заболеваний.

ü Дегенеративно-дистофические заболевания (остеохондроз, спондилоартроз, спондилез).

ü Воспалительные заболевания (анкилозирующий спондилоартрит, туберкулезный, бруцеллезный спондилит).

ü Травматические поражения (ушибы, вывихи, переломы костей).

ü Онкологические заболевания (гемангиома. остеома, остеокластобластома. саркома, метастатический рак).

ü Структуральные кифосколиозы (идиопатический, болезнь Шейерманн - May).

ü Гормональные спондилопатии (болезнь Иценко-Кушинга, остеопороз).

Патогенетические механизмы вертеброгенного процесса осуществляются по 3 основным путям.

Рефлекторные синдромы обусловлены раздражением болевых рецепторов в межпозвоночных дисках, фиброзном кольце, связках, в капсуле суставов, надкостнице теп позвонков, в сосудах, мышцах и фасциях (миофасциальные боли).

Корешковые синдромы (компрессионные радикулопатии) связаны с дискогенными нарушениями (протрузия-пролабс, экструзия грыжи диска), сопровождаются ишемией корешка, отеком в области позвоночного канала, длительным болевым синдромом, двигательными (парез) нарушениями, при хроническом течении развиваются мышечные атрофии.

Миоадаптивные синдромы возникают как следствие асимметричной перегрузки мышечно-связочного аппарата, проявляются регионарным миодисбалансом, функциональными блокадами, гипермобильностью НДС, нарушением статического и динамического стереотипа.

Выделены три основные формы патологии позвоночника - дискогенная болезнь, вертебрально-базилярная и сколиотическая. Основным этиологическим фактором при этих болезнях являются функциональные патобиомеханические изменения в позвоночнике -функциональные блокады, мозаика которых формирует патологический двигательный стереотип больного. Основой лечения является мануальное воздействие в соответствии с анатомическими (рентгенологическими данными) и результатами дополнительных исследований. Лечение способствует стимулированию естественных процессов организма, направленных на борьбу с болезнью (саногенез) при этом не «вправляют грыжи», а создают условия, при которых совершается процесс фибротиззцнн грыжи диска, сопровождающийся выздоровлением. При помощи массажа, мануальной терапии и специальной лечебной гимнастики устраняют мышечный спазм, который сопровождается болью и ведет к еще большему выпячиванию грыжевого содержимого, улучшают венозный отток (поскольку вены в позвоночнике не имеют клапанов, отток крови осуществляется посредством движения позвонков, которые заблокированы мышечным спазмом), устраняют функциональную блокаду, уменьшается отек диска, что ведет к движения позвонков, которые заблокированы мышечным спазмом), устраняют функциональную блокаду, уменьшается отек диска, что ведет к уменьшению сдавленна спинномозгового нерва.

Проведению кинезотерапии должно предшествовать тщательное клиническое обследование больного. Процедуры необходимо проводить по строгим показаниям с учетом клинических проявлений, а также стадии и длительности заболевания.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

Особенностью применения кинезотерапии является то, что показания к ней не следуют механически из диагноза, а устанавливаются в результате тщательной оценки состояния опорно-двигательного аппарата на основе учета данных проведенных диагностических и дифференциально-диагностических мероприятий. Прежде чем приступить к лечению, необходимо провести тщательное обследование больного и установить этиологию вертеброгенной боли. При планировании кмнезотерапии каждый прием ее подбирают строго индивидуально в зависимости от состояния мышц и суставов позвоночника в момент проведения процедуры. Поэтому каждая процедура является самостоятельным лечебным действием, назначение ее следует после критического анализа эффекта предыдущей процедуры и. как правило, не повторяет ее. Согласно A. Stoddard (1981), подвижность в суставе классифицируется: 0-я степень — полный анкилоз. I — тяжелая блокада II — легкая блокада, III—нормальная подвижность, IV—гипермобильность.

Блокада II степени является показанием для назначения мануальнои терапии, блокада I степени с помощью мобилизации может стать блокадой II степени. Кроме того, движения в суставе в разных направлениях могут быть блокированы в разной степени. В этом случае манипуляцию проводят в тех направлениях, где это возможно, после чего нередко и в других направлениях блокада устраняется полностью или частично. Мобилизация показана и в тех случаях, когда больной недостаточно расслабляет мышцы, или блокада связана с сильной болезненностью при движениях. Таким образом, основными показателями к применению мануальнои терапии являются вертеброгенная боль, связанная с возникновением функциональных блокад ПДС (синдромы кокцикалгии, сакралгии. люмбаго, люмбалгии, люмбоишиалгии, торакалгии, цервикаго, цервикалгии, цервикокраниалгии, цервикобрахиалгии), а также вегетативно-висцеральные синдромы, связанные с нарушением функции ПДС (синдром позвоночной артерии, синдром Меньера. дискинезии желчных путей, вертеброгенные кардиалгии и др.).

Абсолютные противопоказания: выраженный болевой синдром, травмы, острые и обострившиеся хронические заболевания позвоночника, туберкулезный спондилит, остеомиелит, злокачественные опухоли; тяжелая форма ювенильного остеохондроза, врожденные аномалии развития позвоночника, выраженный остеопороз, нестабильность ПДС, тяжелые заболевания внутренних органов.

Относительное противопоказание: страх перед проводимым лечением, неуравновешенное нервно-психическое состояние, грыжа межпозвоночного диска. При лечении данной патологии при помощи кинезотерапии можно ставить задачу только улучшения функции позвоночника, а не районирования межпозвоночного диска. Заболевание остеохондрозом позвоночника не является ни показанием, ни противопоказанием для кинезотерапми, которые определяются прежде всего его клиническими проявлениями, а не рентгенологическими изменениями. Но все же при остеохондрозе кинезотерапия применяется широко, так как у этих больных часто возникают функ­циональные нарушения — блокады, при которых это воздействие показано, если диагноз установлен клинически, объективизирован мануальными методами. При спондилолистезе, спондилезе кинезотерапия тоже не показана, но клинические проявления при этих видах патологии часто связаны с возникновением функциональных блокад в ПДС, которые лечат специальными мануальными приемами.

МАНУАЛЬНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕТОДЫ.

3.1. МОБИЛИЗАЦИЯ - это ПАССИВНОЕ ПРУЖИНЯЩЕЕ ДВИЖЕНИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ или в форме СУСТАВНОЙ ИГРЫ, ведущее к экстремальному положению сустава, преднапряжению. Ритмичными, повторяющимися пассивными пружинящими движениями, преодолевающими напряжение в конце движения на любом суставе или позвоночном двигательном сегменте после 10—20 повторений без какого-либо применения силы, можно снять блокирование, даже не применяя манипуляционный толчок. Мобилизация не только подготовка, но и альтернатива манипуляции.

Мобилизацию применяют в мануальной терапии как самостоятельно, так и в качестве средства "подготовки перед манипуляцией. Приемы мобилизации представляют собой серию ритмически повторяющихся колебательных движении в суставе, объем которых не превышает его возможной пассивной подвижности.

G. H. Maitland (1977J различает 4 степени интенсивности движений при мобилизации: I степень—движения с малой амплитудой в пределах начального их диапазона: II степень—движения с большой амплитудой, не выходящей за пределы их диапазона. Они могут занимать любую часть диапазона, но не доходить до его пределов; III степень—также движения с большой амплитудой, но доходящие до пределов их диапазона; IV степень — движения с малой амплитудой у предела их диапазона. Колебательные движения производят единовременно на протяжении не более 20 с. К приемам мобилизации относится и ручное вытяжение, которое совершают по оси позвоночника.

Эффективность мобилизации можно увеличить, применяя в сочетании с ней постизометрическую релаксацию мышц. Это оригинальный, физиологичный, экономичный метод рефлекторной кинезотерапии. Задача ПИРМ - ликвидация патологического тонического напряжения мышц, одновременно устраняется компрессия нерва, нормализуется трофика и метаболизм окружающих тканей. Часто ПИРМ приводит к спонтанному деблокированию сустава. Клиническим критерием правильного проведения методики ПИРМ является устранение миогипертонуса. исчезновение боли, восстановлением сократительной способности мышцы, субъективно это может сопровождается чувством рези и приливом тепла в зоне воздействия. Сущность методики состоит в релаксации спастически сокращенной мышцы, которая достигается изометрическим сокращением, длящимся 7—10 с, с последующим расслаблением и пассивным растяжением мышцы, что повторяют 5—б раз до наступления анальгезирующего эффекта и релаксации соответствующей мышцы.

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ МОБИЛИЗАЦИЕЙ — восстановить полный объем движения блокированного сустава Предпосылкой лечения является восстановление игры суставов, для чего используется мобилизация. Пассивные движения суставной игры проводятся последовательно, чтобы добиться увеличения объема движения, не переходя его естественных границ. При манипуляции толчком, хотя и исходим из пассивных движений в рамках суставной игры, как при мобилизации, но при достижении предела подвижности даем дополнительный импульс в направлении проводимой мобилизации. При переходе этого предела возникает треск в суставе. Поверхности сустава при этом отодвигаются друг от друга как при дистракции в направлении оси сустава или смещаются относительно друг друга (рис. 1). Чтобы правильно провести манипуляцию, необходимо иметь точное представление об анатомии сустава.

Рис. 1. Изображение возможных движений игры суставов (а-скользящее смещение, б-дистракция) при манипуляциях, на суставах.

ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН стоять, сидеть или лежать таким образом, чтобы он мог расслабиться, чтобы подвергающийся лечению сустав был доступен, а сама поза позволяла фиксировать суставные концы (партнеры). Высота стола для лечения должна по возможности регулироваться. Если это невозможно, то она должна соответствовать расстоянию концов пальцев кисти специалиста от пола в положении его стоя с вытянутыми вдоль туловища руками. Особенности позиции специалиста по отношению к пациенту целиком зависят от применяемых приемов. Разумеется он должен стоять удобно и стабильно, поскольку должен находиться постоянно в ненапряженном состоянии, если специалист достаточно не расслаблен, то не расслабится и пациент. При правильном проведении лечебных движений кисть и предплечье постоянно удлиняют направленные толчки, но этого тоже недостаточно для оптимально эффективного движения. Двигательный импульс должен исходить от всего тела, даже от стоп и ног, как при метании диска или толкании ядра, при этом не надо напрягаться. Кто при мануальном лечении задыхается и потеет, действует неправильно. Наконец, последняя особенность состоит в том, что при манипуляциях положение тела специалиста должно составлять единое целое с телом пациента, примерно как в парном танце. Без гармонии между двигающим и движимым не может быть плавного, ненасильственного, безопасного и эффективного лечения. Это относится в полней мере и к исследованию.

ЛЕЧЕНИЕ СУСТАВА начинается в положении, в котором его капсула не напряжена. В экстремальном положении сустав блокируется и лечение становится невозможным. Этот принцип следует применять и на позвоночнике Направление лечения зависит, по мнению Kaltenborn, от того, находится ли суставная впадина на проксимальном (фиксированном) конце сустава или, наоборот, проксимально расположена головка сустава, а дистально — суставная впадина. В первом случае скользящее движение дистального суставного конца (партнера) противоположно функциональному движению, во втором случае направлено одинаково. Соответственно мы мобилизуем дистального суставного партнера в первом случае в направлении, противоположном функциональному движению, во втором — в соответствующем ему направлении (рис. 2). Kaltenborn поэтому рекомендует, например, основные фаланги пальцев мобилизовать прежде всего в ладонном направлении относительно головок пястных костей. При проведении мобилизации и манипуляции по всем правилам искусства одна часть сустава (партнер) должна быть фиксирована, а другая мобильна. При лечении суставов конечностей обычно фиксируется проксимальная часть сустава или при помощи специалиста, или относительно стола. На основе фиксации мобилизирующий импульс не должен воздействовать на оба суставных конца. Фиксация позвоночника обеспечивается преимущественно положением пациента. В положении сидя, например, можно фиксировать поясничный отдел позвоночника над тазом, если посадить пациента верхом на стол.

ПРЕДНАРЯЖЕНИЕ

Преднапряжение представляет первую и решающую фазы манипуляции и соответствует мобилизации. На периферических суставах при этом доходят до пределов суставной игры и если возможно, то сочетают с одновременной дистракцией. Этот предел на нормальных суставах никогда не достигается резко, внезапно. Жесткое сопротивление при ограничении суставной игры характерно для блокирования. На позвоночнике функциональное движение не всегда можно отделить от суставной игры, потому что движение в отдельном двигательном сегменте не может быть активным и соответствовать здесь собственно суставной игре, для этого на позвоночнике мобилизация и преднапряжение проводится в одном из направлений, в котором позвонок движется нормально. Особое место занимают мануальные приемы, которые вызывают дистракцию в суставах. На позвоночнике, например, при использовании длинного плеча рычага, производится «запирание» (окклюзия), чтобы отключить все сегменты позвоночника, кроме подвергающихся лечению, защитив их от манипуляционных толчков. Пружинящей мобилизацией специалист определяет, достигнуты ли пределы пассивной подвижности. Это должно происходить безболезненно, а пациент не должен активно напрягаться, оказывая сопротивление. При этом наиболее частая ошибка состоит в том, что возникает активное сопротивление пациента относительно преднапряжения. Это бывает в основном следствием резких грубо а приемов. У расслабленного пациента преднапряжение достигается минимальным усилием.

Рис. 2. Схема направления лечебного воздействия, соответствующие форме суставных поверхностей, взаимозависимости от функционального движения и направления скольжения в суставе с учетом формы дистального партнера выпуклой (вверху) или вогнутой (внизу). а — лечение; б — фиксация; в — мобилизация.

ПРИМЕНЯЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ МЕТОДЫ ФАЦИЛИТАЦИИ И ИМГИБИЦИИ:

1. Изометрическое сокращение для торможения напряженных мышц, релаксации и устранения блокирований (изометрия no Mitchell), которое более точно называется постизометрическая «мышечная релаксация. При блокировании в одном направлении напряжены мышцы, производящие тягу в противоположном направлении. Они должны быть поэтому заторможены изометрическим сокращением, что совершается напряжением в направлении противоположном блокированию с преодолением сопротивления. В отличие от классической методики когда во время изометрической фазы сила давления пациента достаточно высокая, пациент слегка давит на руки специалиста в течение примерно 10 с, специалист оказывает минимальное сопротивление, после чего пациенту необходимо расслабиться. Затем надо подождать некоторое время, чтобы убедиться, что пациент действительно расслабился, а если понадобится, повторить просьбу. Тогда проводится движение в направлении его ограничения настолько, насколько позволяет расслабление мышц пациента. Как только почувствуем минимальное сопротивление, останавливаемся Сначала расслабление используется до тех пор, пока не почувствуем, что объем движения спонтанно увеличился. Это длиться в течение 10 с, иногда немного больше или меньше. Затем цикл повторяется из достигнутого исходного положения (преднапряжение), закрепляя успех. Если после первого изометрического сопротивления достигнуто отчетливое увеличение объема движения, следовательно, его продолжительность была рассчитана правильно, и ееможно потом несколько сократить. Если расслабление было недостаточным, то изометрическую фазу увеличиваем до 30 с. В основном приемы повторяются до тех пор, пока объем движения не перестанет увеличиваться, т.е. нормализуется, что означает устранение блокирования. Это удается в большинстве случаев после 3—5 повторений.

2. Активные (повторные) движения пациента в направлении блокирования с противодержание (gegenhalter) на соседнем позвонке-партнере. При медленном исполнении спазмированные мышцы (антагонисты) путем взаимного торможения расслабляются.

3. Прямую ритмическую повторяющуюся тягу мышц для мобилизации суставов можно применять, например, на лестничных мышцах для I ребра или на поясничной мышце для грудопоясничного перехода.

4. Изометрическое сокращение в основном в направлении блокированного движения облегчает (фацилитирует) пассивную мобилизацию давлением и усиливает воздействие давления или тяги. При этом давление оказывается на каудальные позвонки, если сила направлена сверху, и на краниальные, если сила направлена снизу.

5. Дыхание. Вдох оказывает общее облегчающее воздействие на мышцы, спокойный выдох тормозит их (дыхательная синкинезия). При этом нужно обратить внимание на существенное исключение: форсированный выдох расслабляет мышцы живота, а максимальный выдох —грудной отдел разгибателя спины. В спортивной практике привыкли к тому, что вдох связан с выпрямлением, а выдох со сгибанием. Однако максимальное кифозирование в грудном отделе позвоночника легче происходит на вдохе, а максимальное выпрямление (до лордозирования), а также мобилизация ретрофлексией в том же отделе лучше всего возможны на максимальном выдохе. Особый интерес представляет мобилизующее воздействие правильного дыхания во время бокового наклона (по Caymans). Здесь во время выдоха происходит альтернирующая фиксация или расслабление отдельных сегментов позвоночника. С грубой натяжкой можно сказать, что, за исключением шейно-грудного и грудопоясничного переходов, все «прямые» сегменты во время вдоха фиксируются, во время выдоха расслабляются, а все «непрямые», наоборот, во время выдоха фиксируются, а во время вдоха расслабляются. Так как для мобилизации годится только фаза расслабления, то этот принцип используют для автоматизации постизометрической релаксации. Вместо известного минимального сопротивления напряжению и последующего расслабления при мануальном лечении на прямых сегментах просят пациента сначала медленно и глубоко вдохнуть, а затем медленно и глубоко выдохнуть; на непрямых сегментах он сначала делает медленный выдох, а потом глубокий медленный вдох. Этим автоматически добиваемся, легкого сопротивления в первой фазе и релаксации к концу второй фазы.

6. Движения глаз (глазодвигательная синкинезия) значительно облегчают движения головы и корпуса в направлении взгляда и тормозят их в противоположном направлении. Это не относится к боковому наклону, но взгляд вверх облегчает выпрямление из бокового наклона. При этом взгляд вверх облегчает (фацилитирует) также ивдох, а взгляд вниз — выдох, что надо учитывать при сочетании постизометрической мышечной релаксации с дыханием. Максимальная экскурсия глаз, однако, по Caymans, оказывает тормозящее воздействие.

7. Движения конечностей облегчаются от периферии (пальцы, кисти, стопы) и со своей стороны они оказывают рефлекторное воздействие на мышцы туловища.

8. Комбинированные приемы: совершенно ясно, что названные приемы можно успешно сочетать. При этом следует иметь в виду, что первые три приема нацелены на отдельные группы мышц, а следующие три — на всю двигательную систему. Это особенно относится к сочетанию постизометрической релаксации, вдоха и вдоха и направления взгляда. При этом как изометрическую фазу (сопротивление пациента), так и расслабление в значительной мере можно автоматизировать, при этом отпадает необходимость просить пациента «давить с минимальной силой», «полностью расслабиться». При ограничении ротации вправо, например, просят пациента во время изометрической фазы посмотреть налево и сделать вдох, во время расслабления — посмотреть вправо и сделать выдох. Особенно показано альтернирующее воздействие вдоха и выдоха при мобилизации в боковом наклоне.

При этих сочетаниях очень важно учитывать дыхательную синкинезию. Одно из них уже упомянутое чередование фацилитации и ингибиции смежных сегментов во время вдоха ивыдоха при боковом наклоне. другое сочетание — выпрямление головы со вдохом и ее наклон с выдохом. В нормальных условиях достаточно движения глаз, чтобы при взгляде вверх облегчить вдох, а при взгляде вниз — выдох. Следующая синкинезия: при ротации туловища в положении сидя выпрямившись (не при кифозе) поворот из нейтрального положений происходит на вдохе, возвращение в нейтральное положение — на выдохе. Эта движения можно затормозить выдохом во время поворота. Практически очень важно, что на вдохе возникает сопротивление тракции шейного отдела позвоночника, а при выдохе оно исчезает. Это дает возможность проводить постизометрическую тракцию шейного отдела позвоночника совершенно автоматически, с помощью вдоха и выдоха. В поясничном отделе происходит то же самое, только в обратном порядке сопротивление тракции во время выдоха увеличивается, во время вдоха уменьшается, что применяется для постизометрической тракции.

Другим очень важным моментом является использование силы тяжести. По возможности во время изометрической фазы используют сопротивление силе тяжести, а в фазе релаксации уступают этой силе. При этом необходимо выбрать такой рычаг, чтобы действующая сила была не слишком велика, но и не слишком мала. Это дает возможность строго дозировать силу, автоматизировать приемы воздействия и самостоятельно заниматься лечебной гимнастикой (упражнения для ауторелаксации и аутомобилизации).

Чем разнообразнее количество приемов лечения, тем больше возможность оптимальных эффективных сочетаний. Однако не менее важно предостеречь при больших возможностях от ошибочных сочетаний: взгляд вверх не сочетается с выдохом; взгляд вниз не сочетается с вертикальным положением. Если взгляд в определенном направлении или активное давление сочетается с дыханием, следует точно предусмотреть направление взгляда и давления, а также дать указания относительно вдоха и выдоха. При этом дыхание должно быть медленным. Если пациент не в состоянии это выполнить, его надо обучить! В большинстве случаев удается замедлить дыхание, еслипациент задерживает его после вдоха.

МАНИПУЛЯЦИЯ

МАНИПУЛЯЦИЯ ТОЛЧКОМ представляет легкое движение небольшой амплитуды из положения быстрого преднапряжения в направлении, в котором преднапряжение было достигнуто или получено мобилизацией. При этом преодолевается известный барьер, что закономерно приводит к треску в суставе, так называемому «акустическому феномену". Непосредственно после манипуляции определяется гипотония мышц и увеличение подвижности сустава. Толчок осуществляется только тогда, когда безупречно достигнуто преднапряжение и он лучше всего удается, если пациент расслаблен, что иногда достигается повторной мобилизацией, иногда просто выжиданием в преднапряжении; и при малоболезненном блокировании толчок осуществляется внезапно или врасплох, но всегда во время выдоха.

Существуют два предварительных условия: во-первых, надо точно знать, что пациент расслаблен и преднапряжение достигнуто; во-вторых, перед толчком никогда не следует ослаблять преднапряжения, чтобы «с разгона» преодолеть барьер. Эта ошибка, которую делает почти каждый начинающий, потому что она соответствует нашему собственному стереотипу движения. Нельзя «размахиваться» перед каждым движением, но следует сдерживать себя, потому что пациент в это время рефлекторно напрягается, а манипуляция не удается или становится травматической, потому что специалист преодолевает мышечное сопротивление.