Мануальное лечение суставов стопы и пальцев.

В качестве ориентировочной пробы для всей стопы используется ротационное исследование по Caymans: в нейтральном положении стопы охватываем плюсну над головками 1—V плюсневых костей и ротируем ее по продольной оси. При этом происходит вращение с центральной точкой в области головки таранной кости. При различных блокированиях, особенно частых во II, III, IV предплюсне-плюсневом суставах, это вращение нарушается. Исследование стопы поэтому надо начинать с этой пробы.

В сочленениях костей предплюсны можно исследовать только пассивную суставную игру: дорсоплантарную смещаемость в суставах Шопара и Лисфранка и затем обособленные дорсоплантарные экскурсии отдельных плюсневых костей у их основания.

Исследования суставов пальцев стопы идентичны исследованиям суставов пальцев кисти. Хотя между головками плюсневых костей нет сочленений, их свободная смещаемость относительно друг друга в стопе особенно важна и часто нарушается при болезненном плоскостопии. Ее необходимо поэтому исследовать.

Методика исследования и лечения межфаланговых иплюснефаланговых суставов соответствует приемам, применяемым на межфаланговых и пястно-фаланговых суставах кисти, и не требует отдельного описания. Важнейший прием для плюснефаланговых суставов — дистракция. Одной рукой плюсневую кость фиксируем на суставе. Из положения легкой плантарной флексии I и согнутым II пальцем другой руки проводим дистракцию, причем точку фиксации рычага образует основная фаланга II пальца под пальцами стопы. Исследование и лечение смещаемое™ головок плюсневых костей относительно друг друга представляется более важной проблемой из-за частого поперечного плоскостопия, чем головок пястных костей. Очень эффективный метод — веерообразное разведение головок плюсневых костей в дорсальном (реже в плантарном направлении). Для этого стоя или сидя в ногах пациента, который, слегка согнув колено, опирается на пятку, охватываем плюсневые кости с обеих сторон сверху I пальцем и его возвышением, а с подошвенной стороны остальными пальцами кистей и проводим веерообразное растяжение плюсневых костей I пальцами, используя остальные пальцы как точку фиксации.

Отдельные предплюсне-плюсневые суставы. В I и V суставе имеется заметная (пассивная) подвижность а виде дорсальной и плантарной флексии. Как суставную игру исследуем поэтому дорсоплантарную смещаемость основания плюсны. На установленной вертикально стопе одной рукой фиксируем кости предплюсны (кубовидную или клиновидную) соответствующего предплюсне-плюсневого сустава между возвышением I пальца и остальными паль­цами кисти, а другой рукой захватываем основания плюсневых костей между I и остальными пальцами кисти и давящим движением параллельно назад-вперед смещаем плюсневые кости по отношению к фиксированным костям предплюсны. Чаще всех блокируется III Луч. Для мобилизации пригодно ножницеобразное движение рук.

Плюсневые кости артикулируют с предплюсной в одном ряду в так называемом суставе Лисфранка. Шопароз сустав (сустав предплюсны поперечный) лежит между проксимальным и дистальным рядами костей предплюсны. Суммарно в обоих суставах как их игра возникает дорсоплантарная смещаемость, возможна и ротация. Наиболее существен для мануапьного лечения толчок в дорсальном направлении. Становимся сбоку от стола и смотрим на внутреннюю сторону стопы, которую лечим. Рукой, направленной сверху, фиксируем стопу дорсально (над суставами Лисфранка и Шопара). Кистью другой руки, находящейся в положении супинации и ульнарной дукции, оказываем мобилизующее давление лучевым краем II пальца дорсально относительно ладьевидной и кубовидной костей, т. е. относительно основания плюсны. I палец этой руки лежит при этом на тыле стопы. Предплечье располагается в направлении толчка.

МАНУАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВИСОЧНО-НМЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА.

Патология этого сустава (артрит, артроз, функциональное блокирование, посттравматическая контрактура) может быть причиной боли в челюстно-лицевой области, которую надо дифференцировать с невралгией тройничного нерва. Вместе с приступообразным головокружением эта боль составляет синдром Костена. Это определяет тесную рефлекторно-функциональную связь височно-нижнечелюстного с шейным отделом позвоночника.

Характерна болезненность при давлении в области суставной головки перед козелком или при пальпации у наружного слухового прохода. Функциональные движения — открывание и закрывание рта, смещение нижней челюсти вперед, назад и боковое смещение. При функциональных нарушениях отмечаются тризм, ограничение бокового движения и отклонение нижней челюсти при открывании рта. При нормальной подвижности в суставе при максимально открытом рте между резцами можно поместить 3 фаланги пальцев.

Суставная игра состоит в тракции вниз, смещении в сторону, в экстремальном положении.

Основной причиной функциональных нарушений и артрозов височно-нижнечелюстного сустава является нарушение окклюзии (прикуса) вследствие частичной или полной адентии (потери зубов), отсутствии зубных протезов или качественного ортопедического лечения полости рта, в чем следует обязательно убедиться.

Если не думать об этом суставе, то не избежать ошибок в диагностике и лечении при некоторых формах головной и лицевой боли, которые при правильной диагностике легко устраняются. Одновременно лечим функциональные нарушения шейного отдела позвоночника.

Часто причиной нарушений височно-нижнечелюстного сустава бывает неправильная окклюзия зубов, тогда мобилизация может дать только временное улучшение. При патологии зубочелюстной системы проводится соответствующее лечение у стоматолога.

Необходимо определить болезненное напряжение (триггерные зоны) жевательных мышц, которые должны быть тщательно исследованы, поскольку они играют большую роль в лечении головной боли. В этих случаях необходима также пальпация височной мышцы в височной области, так как болезненные точки в области височно-нижнечелюстного сустава могут возникнуть в результате иррадиации мышечной боли.

Для лечения используем прежде всего латеролатеральные движения нижней челюсти по методике Danbury: для чего становимся позади сидящего пациента, поворачиваем его голову так, чтобы больной стороной он опирался на вашу грудь, и фиксируем голову одной рукой. Просим пациента приоткрыть рот (подбородок опущен), мягким движением кладем ладонь другой руки на нижнюю челюсть и фиксируем ее пальцами. Затем проводим мобилизацию, смещая нижнюю челюсть сначала в сторону повреждения, а в последней фазе движения — вверх и немного кзади, чтобы добиться движения суставного отростка, выдоха и расслабляются во время вдоха. При тракции сустава пациент лежит на спине, а его голова фиксирована поясом к кушетке. Просим больного открыть рот, обеими руками охватываем челюсть и обернутые марлей большие пальцы помещаем на коренные зубы, проводим тягу вниз и вперед.

При постизометрической релаксации можно попросить пациента оказать давление в сторону или больше вверх, при этом он напрягает жевательные мышцы, височные или крыловидную. Этой методикой можно лечить также спазм (триггерные точки) жевательной мускулатуры. При этом полезно использовать синкенезию дыхания, во время выдоха рот закрывается, во время вдоха открывается; жевательные мышцы напрягаются во время выдоха и расслабляются во время вдоха.

ПЛАН ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Поясничный отдел стоя	переднее сгибание:	объем, боль, повторение, надавливание;
разгибание	объем, боль, повторение, надавливание, удерживание
боковой наклон	объем, боль, повторение, надавливание, удерживание на стороне боли;
сидя	неврологические тесты	сила икроножной мышцы;
лежа на спине	ротация	объем, боль, надавливание;
поднятие выпрямленной ноги	объем, боль, повторение;
крестцово - подвздошный тест	растяжение и сдавление сочленения;
сгибание шеи	чувствительность, мышечная сила, рефлекс;
невролгичесикие тесты	чувствительность, мышечная сила, рефлексы;
лежа на животе	пронированное сгибание колена	объем, боль;
пальпация	боль и напряжение;
неврологические тесты	чувствительность, мышечная сила, рефлекс.
лежа на боку	(если есть необходимость обследования объема пассивных межпозвонковых движений)
Грудной отдел стоя	переднее сгибание	объем, боль, повторение
разгибание	объем, боль, повторение
боковой наклон	объем, боль, повторение;
сидя	ротация	объем, боль, надавливание
лежа на животе	пальпация	боль и напряжение
неврологические тесты	чувствительность
лежа на боку	(для обследования объема пассивных межпозвоночных движений)
Шейный отдел сидя	переднее сгибание	объем, боль, повторение, надавливание:
разгибание	объем, боль, повторение, надавливание, удерживание:
боковой наклон	объем, боль, повторение, надавливание, удерживаемое на стороне боли;
ротация	объем, боль, повторение, надавливание, удерживаемое на стороне боли;
если есть необходимость	компрессия на стороне боли, разгибание под углом наклона сгибание и разгибание для дифференциации между верхней и нижнешейной суставной болью;
лежа на спине	неврологические тесты	чувствительность, мышечная сила, рефлекс;
лежа на животе	пальпация	боль и напряжение;
лежа на спине	для обследования объема пассивных межпозвоночных движений

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИЛЫ.

Мышца	Корешок	Метод
Дельтовидная (отведение руки)	С5	В положении лежа на спине. Больной держит руку отведенной на 45: физиотерапевт оказывает сопротивление, прикладывая усилие к латеральной стороне плеча выше локтя.
Бицепс (сгибание локтя)	С6	Больной держит руку, согнутую в локте на 90 ладонью вверх. Сопротивление оказывается при давлении на переднюю поверхность выше запястья.
Трицепс	С7	Пациент держит руку, согнутую в локте на 90. Сопротивление оказывается при давлении на тыльную сторону предплечья выше запястья.
Группа мышц (разгибание запястья)	С6-С7	Больной держит руку, согнутую в локте на 90, и запястье в среднем положении; физиотерапевт удерживает его предплечье и надавливает на переднюю поверхность головок запястья
Группа мышц (сгибание запястья)	С7-С8	Больной сгибает руку в локте на 90 и держит запястье в среднем положении; физиотерапевт стабилизирует его предплечье и надавливает на переднюю поверхность головок костей запястья.
Длинный разгибатель большого пальца (разгибание большого пальца руки)	С8	Пациент сгибает руку в локте на 90°, производит супинацию предплечья до среднего положения и держит большой палец разогнутым, указывая в направлении своего лица. Сопротивление направляется со стороны ногтя большого пальца в сторону мизинца
Длинный сгибатель пальцев (межфаланговое сгибание)	С8	Пациент сгибает руку в локте на 90°, производя супинацию предплечья; физиотерапевт поддерживает его предплечье проксимальнее запястья. Пациент держит пальцы частично согнутыми в межфаланговых суставах; физиотерапевт оказывает давление на ладонную поверхность пальцев.
Внутренние движения пальцев	Т1	Пациент сгибает руку в локте на 90°, разгибает пальцы в межфаланговых суставах и сгибает их в суставах запястья. Физиотерапевт кладет свой палец соседними пальцами по очереди, в о время как пациент сжимает свои выпрямленные пальцы, чтобы не дать пальцу физиотерапевта выскользнуть.
Икроножная (сгибание подошвы)	S1	Двигательная функция ног проверяется в положении лежа на спине или животе, стоя. В положении стоя. Пациент стоит на одной ноге, поднимаясь на кончиках пальцев и опускаясь; физиотерапевт при этом держит его руки, помогая сохранить равновесие ч >
Подвздошно - поясничная (сгибание бедра)	L2	В положении лежа на спине Пациент лежит держа бедро и колено согнутыми на 90°. Давление прикладывается сразу выше колена.
Четырехглавая (разгибание колена)	L3	В положении пациента на спине физиотерапевт просовывает одну руку под бедро пациента и кладет ее поверх другого бедра. В то время когда пациент разгибает ногу, давление прикладывается спереди голени сразу выше лодыжки
Передняя большеберцовая (тыльное сгибание с инверсией)	L4	Пациент держит ногу в положении тыльного сгибания и инверсии: физиотерапевт оказывает давление на дорсомедиальной поверхности проксимального конца 1 плюсневой кости.
Длинный разгибатель большого ноги (разгибание большого пальца ноги)	L4-L5	Пациент держит ногу в положении тыльного сгибания; давление оказывается со стороны ноля большого пальца ноги.
Длинный разгибатель пальцев ноги (разгибание пальцев)	L5	Пациент держит ногу и пальцы ноги в положении тыльного сгибания, давление оказывается с тыльной поверхности всех пальцев.
Длинная и короткая малоберцовые мышцы (выворачивание стопы)	L5	Пациента просят поставить пятки вместе и удерживать отведенными друг от друга; физиотерапевт оказывает давление на латеральные края стоп, толкая их друг к другу.
Мышцы, сухожилия которых ограничивают с боков подколенную ямку (сгибание колен)	S1	В положении лежа на животе Пациент удерживает колени согнутыми на 90°; физиотерапевт давит на пятки
Большая ягодичная (разгибание бедра)	L4-L5 S1-S2	Пациент держит свои бедра разомкнутыми (разогнутыми) с согнутыми коленями; физиотерапевт давит вниз в месте выше подколенной ямки, одновременно пальпируя ягодичную область для оценки ее напряжения.