Стадии нестабильной формы остеохондроза.

1 СТАДИЯ - изменения фиброзного кольца, пульпозного ядра, гиалинового хряща позвонков, возникновение нестабильности ПДС (патологическая подвижность в горизонтальной плоскости).

2 СТАДИЯ - нарушение функции всего межпозвоночного диска, анте(ретро)листез, фиброз, миоз.

3 СТАДИЯ - дегенерация всего межпозвоночного диска, спондилоартроз, спондилолистез.

НЕСТАБИЛЬНОСТЬ (ГИПЕРМОБИЛЬНОСТЬ) - понятие морфологическое, это - клинико - рентгенологический признак остеохондроза позвоночника, в основе которого лежит патологическая подвижность (основной патогенентический механизм -ПОДВИЖНОСТЬ, а не смещение!) позвонков относительно друг друга в горизонтальной плоскости, что проявляется функциональной недостаточностью позвоночника, особенно при стато-динамических нагрузках, с формированием спондилолистеза (анте -. ретро -латеролистез). Суставные техники мануальной терапии противопоказаны при нестабильности более 1/3 тела позвонка. В дальнейшем вследствие активизации адаптационно - компенсаторных механизмов в организме, происходит фиброзная фиксация ПДС, но листез (смещение) остается.

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ (клинико-рентгенологические стадии).

1 стадия - незначительное сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, единичные кисты.

2 стадия - выраженное сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, множественные кисты, костные разрастания (остеофиты).

3 стадия - резкое сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, значительные остеофиты. деформация и разрушение поверхностей эпифизов, суставные "мыши".

9. КОМПЛЕКСНАЯ КИНЕЗОТЕРАПИЯ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДАХ ПАТОЛОГИИ.

9.1. СИНДРОМ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОГО СУСТАВА И ХРОНИЧЕСКАЯ ЛЮМБОИШИАЛГИЯ.

Проблема боли занимает одно из центральных мест в современной медицине. Наиболее распространенными и тяжелыми по те­чению являются болевые нейро-дистрофические синдромы, обусловленные поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника По статистике ВОЗ болевыми вертеброгенными синдромами страдают 40—80% взрослого населения в период наиболее активном трудовой деятельности — в 25—55 лет. Боли в спине часто беспокоят и рабочих, и служащих вне зависимости от их рода деятельности

и квалификации, и поэтому те из них, кто занят работой с небольшими физическими нагрузками, почти так же уязвимы, как и те кто занят тяжелым трудом.

Несмотря на то что за последние десятилетия проведен ряд исследований, посвященных проблеме пояснично-крестцовых болей она сохраняет актуальность и по сей день. Это подтверждается как статистическими данными о распространенности пояснично-крестцового болевого синдрома, так и существованием противоположных взглядов на такие ключевые вопросы, как его этиология и патогенез. Процессам, происходящим в крестцово-подвздошном сочленении, придавали значение еще древние. Гиппократ первым об­ратил внимание на наличие подвижности в крестцово-подвздошном сочленении при родах у женщин. В последующем Амбруаз Паре подтвердил наличие подвижности в этих суставах не только у женщин, но и у мужчин. Причинами болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, по мнению Meisenbach (1911), могут быть процессы, происходящие в крестцово-подвздошном сочленении под влиянием механических факторов, возрастных изменений и дисгормональных сдвигов.

На 9-м конгрессе Международной федерации мануальной медицины, прошедшем в сентябре 1 989 г. в Лондоне, было отме­чено, что вопросы дисфункции сочленений таза чрезвычайно актуальны для практической медицины. Они связаны с такими нарушениями, как асимметрия таза, блокады крестцово-подвздошного сочленения, смещения в лонном сочленении. К этим изменениям присоединяют также нарушения, связанные с копчиком. Дисфункцию таза предлагают рассматривать в единой системе нарушений опорно-двигательного аппарата, ее связывают с проблемами любого уровня его поражения и с вторичными клиническими проявлениями.

Согласно результатам проведенных в последнее время исследований, прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения в суставах опорно-двигательного аппарата возникают только при анатомо-функциональном несоответствии костно-суставного и мышечно-связочного аппаратов, которое обусловлено как неполноценностью первого, так и снижением работоспособности второго С этих пози­ций основным проявлением патологии опорно-двигательного аппарата служит функциональный блок — обратимое ограничение подвижности сустава, связанное с рефлекторной перестройкой деятельности околосуставного связочного и мышечного аппаратов Причины возникновения функционально-суставных блокад разнообразны, но прежде всего они обусловлены перегрузкой или неадекватной нагрузкой сустава, микротравмами, состоянием после вынужденной гиподинамии, рефлекторными влияниями при патологии позвоночника, внутренних органов и других систем, а также в результате развития дегенеративно-дистрофических изменений в самом суставе.

Исходя из клинических наблюдений, можно отметить полиэтиологичность возникновения синдрома крестцово-подвздошного сустава (СКПС) и выделить следующие группы больных по этиологическому фактору возникновения синдрома.

1. Изолированная травматическая форма СКПС. Эту группу больных можно подразделить на 2 подгруппы по причинам возникновения рассматриваемого синдрома:

а)1-я подгруппа — больные, у которых возникновение синдрома обусловлено различными видами бытового, спортивного дорожно-транспортного и производственного травматизма (падение с небольшой высоты или высоты собственного росте: резкое некоординированное движение, подъем или переноска больших грузов, удары в область пояснично-крестцовой области).

б)2-я подгруппа — женщины, у которых болевой синдром появился после беременности и родов

Пациентов этих подгрупп направляют в клинику обычно с самыми разнообразными диагнозами, за исключением подозрения на возможную патологию крестцово-подвздошного сустава. Это еще раз подчеркивает актуальность и важность рассматриваемой проблемы для практического здравоохранения.

2.Ассоциативная травматическая форма СКПС:

а) в сочетании с "неосложненными" компрессионными переломами теп грудных и поясничных позвонков:

б)в сочетании с переломами вывихами копчика.

З.СКПС при ортопедической патологии с доминированием клиники синдрома и в сочетании с другими синдромами "механической" боли на уровне грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

Выделение этой группы больных представляется целесообразным, так как тем самым в диагнозе подчеркивается ведущая причина клинической симптоматики, что в свою очередь позволяет более правильно определить тактику лечения с учетом патогенеза развития болевого феномена. В данном случае речь идет о вторичных формах СКПС, где триггерным (пусковым) фактором служат различные ортопедические заболевания, которым зачастую при обследовании больных не уделялось должного внимания.

Изолированная клиническая форма СКПС при ортопедической патологии наблюдается в 20,7%: в сочетании с другими синдромами "механической" боли при ортопедической патологии (синдром межпозвоночных суставов — CMC) - в 79,3%.

Указанные болевые феномены, или, точнее, структурно-функциональные нарушения, наблюдались при следующей ортопедической патологии: аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника, незаращение дужек поясничных или крестцовых позвонков (spina bifida) на уровне L5 и S1, вариации развития поперечных отростков в виде их асимметричного увеличения или бабочкообразной формы, деформации, но без сочленения их с крестцом или крылом подвздошной кости, тропизм или асимметричное увеличение суставных отростков, сакрализация, люмбализация, аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника, сколиотические и кифотические деформации грудного и поясничного отдела позвоночника (последствия перенесенной в детстве болезни Шейерманна— May, юношеский кифоз, сколиотическая болезнь, кокцигодиния), в этой группе больных данных, подтверждающих травму копчика, не отмечалось, хотя клинически присутствовали признаки и симптомы кокцигодинии, остеохондроз.

В группе больных со смешанной формой СКПС можно выделить следующие CMC (синдром дугоотростчатых суставов. "Facettensyndrom", "псевдорадикулярный синдром") — 79,3%.

ИССЛЕДОВАНИЕ КПС. Симптом опережения или симптом забегания. Пациент стоит спиной к специалисту, последний фиксирует подушечками пальцев задние верхние ости. Пациент наклоняется вперед, и в это время ость расположенная ниже, опережает в движении противоположную. Симптом поступательного движения. ИПП то же, специалист фиксирует подушечками пальцев задние верхние ости; таким образом прослеживается положение и движение остей при сгибании ноги в ТБС и КС с максимальным приведением бедра к груди. В норме отмечается поступательное движение в краниальном направлении ости на стороне движения нижней конечности. При патологии движение отсутствует или отмечается движение ости в каудальном направлении по отношению к противоположной стороне.

ХРОНИЧЕСКАЯ ЛЮМБОИШИАЛГИЯ - это вертебральный рефлекторный синдром, который проявляется мышечно-тоническими, нейрососудистыми и нейродистрофическими нарушениями в области поясничного отдела позвоночника, таза и нижней конечности

Хронической люмбоишиалгии обычно предшествуют переохлаждение, статодинамическое перенапряжение, длительное пребывание в неудобной позе. Боль возникает после поднятия тяжести, ушиба ноги, разнашивании тесной обуви, длительной ходьбы при плоскостопии. Она преобладает на одной стороне поясницы, усиливается при стоянии, сидении, после наклонов туловища Б постели больные принимают позу,.облегчающую боль. Находясь в согнутом положении больные с трудом разгибаются, часто меняют позу, раньше обычного появляется чувство усталости в пояснице и нижней конечности. Усилению болей способствуют явления нейроостеофиброза в межостистых, надостной, крестцово-остистой связках, капсуле крестцово-подвздошного сочленения, возникает неустойчивость(нестабильность) позвоночника.

Ограничен наклон туловища вперед, уменьшается объем движений, повышается тонус мышц, на стороне преимущественного, поражения выражен симптом Ласега, формируется «ишиалгический» сколиоз поясничного отдела позвоночника, отмечаются вегетативные нарушения со стороны органов малого таза и нижней конечности. Пик обострения приходится на 4-5 день, после чего боль ослабевает, если соблюдать покой, обеспечивающий расслабление спазмированных мышц.

Хроническая люмбоишиалгия протекает месяцами, годами, с периодическими рецидивами. Отмечается тенденция к расширению зоны болевых проявлений на крестец, ягодицу, нижнюю конечность, развиваются некорешковые боли в пельвиомембральных областях

БОЛЕЗНЬ БЕРНГАРДТА – РОТА (синдром ущемления наружного кожного нерва бедра между фиброзными тканями и спатически сокращенным напрягателем широкой фасции бедра). Наружный кожный нерв бедра образован сегментами L2-L3 проходит в области подвздошной мышцы, под паховой (пупартовой) связкой и примерно в 10 см ниже передней верхней ости прободает широкую фасцию и спускается до коленного сустава. Заболевание встречается часто Больные отмечают ощущения онемения, покалывания, кожа бедра кажется плотной, «мертвой», парестезии появляются при ношении узких, поясов, одежды, длительном стоянии, ходьбе и движениях с выраженным разгибанием бедра.

МАНУАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Дифференцированный массаж пояснично-крестцовой области, нижних конечностей, живота (при болезни Бернгардта-Рота включают СТМ в области широкой фасции бедра). Мануальная терапия с акцентом на КПС, поясничный отдел позвоночника, ТБС. Постизометрическая релаксация мышц поясницы и нижних конечностей, особенно ишоикруральной группы, (при болезни Бернгардта - Рота применяют ПИР средней ягодичной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра). Лечебная гимнастика: упражнения по Уильямсу, коррекция постурального мышечного дисбаланса, формирование оптимального двигательного стереотипа