Неодновременное применение вакцин

Нет доказательств, что инактивированные вакцины интерферируют с иммунным ответом на другие инактивированные вакцины или живые вакцины. Любая инактивированная вакцина может быть применена одновременно или в любое время до и после с другой инактивированной вакциной или живой вакциной (B – I) (таблица 1.4).

Имеются ограниченные данные, рассматривающие интерференцию между вакцинами. Иммунный ответ на одну живую вирусную вакцину может быть ослаблен, если она применена в пределах 28 дней (то есть 4 недель) от других вирусных живых вакцин. В исследовании, проведенном в США в двух организациях по охране общественного здоровья, риск неудач вакцины против ветряной оспы (например, заболевания ветряной оспой у вакцинированных лиц) среди лиц, получивших вакцину от ветряной оспы в пределах 28 дней от вакцинации MMR, был в три раза выше, чем среди лиц, которые получили вакцину против ветряной оспы более чем через 28 дней после вакцинации MMR (В – I). В других исследованиях было определено, что на ответ на введение вакцины от желтой лихорадки не влияла моновалентная коревая вакцина, примененная на 1–27 дней раньше. Эффект неодновременного применения вакцин от краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы и желтой лихорадки неизвестен.

Чтобы минимизировать потенциальный нежелательный риск интерференции, инъекционные или интраназальные вакцины, не применённые в тот же день, должны быть применены врозь с интервалом ≥4 недель (В – I) (Таблица 1.3).

Не существует никаких данных о нарушении иммуногенности оральной тифоидной вакцины Ty21a, так же как вакцины против ротавирусной инфекции, которая применена конкурентно или в пределах 30 дней с применением живых вирусных вакцин (С – III).

Специфические результаты по интерференции этих вакцин позволяют применять оральные вакцины (Ty21a тифоидная вакцина и ротавирусная вакцина), если они показаны, одновременно или без всякого интервала до или после с другими живыми вакцинами (инъекционными или интраназальными) (В – II).

При нарушении графика вакцинации и необходимости введения нескольких вакцин для продолжения вакцинации, важно иметь инструкции по временн ó му разделению живых и инактивированных вакцинных антигенов. Эти инструкции приведены в таблице 1.6.

Таблица 1.6

Инструкции по временнóму разделению введения ослабленных (аттенуированных) живых и убитых (инактивированных) антигенов

Сочетание антигенов	Рекомендованный минимальный интервал между дозами
Более двух инактивированных антигенов	Отсутствует. Дозы могут водиться одновременно или с любым интервалом*
Инактивированный и аттенуированный антигены	Отсутствует. Дозы могут вводиться одновременно или с любым интервалом**
Более двух аттенуированных антигенов	В случае не одновременного введения интервал между введениями не должен быть менее 4 недель.*** Тем не менее, при наличии показаний оральную полиомиелитную вакцину можно вводить в любое время до или после КПК (корь-паротит-краснуха), а также одновременно с ней
* Если возможно, вакцины, вызывающие локальные или системные нежелательные реакции (такие как парентеральная вакцина против тифа и противочумная вакцина), должны вводиться в разное время: это поможет избежать наложения нежелательных эффектов. ** Исключением является сочетание вакцин против холеры и жёлтой лихорадки. В том случае, если позволяет время, эти антигены не должны вводиться одновременно, а минимальный временн ó й интервал между инъекциями не должен быть меньше 3 недель. При одновременном введении этих двух вакцин или в случае, если интервал между их введениями меньше 3 недель, иммунный ответ может не достичь оптимальной силы. *** В случае показаний к введению пероральной живой вакцины против тифа (например, в срочном порядке перед зарубежной поездкой), ее можно вводить до, после или одновременно с оральной полиомиелитной вакциной.

 

Вакцины, входящие в Календарь профилактических прививок

Многообразие вакцин отечественного и зарубежного производства на российском рынке даёт возможность врачу подобрать оптимальные варианты иммунизации, с одной стороны, а с другой – заставляет подробно изучать характеристики разных вакцин, сравнивая при этом не только качество антигена, используемого в вакцине и метод его получения, но также другие компоненты вакцины и их комбинации.

В таблице 2.1 приведены характеристики отечественных вакцин, используемых как у детей, так и у взрослых, и рекомендации по способу введения вакцин.

Анализ причин нежелательных реакций на вакцины показывает, что нельзя упускать из вида строгое соблюдение указаний по технике введения вакцин. Более того, формирование иммунитета напрямую зависит от соблюдения способа введения вакцин. Учитывая важность этого вопроса для практического врача и пациента, следует внимательно рассматривать точность соблюдения способа введения вакцины.

Таблица 2.1

Способы и дозы введения отечественных вакцин, входящих в прививочный календарь

Название Разовая доза, способ введения БЦЖ Строго в/к, доза 0,05 мг в объёме 0,1 мл, на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча БЦЖ-М Строго в/к, доза 0,05 мг в объёме 0,1 мл, на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча АКДС В/м, объём – 0,5 мл (предпочтительно введение в передне-наружную часть бедра, возможно в верхний наружный квадрант ягодицы) АДС В/м, объём – 0,5 мл (в верхний наружный квадрант ягодицы или передне-наружную часть бедра) АДС-М В/м, объём – 0,5 мл (в верхний наружный квадрант ягодицы или передне-наружную часть бедра) АД-М В/м, объём – 0,5 мл (в верхний наружный квадрант ягодицы или переднее-наружную часть бедра). Детям старшего возраста и взрослым можно вводить п/к в подлопаточную область ОПВ 1 доза – 2 капли (из флакона, содержащего в 5 мл 50 доз), 1 доза – 4 капли (из флакона, содержащего в 5 мл 25 доз). Запивать водой не разрешается. В течение часа после прививки ребёнка не кормить ЖКВ П/к, 0,5 мл под лопатку или в область плеча (между нижней и средней третью плеча с наружной стороны) ЖПВ П/к 0,5 мл под лопатку или в область плеча (между нижней и средней третью плеча с наружной стороны) Вакцина против краснухи П/к или в/м, объём – 0,5 мл (в соответствии с избранным способом введения) Вакцина против гепатита В В/м, 1 доза – 20 мкг. Детям и подросткам в область бедра, взрослым – в дельтовидную мышцу

В России разрешено к применению много вакцин, производимых зарубежными, как правило, крупными, то есть надёжными фирмами и компаниями.

 

Клинические аспекты вакцинации

Контроль инфицирования при вакцинации и техника стерильного применения вакцин

Безупречная техника вакцинации – необходимое условие эффективной и безопасной иммунизации Ниже приведён целый ряд рекомендаций, разработанных Консультативным комитетом по практике иммунизации США (1997), которые пригодны и для российских рекомендаций.

3.1.1. Общие предостережения

Лица, применяющие вакцину, должны следовать соответствующим предостережениям, чтобы минимизировать риск для распространения заболеваний, не относящихся к вакцине. Руки медицинского персонала должны быть очищены протиранием безводными антисептиками на спиртовой основе или вымыты водой с мылом перед приготовлением вакцины и между контактами с каждым пациентом (А – I).

Что касается ношения перчаток при проведении вакцинации, то Предписания Профессиональной безопасности и Администрации здравоохранения CIF США (Occupational Safety and Health Administration – OSHA) не требуют ношения перчаток при проведении вакцинации, если только лица, проводящие вакцинацию, не предполагают возможность контакта с жидкостями организма реципиента, потенциально содержащими инфекционные агенты, или не имеют открытых повреждений на собственных руках. Если перчатки используются, то они должны меняться после каждого пациента (В – I).

Иглы и шприцы

Иглы и шприцы, используемые для инъекционной вакцины, должны быть стерильными и предназначенными для разового употребления. Отдельные иглы и шприцы должны быть использованы для каждой инъекции. Перемена игл между набором вакцины из флакона и инъекцией её реципиенту не нужна, если только игла не повреждена или не загрязнена. Разные вакцины никогда не должны смешиваться в одном шприце, если только это не лицензировано для такого использования, и не должно быть сделано никаких попыток переноса вакцины между шприцами. Флаконы с единичной дозой или шприцы, заполненные производителем, предназначены для применения одной дозой и должны быть выброшены, если вакцина извлечена из флакона или составлена и впоследствии не использована в течение временных рамок, строго определённых производителем. Как правило, это не более продолжительный срок, чем один клинический день (типично рекомендуется, как максимальный срок для инактивированных вакцин).

Некоторые провайдеры предпочитают наполнять шприцы сами. ACIP отговаривает от рутинной практики заполнения шприцев из-за возможности ошибок при проведении вакцинации или потери некоторого количества вакцины. В определённых условиях, в которых используется один тип вакцины (например, при подготовке к кампании массовой вакцинации от гриппа), может рассматриваться предварительное заполнение лишь небольшого количества шприцев. Дозы вакцины не должны набираться в шприц до непосредственного момента их применения. Когда шприцы заполнены, тип вакцины, номер образца и дата заполнения должны быть нанесены на каждый шприц, и дозы должны быть применены так скоро, как возможно, после заполнения. Неиспользованные заполненные шприцы к концу использования (например, не заполненные производителем) должны быть выброшены в конце вакцинальной сессии. Кроме того, к ошибкам проведения вакцинации относят предварительное заполнение шприцев, поскольку ни в одной стране не лицензировано применение шприцев для хранения вакцины. Неиспользованные шприцы, которые заполнены производителем и активированы (например, удалена крышка шприца или надета игла) должны быть выброшены в конце клинического дня. В случае появления сомнений в надлежащих действиях в обращении с вакциной медицинский работник, осуществляющий вакцинацию, должен контактировать с производителем.

Заболевания, передающиеся с кровью (например, гепатит В, гепатит С и вирус иммунодефицита человека – HIV) представляют профессиональный риск для врачей и других медицинских провайдеров. В США, например, был введен в действие в 2001 году Акт об инъекционной безопасности и профилактике (Тhe Needlestick Safety and Prevention Act), чтобы уменьшить частоту повреждений иглой и последующий риск болезней, передающихся через кровь, приобретённых от пациентов. Акт побуждает усилить стандарты присутствия патогенов, передающихся с кровью. Эти федеральные инструкции требуют, чтобы безопасные устройства для инъекций (например, шприцы с защищенными иглами или свободные от иглы инжекторы) были использованы для инъекционной вакцинации во всех клинических ситуациях. Непосредственно лиц, осуществляющих вакцинацию, касается требование о поддержании документации с сообщениями о повреждениях, вызванных иглами и другими медицинскими острыми предметами. Такая документация ведётся в прививочных кабинетах в российских медицинских учреждениях.

Чтобы предупредить нечаянное повреждение остриём иглы или повторное её использование, должны быть применены механизмы безопасности после использования, и иглы и шприцы должны быть выброшены немедленно в маркированные, защищённые от прокола контейнеры, расположенные в той же комнате, где проводится вакцинация. Использованные иглы никогда не должны применяться повторно.

Техника вакцинации