Национальный календарь профилактических прививок и комментарии к нему

Национальный календарь профилактических прививок, утвержденный Приказом Минздрава России от 21.03.2014 N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (Зарегистрировано в Минюсте России 25.04.2014 N 32115), приведён в тексте КР, поскольку Национальный календарь и его комментарии являются основным предметом и стержнем обсуждения.

Таблица 1.1

Национальный календарь профилактических прививок

Категории и возраст граждан, подлежащих обязательной вакцинации	Наименование профилактической прививки
Новорождённые в первые 24 часа жизни	Первая вакцинация против вирусного гепатита B <1>
Новорождённые на 3 – 7 день жизни	Вакцинация против туберкулёза <2>
Дети 1 месяца	Вторая вакцинация против вирусного гепатита B <1>
Дети 2 месяцев	Третья вакцинация против вирусного гепатита B (группы риска) <3>
Первая вакцинация против пневмококковой инфекции
Дети 3 месяцев	Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
Первая вакцинация против полиомиелита <4>
Первая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска) <5>
Дети 4,5 месяцев	Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
Вторая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска) <5>
Вторая вакцинация против полиомиелита <4>
Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции
Дети 6 месяцев	Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
Третья вакцинация против вирусного гепатита B <1>
Третья вакцинация против полиомиелита <6>
Третья вакцинация против гемофильной инфекции (группа риска) <5>
Дети 12 месяцев	Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
Дети 15 месяцев	Четвертая вакцинация против вирусного гепатита B (группы риска) <3>
Ревакцинация против пневмококковой инфекции
Дети 18 месяцев	Первая ревакцинация против полиомиелита <6>
Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
Ревакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)
Дети 20 месяцев	Вторая ревакцинация против полиомиелита <6>
Дети 6 лет	Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
Дети 6−7 лет	Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка <7>
Ревакцинация против туберкулёза <8>
Дети 14 лет	Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка <7>
Третья ревакцинация против полиомиелита <6>
Взрослые от 18 лет	Ревакцинация против дифтерии, столбняка – каждые 10 лет от момента последней ревакцинации
Дети от 1 года до 18 лет, взрослые от 18 до 55 лет, не привитые ранее	Вакцинация против вирусного гепатита B <9>
Дети от 1 года до 18 лет, женщины от 18 до 25 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно против краснухи, не имеющие сведений о прививках против краснухи	Вакцинация против краснухи
Дети от 1 года до 18 лет включительно и взрослые в возрасте до 35 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках против кори	Вакцинация против кори <10>
Дети с 6 месяцев, учащиеся 1−11 классов; обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы); беременные женщины; взрослые старше 60 лет; лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением	Вакцинация против гриппа

<1> Первая, вторая и третья вакцинации проводятся по схеме 0−1−6 (1 доза − в момент начала вакцинации, 2 доза − через месяц после 1 прививки, 3 доза – через 6 месяцев от начала вакцинации), за исключением детей, относящихся к группам риска, вакцинация против вирусного гепатита B которых проводится по схеме 0−1−2−12 (1 доза − в момент начала вакцинации, 2 доза − через месяц после 1 прививки, 3 доза − через 2 месяца от начала вакцинации, 4 доза − через 12 месяцев от начала вакцинации).

<2> Вакцинация проводится вакциной для профилактики туберкулёза для щадящей первичной вакцинации (БЦЖ-М); в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тысяч населения, а также при наличии в окружении новорождённого больных туберкулёзом − вакциной для профилактики туберкулёза (БЦЖ).

<3> Вакцинация проводится детям, относящимся к группам риска (родившимся от матерей-носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом B или перенесших вирусный гепатит B в третьем триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита B, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества, из семей, в которых есть носитель HBsAg или больной острым вирусным гепатитом B и хроническими вирусными гепатитами).

<4> Первая и вторая вакцинации проводятся вакциной для профилактики полиомиелита (инактивированной).

<5> Вакцинация проводится детям, относящимся к группам риска (с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания гемофильной инфекцией; с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающим иммуносупрессивную терапию; детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией; детям с ВИЧ-инфекцией; детям, находящимся в домах ребенка).

<6> Третья вакцинация и последующие ревакцинации против полиомиелита проводятся детям вакциной для профилактики полиомиелита (живой); детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией, детям с ВИЧ-инфекцией, детям, находящимся в домах ребенка - вакциной для профилактики полиомиелита (инактивированной).

<7> Вторая ревакцинация проводится анатоксинами с уменьшенным содержанием антигенов.

<8> Ревакцинация проводится вакциной для профилактики туберкулеза (БЦЖ).

<9> Вакцинация проводится детям и взрослым, ранее не привитым против вирусного гепатита B, по схеме 0−1−6 (1 доза − в момент начала вакцинации, 2 доза − через месяц после 1 прививки, 3 доза − через 6 месяцев от начала вакцинации).

<10> Интервал между первой и второй прививками должен составлять не менее 3 месяцев.

Порядок проведения гражданам профилактических прививок в рамках национального календаря профилактических прививок

1. Профилактические прививки в рамках национального календаря профилактических прививок проводятся гражданам в медицинских организациях при наличии у таких организаций лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по вакцинации (проведению профилактических прививок).

2. Вакцинацию осуществляют медицинские работники, прошедшие обучение по вопросам применения иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней, организации проведения вакцинации, техники проведения вакцинации, а также по вопросам оказания медицинской помощи в экстренной или неотложной форме.

3. Вакцинация и ревакцинация в рамках национального календаря профилактических прививок проводятся иммунобиологическими лекарственными препаратами для иммунопрофилактики инфекционных болезней, зарегистрированными в соответствии с законодательством Российской Федерации, согласно инструкциям по их применению.

4. Перед проведением профилактической прививки лицу, подлежащему вакцинации, или его законному представителю разъясняется необходимость иммунопрофилактики инфекционных болезней, возможные поствакцинальные реакции и осложнения, а также последствия отказа от проведения профилактической прививки, и оформляется информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии с требованиями статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <1>.

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3442; N 26, ст. 3446; 2013, N 27, ст. 3459; N 27, ст. 3477; N 30, ст. 4038; N 39, ст. 4883; N 48, ст. 6165; N 52, ст. 6951.

5. Все лица, которым должны проводиться профилактические прививки, предварительно подвергаются осмотру врачом (фельдшером) <1>.

<1> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2012 г., регистрационный номер 23971).

6. При изменении сроков вакцинации ее проводят по предусмотренным национальным календарем профилактических прививок схемам и в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней. Допускается введение вакцин (кроме вакцин для профилактики туберкулёза), применяемых в рамках национального календаря профилактических прививок, в один день разными шприцами в разные участки тела.

7. Вакцинация детей, которым иммунопрофилактика против пневмококковой инфекции не была начата в первые 6 месяцев жизни, проводится двукратно с интервалом между прививками не менее 2 месяцев.

8. Вакцинация детей, рождённых от матерей с ВИЧ-инфекцией, осуществляется в рамках национального календаря профилактических прививок в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней. При вакцинации таких детей учитываются: ВИЧ-статус ребёнка, вид вакцины, показатели иммунного статуса, возраст ребёнка, сопутствующие заболевания.

9. Вакцинация детей против туберкулёза, рождённых от матерей с ВИЧ-инфекцией и получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности), проводится в родильном доме вакцинами для профилактики туберкулёза (для щадящей первичной вакцинации). У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у детей нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами ревакцинация против туберкулёза не проводится.

10. Вакцинация живыми вакцинами в рамках национального календаря профилактических прививок (за исключением вакцин для профилактики туберкулёза) проводится детям с ВИЧ-инфекцией с 1-й и 2-й иммунными категориями (отсутствие иммунодефицита или умеренный иммунодефицит).

11. При исключении диагноза ВИЧ-инфекции детям, рождённым от матерей с ВИЧ-инфекцией, проводят вакцинацию живыми вакцинами без предварительного иммунологического обследования.

12. Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках национального календаря профилактических прививок вводят всем детям, рождённым от матерей с ВИЧ-инфекцией. Детям с ВИЧ-инфекцией указанные иммунобиологические лекарственные препараты для иммунопрофилактики инфекционных болезней вводятся при отсутствии выраженного и тяжёлого иммунодефицита.

13. При проведении вакцинации населения используются вакцины, содержащие актуальные для Российской Федерации антигены, позволяющие обеспечить максимальную эффективность иммунизации.

14. При проведении вакцинации против гепатита B детей первого года жизни, против гриппа детей с 6-месячного возраста, обучающихся в общеобразовательных организациях, беременных женщин используются вакцины, не содержащие консервантов.

15. Вакцины, введённые в Национальный календарь профилактических прививок в последние годы (бесклеточный компонент коклюшной вакцины, инактивированная полиомиелитная вакцина, вакцина от гемофильной инфекции типа b, пневмококковая конъюгированная вакцина).

Целесообразно в интересах повышения охвата вакцинацией младенцев и детей самого раннего возраста обсудить изменения, которые в последние годы произошли в составе некоторых вакцин: в частности, замену цельноклеточного компонента коклюшной вакцины бесклеточным субстратом, а также введение в обиход ИПВ (инактивированной полиомиелитной вакцины) вместо и наряду с ОПВ (ослабленной полиомиелитной вакциной). Создание бесклеточной коклюшной вакцины, которую, подобно некоторым современным гриппозным вакцинам, можно назвать субъединичной, было связано с обеспокоенностью относительно высокой частотой нежелательных реакций, возникающих при использовании цельноклеточных коклюшных вакцин. Именно эта особенность коклюшного компонента нередко препятствовала своевременной вакцинации младенцев против других инфекций, анатоксины которых входят в состав АКДС (дифтерии и столбняка), как и против самого коклюша, который крайне опасен для не привитых младенцев. Использование коклюшного анатоксина – ключевого компонента любой коклюшной вакцины, обеспечивающего иммунную защиту против коклюша – и гемагглютинина филаментов (компонента клеточной оболочки бактерий, необходимого для прикрепления возбудителя к эпителию дыхательных путей) обеспечивают надёжный иммунитет, не уступающий по эффективности комбинированным препаратам с цельноклеточным коклюшным компонентом, но превосходящий их по безопасности. Эта замена при рациональном использовании знаний врачей о преимуществах новой вакцины при обучении родителей и законных представителей пациентов, подлежащих вакцинации, несомненно, увеличит охват детей раннего возраста вакцинацией против коклюша и «сочетанных» инфекций.

В большинстве стран Европы и Америки широко применяются комбинированные вакцины для младенцев и детей раннего возраста, содержащие бесклеточный компонент коклюшной вакцины, в то время как вакцины с цельноклеточным компонентом практически не используются. Например, вакцина, предназначенная для профилактики против пяти инфекций: дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и инфекции, вызываемой гемофильной палочкой типа b, – зарегистрирована и применяется более чем в 70 странах мира в течение последних 15 лет. Следует учесть, что сравнение эффективности двух- и трёх-единичных коклюшных компонентов выявило их равную иммуногенность. Одна из вакцин (АКДС с бесклеточным двух-единичным коклюшным компонентом) выявила даже более высокие титры защитных антител по сравнению с цельноклеточной коклюшной вакциной. В России в рамках Национального календаря профилактических прививок гарантировано применение АКДС с цельноклеточным коклюшным компонентом, но по желанию родителей вакцинация может быть проведена той или иной комбинированной вакциной с бесклеточным коклюшным компонентом.

Что касается использования вакцины ИПВ (инактивированной полиомиелитной вакцины), то ее преимущество перед ОПВ (живой ослабленной полиомиелитной вакциной для орального применения) состоит в том, что она полностью исключает риск развития не частого, но тяжелого осложнения, свойственного вакцинации живой оральной полиовакциной – вакцино-ассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП). Последний случай полиомиелита, вызванного «диким» вирусом, выявлен в России в 1999 году, а в последующие годы регистрировались только случаи ВАПП – до 5–12 случаев в год. Кроме того, использование нового варианта вакцины, обладающего более высокой иммуногенностью, позволило повысить эффективность вакцинации против полиомиелита. ИПВ, также как ОПВ, представлена полиовирусами 1, 2 и 3 типа. В частности, ИПВ входит в качестве пятого компонента в высококачественную пятивалентную вакцину вместе с АКДС (помимо уже обсуждавшегося двух-единичного коклюшного компонента, она содержит дифтерийный анатоксин в дозе не менее 30 МЕ, столбнячный анатоксин в дозе не менее 40 МЕ) и компонент, обеспечивающий иммунитет против гемофильной инфекции типа b. В России после применения схемы комбинированной вакцинации против полиомиелита (1ИПВ + 3ОПВ) отмечен статистически значимо более высокий титр защитных антител у привитых.

В последние годы в Национальный календарь профилактических прививок введена вакцинация против гемофильной инфекции типа b (младенцев группы риска – за счет средств государства) и в 2014 г. – вакцинация для профилактики пневмококковой инфекции у младенцев и детей до 2-летнего возраста пневмококковой конъюгированной вакциной, в последнем варианте – ассоциированной 13-валентной вакциной. Только эта вакцина используется у младенцев и детей до 2-х лет, но в некоторых странах её вводят детям с 6 недель до 5 лет; испытана она и у взрослых с хорошим эффектом. Однако из финансовых соображений без всякого ущерба для формирования иммунитета против пневмококковой инфекции детям с 2-летнего возраста, подросткам, взрослым и пожилым пациентам может быть применена 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина значительно меньшей стоимости.

Крайне важной является вакцинация против ветряной оспы. За рубежом большое значение придают вакцинации беременных женщин против ветряной оспы. В настоящее время в России нужно использовать возможность вакцинации от этих инфекций в индивидуальном порядке за счёт средств реципиентов и/или их родителей, поскольку зарубежные вакцины против ветряной оспы разрешены к применению в России. То же касается вакцинации против гепатита А, которая в России проводится детям и подросткам только по эпидемическим показаниям, но нуждается во введении в Национальный календарь профилактических прививок.

Поскольку целый ряд универсальных рекомендаций по практике вакцинации, основанных на общих свойствах вакцин того или иного типа, принимаются российским законодательством с учетом мировых достижений науки вакцинологии и практики вакцинации, вслед за Национальным календарем профилактических прививок, который утверждён в Российской Федерации, приводятся рекомендованный и минимальный возрасты реципиентов и рекомендуемые и минимальные интервалы между дозами вакцины в серии, принятые в США, которые не противоречат, но дополняют российские рекомендации. Соблюдение этих рекомендаций настолько значимо, что отклонения от минимального возраста и/или минимального интервала введения дозы в серии требуют повторного введения соответствующей дозы вакцины (С – I ). Следующий фрагмент рекомендаций имеет непосредственное отношение к исполнению Национального календаря профилактических прививок и приводится непосредственно после него.