Конкурентное применение антимикробных агентов и вакцин

С несколькими исключениями использование антимикробных агентов не является противопоказанием к вакцинации. Антимикробные агенты не влияют на ответ на живые аттенуированные вакцины, за исключением живой оральной Ty21a тифозной вакцины, и не оказывают эффекта на инактивированные рекомбинантные, субъединичные или полисахаридные вакцины и анатоксины. Тифоидная вакцина не должна применяться у лиц, получающих антимикробные агенты, в течение 24 часов после последней дозы антимикробных средств. Если возможно уклониться от потенциального снижения эффективности вакцины, применение антибактериальных средств не должно начинаться или возобновляться в течение 1 недели после последней дозы оральной тифоидной вакцины.

Противовирусные лекарства, используемые для лечения или профилактики гриппозной вирусной инфекции не влияют на ответ на инактивированную гриппозную вакцину. Однако живая аттенуированная гриппозная вакцина не должна применяться в течение 48 часов после прекращения терапии противовирусными гриппозными лекарствами. Если возможно избежать потенциального снижения эффективности вакцины, антивирусные лекарства не должны применяться в течение 14 дней после применения LAIV (исследования проведены в США, но могут быть интерполированы на российскую живую гриппозную вакцину для интраназального применения). Активные антивирусные лекарства против герпесвирусов (например, ацикловир или валацикловир) могут уменьшить эффективность живых аттенуированных ветряночных и герпес-zoster вакцин. Лечение этими лекарствами, если возможно, не должно продолжаться, по крайней мере, 24 часа перед применением вакцины, содержащей вирус опоясывающего лишая, включая zoster-вакцину.

Отсрочка использования или продолжения антивирусной терапии распространяется на 14 дней после вакцинации. Нет никаких данных, подтверждающих, что обычно используемые противовирусные средства могут влиять на ротавирусную вакцину или MMR, точно так же, как нет данных о сохранении эффективности этих вакцин на фоне их применения.

Скрининг на туберкулёз, тест кожной реактивности и вакцинация

Корь, тяжёлая острая или хроническая инфекция, ВИЧ-инфекция и нарушение питания могут вызвать отчётливое анергическое состояние, в течение которого туберкулёзный кожный тест (TST) может давать ложно-отрицательную реакцию. Хотя любая живая аттенуированная коревая вакцина теоретически может угнетать TST-реактивность, степень супрессии, вероятно, меньше, чем та, которая появляется в результате острой инфекции, развившейся при инфицировании диким типом коревого вируса. Хотя рутинное TST-скринирование всех детей давно не рекомендуется, TST-скринирование иногда необходимо (например, при уходе за детьми, при поступлении в школу, или работникам здравоохранения) в то самое время, когда применяется содержащая коревой вирус вакцина.

TST и вакцина, содержащая коревой вирус, могут быть применены во время одного и того же визита (предпочтительный выбор). Одновременно применяемые TST и вакцина, содержащая коревой вирус, не интерферируют с прочтением TST-результата в течение 48–72 часов и гарантируют, что лицо получило эффективную коревую вакцину.

Если вакцина, содержащая коревой вирус, применена недавно, TST скрининг должен быть отложен, по крайней мере, на 4 недели после вакцинации. Отсрочка в проведении TST устраняет беспокойство всякой теоретической, но транзиторной супрессии TST-реактивности от вакцины.

TST-скрининг может быть произведён и оценен перед применением вакцины, содержащей коревой компонент. Этот выбор менее всего предпочтителен, так как отсрочивает получение коревой вакцины. Если есть подозрение о наличии туберкулеза у лица, подлежащего вакцинации, следует не только воздержаться от MMR вакцинации перед TST; пока лечение не будет начато, лицо с активным туберкулёзом, страдающее среднетяжёлой или тяжёлой формой болезни не должно получить MMR вакцину. При обычной ситуации скрининга, в которой туберкулёз не подозревается, TST может быть применён одновременно с живой вакциной или отложен на 28 дней после вакцинации (В – I).

Не существует никаких данных, рассматривающих возможную степень TST-супрессии, которая может быть связана с другими живыми аттенуированными вирусными вакцинами (например, вакциной против ветряной оспы или жёлтой лихорадки). Однако в отсутствие данных следующие рекомендации для вакцины с коревым компонентом, когда планируется TST-скрининг и применение других живых аттенуированных вакцин, благоразумны. Если благоприятная возможность для вакцинации упущена, вакцинация не должна быть отсрочена только из-за этих теоретических обсуждений. Из-за такого же беспокойства об оспенной вакцине и TST-супрессии, TST не должен производиться до истечения 4 недель после вакцинации от оспы (В – I).

Интерферон-гамма разрешающий анализ (The interferon-gamma release assay – IGRA) требует только одного визита для выполнения и менее чувствителен к действию предшествующей БЦЖ-вакцинации. Более специфические тесты для диагностики туберкулёза или латентной туберкулёзной инфекции были лицензированы в 2005 году. Подобные координирующие инструкции, которые определяют интервал между живыми вакцинами и TST и применимы к IGRA (например, 28 дней между живой вакциной и IGRA, если они не производятся в один и тот же день), так как IGRA (подобно TST) может быть угнетена иммунологическими механизмами.

Потенциальная возможность TST вызывать усиление результата должна быть рассмотрена у взрослых, которые могут иметь латентный туберкулёз и имеют отрицательный начальный TST. Для определённых ситуаций рекомендуется двух-шаговый туберкулиновый тест. Поскольку этот тест состоит из двух TSTs (или TST следует за IGRA), отделённых интервалом в 1–3 недели; имеются более длительные интервалы времени, в течение которых репликация живой вакцины может угнетать реактивность. Если применяется живая вакцина, первая доза двух-шагового TST должна быть отсрочена на 4 недели, и если дополнительные дозы живых вакцин показаны после этого, они должны быть отложены до второй TST (или IGRA после начальной TST). TST или IGRA реактивность в отсутствие заболевания туберкулёзом не является противопоказанием для применения любой вакцины, включая живые аттенуированные вирусные вакцины. Заболевание туберкулёзом – не противопоказание для вакцинации, если только лицо не больно умеренно или тяжело. Хотя нет сообщений об исследованиях по поводу эффекта MMR вакцины на лиц с нелечённым туберкулезом, существует теоретическая основа для беспокойства, что коревая вакцина может обострить туберкулёзное заболевание. В результате этого перед применением MMR лицам с нелечённым активным туберкулезом рекомендуется начать противотуберкулёзную терапию.

Рассмотрение возможности конкурентной иммуносупрессии (например, иммуносупрессия, вызванная ВИЧ-инфекцией) – также целесообразное действие перед применением живых аттенуированных вакцин.

 

Вакцинация особых контингентов

Вакцинация недоношенных младенцев

В большинстве случаев недоношенные младенцы (родившиеся ранее 37 недели гестации), невзирая на массу тела при рождении, должны быть вакцинированы в том же хронологическом возрасте, согласно тому же графику и с использованием тех же предостережений как доношенные младенцы и дети. Масса тела и рост при рождении не являются факторами, принимаемыми во внимание при решении вопроса о вакцинации стабильных недоношенных младенцев (В – II), за исключением вакцинации от гепатита В. Любая вакцина должна быть использована в полной рекомендованной дозе. Не рекомендуется и разделение доз.

Снижение частоты сероконверсии может случаться среди определённых недоношенных младенцев, например, с низкой массой тела (<2000 г), при применении вакцины от гепатита В сразу при рождении. Однако, в хронологическом возрасте в 1 месяц все недоношенные младенцы, несмотря на изначальную массу тела, способны ответить так адекватно, как более крупные младенцы. Недоношенные младенцы, родившиеся от HBsAg-позитивных матерей и матерей с неизвестным HbsAg-статусом, должны получить иммунопрофилактику гепатита В вакциной в пределах 12 часов после рождения, но эта начальная доза вакцины не должна быть учтена при предстоящем завершении гепатитной В серии, и три дополнительные дозы вакцины от гепатита В должны быть применены (В – I).

Начиная с того момента, когда младенец достигнет 1-месячного возраста, у матерей с неизвестным HbsAg-статусом должна быть проведена оценка HBsAg-статуса. Младенцы должны получить HBIG (иммуноглобулин против вируса гепатита В) в пределах 12 часов после рождения, если только мать не будет признана HbsAg-негативной. Младенцы массой тела <2000 г, родившиеся от HBsAg-негативных матерей, должны получить первую дозу гепатитной В серии в хронологическом возрасте 1 месяц или перед выпиской из стационара или отделения для недоношенных младенцев (В – II).

Если младенец в возрасте, по крайней мере, в 6 недель ещё находится с момента рождения в стационаре, отсрочка применения ротавирусной вакцины рекомендуется до момента выписки. Серия ротавирусной вакцины не должна начинаться в возрасте младенца более ≥15 недель 0 дней (В – I).