Состояния или медикаменты, которые могут вызвать иммунодефицит

Аспления и использование кортикостероидов или определенных лекарств, имеющих иммуносупрессивный потенциал, предполагаются в качестве причины некоторой степени нарушения иммунокомпетентности.

Анатомическая и функциональная аспления

Лица с анатомической аспленией (например, хирургическое удаление или врожденное отсутствие селезенки) или функциональной аспленией (появляющейся, например, у лиц с серповидно-клеточной анемией) имеют повышенный риск инфекций, обусловленных инкапсулированными бактериями, особенно S. pneumoniae (Рneumococcus), N. meningitidis (Мeningococcus) и Hib. Дети менее 5-летнего возраста с анатомической или функциональной аспленией должны получить соответствующую возрасту серию PCV. Лица в возрасте ≥2 лет должны получить 2 дозы PPSV, отделенные 5 годами (B – I).

Менингококковая вакцина также рекомендуется для лиц с анатомической или функциональной аспленией. Специфическая MCV4, одобренная для лиц в возрасте 2−55 лет – это рекомендованная вакцина для этой возрастной группы, если отсутствуют противопоказания. Другая MCV4 одобрена только для возраста 11–55 лет. Лица в возрасте ≥56 обязательно должны получать MPSV4. Течение иммунной реакции после вакцинации менингококковой вакциной у этой группы пациентов в настоящее время неопределённо; однако на основе серологического тестирования с недавно лицензированной методикой, ревакцинация рекомендуется для лиц с постоянно высоким риском. 3-летний интервал до следующей дозы рекомендован для детей с высоким риском, которые получили свою первую дозу в возрасте 2–6 лет. 5-летний интервал рекомендован для лиц с высоким риском, которые получили свою первую дозу в возрасте ≥7 лет.

Нет никаких данных об эффективности, на которых могла бы базироваться рекомендация об использовании вакцины для более старших детей и взрослых с хроническими состояниями, которые связаны с увеличением риска гемофильной инфекции типа b. Применение одной дозы такой Hib вакцины у этих пациентов, которые прежде не получали Hib вакцину, не противопоказано (С – III).

Пневмококковая, менингококковая и Hib вакцинация должна быть проведена, если возможно, по крайней мере, за 14 дней до частичной спленэктомии. Если вакцинация не проведена перед операцией, она должна быть осуществлена после процедуры так скоро, как только стабилизируется состояние пациента.

Кортикостероиды

Доза систематически потребляемых кортикостероидов и продолжительность их применения, необходимые для подавления иммунной системы лиц, иммунокомпетентных во всех других отношениях, не определены точно. Кортикостероидная терапия не является противопоказанием для применения живых вирусных вакцин, когда применение кортикостероидов: 1) кратковременно (например, менее <14 дней); 2) применяется доза от низкой до умеренной (<20 мг для преднизолона или эквивалентная доза для других кортикостероидов в день; 3) длительное, но через день использование коротко-действующих препаратов; 4) поддержание физиологических доз (заместительная терапия) или 5) имеет место топическое (на кожу или слизистые глаз), ингаляционное или внутрисуставное, бурсальное или сухожильное введение (С – II). Не представлено никаких доказательств более тяжёлых реакций на живые аттенуированные вирусные вакцины у лиц, получающих кортикостероидную аэрозольную терапию, и такая терапия – не причина для отсрочки вакцинации. Хотя иммуносупрессивный эффект лечения стероидами варьирует, большинство врачей рассматривают дозу, эквивалентную или ≥2 мг/кг, или ≥20 мг/день для преднизолона, или эквивалентную дозу другого кортикостероида для лица весом более 10 кг, которая применяется в течение ≥14 дней, как достаточную иммуносупрессивную, для постановки вопроса о безопасности вакцинации живыми вирусными вакцинами (С – II). Кортикостероиды, используемые в больших, чем физиологические, дозах, также могут снизить иммунный ответ на вакцины. Медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, должны отсрочить вакцинацию живыми вирусными вакцинами, по крайней мере, на 1 месяц после прекращения высоко-дозной терапии всасываемыми кортикостероидами системного действия в течение >14 дней.

Другие иммуносупрессивные лекарственные средства

Когда возможно, врачи должны применять все показанные вакцины всем лицам перед началом химиотерапии, перед лечением другими иммуносупрессивными средствами и перед лучевой терапией или спленэктомией. Лица, получающие химио- или лучевую терапию при лейкемии и других гематопоэтических опухолях, при солидных опухолях, или после цельно-органной трансплантации, должны рассматриваться в качестве лиц с нарушенной иммунокомпетентностью. Живые аттенуированные вакцины не должны применяться, по крайней мере, в течение 3 месяцев после иммуносупрессивной терапии. Доза инактивированных вакцин, применённых по необходимости во время химиотерапии, должны быть признаны не валидными и повторены после восстановления иммунологической реактивности. Обычно предполагается, что дети, получающие химиотерапию при лейкемии, лимфоме, других злокачественных опухолях или лучевой терапии, могут сохранить иммунную память после лечения, хотя ревакцинация обычными детскими вакцинами после химиотерапии во время острой лимфобластной лейкемии может быть показана (С – I). В общем, ревакцинация лиц после химио- или лучевой терапии рассматривается, как необходимость, если предшествующая вакцинация проводилась до терапии. Лечащим врачом должна быть проведена оценка уровня иммунной памяти и необходимости ревакцинации.

Инактивированные вакцины могут быть применены в течение низко-дозной терапии или поддерживающей терапии иммуносупрессивными лекарствами. Безопасность и эффективность живых аттенуированных вакцин в течение такой терапии неизвестна. Врачи должны тщательно взвесить риск и пользу использования инъекционных живых вакцин взрослым пациентам, получающим низко-дозную терапию при хронических аутоиммунных заболеваниях. Безопасность и эффективность живых аттенуированных вакцин, применённых конкурентно с рекомбинантными человеческими иммунными медиаторами и иммуномодуляторами, неизвестны. Данные, что использование терапевтических препаратов моноклональных антител, особенно фактора некроза опухоли, вызывает реактивацию латентной туберкулезной инфекции и заболевания туберкулёзом и предрасполагает лиц к другим оппортунистическим инфекциям, наводят на мысль о предосторожности в использовании живых вакцин у пациентов, получающих эти лекарства. До того, как дополнительная информация станет доступной, отмена живых аттенуированных вакцин в течение интермиттирующей низко-дозной химиотерапии или другой иммуносупрессивной терапии благоразумна, пока в ходе серьёзных исследований не будет доказано превышение пользы вакцинации над гипотетическим риском неблагоприятных реакций после вакцинации (С - II).

Противопоказания и предостережения к вакцинации

Противопоказания и предостережения к вакцинации – состояния, при которых вакцинация не должна быть проведена или, возможно, не должна быть проведена. Поскольку большинство противопоказаний или предостережений носят временный характер, вакцинация может быть проведена позднее. Противопоказания и предостережения при проведении вакцинации приведены в Таблице 9.1.

Противопоказания

Противопоказание – это состояние реципиента, которое повышает риск серьёзной нежелательной реакции. Вакцинация не должна проводиться, если существуют противопоказания; например, MMR вакцина не должна быть применена у тяжело иммунокомпрометированных лиц. Напротив, определённые состояния ошибочно воспринимаются, как противопоказания (например, являются не валидными причинами для отсрочки вакцинации).

Установлены национальные стандарты для педиатрической вакцинальной практики, и в них включены описания валидных противопоказаний и предостережений к вакцинации. Лица, которые осуществляют вакцинацию, должны скринировать пациентов на наличие противопоказаний и предостережений к вакцинации перед применением каждой дозы вакцины (Таблица 9.1). В некоторых странах скринирование облегчается постоянным использованием скринирующих опросников, которые доступны в определенных государственных программах вакцинации и из других источников (например, Коалиция иммунизационной деятельности (the Immunization Action Coalition, http://www.immunize.org).

Таблица 9.1

Заболевания и состояния, являющиеся противопоказанием или предостережением против вакцинации различными широко применяемыми вакцинами

(Цитируется по General Recommendations on Immunization. Recommendations

of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP] (2011 г.).

Вакцина	Противопоказания	Предостережения
DTaP (дифтерийно-столбнячная с бесклеточным коклюшным компонентом)	Тяжёлая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины. Энцефалопатия (например, кома, снижение уровня сознания или продолжительные судороги), которые нельзя отнести за счёт других идентифицированных причин, в пределах 7 дней после применения предшествующей дозы DTP или DTaP	Прогрессирующие неврологические расстройства, включая инфантильные спазмы, неконтролируемую эпилепсию, прогрессирующую энцефалопатию, отсрочивают DTaP до прояснения или стабилизации неврологического статуса Температура ≥105°F (≥40,5°C) после вакцинации предшетвующей дозой DTP или DtaP Коллапс или шокоподобное состояние (например, гипотонический, не отвечающий на терапию эпизод) в пределах 48 часов после получения предшествующей дозы DTP/DtaP Судороги, развившиеся в пределах ≤3 дней после получения предшествующей дозы DTP/DtaP Продолжительный безутешный крик, длящийся ≥3 часов в пределах 48 часов после получения предшествующей дозы DTP/DTaP GBS (Синдром Гийенна-Барре), развившийся в течение <6 недель после предшествующей дозы столбнячный-анатоксин-содержащей вакцины Наличие в анамнезе реакций гиперчувствительности типа феномена Артюса после предшествующей дозы столбнячный-анатоксин-содержащей вакцины; отсрочка вакцинации, по крайней мере, до 10 лет, прошедших с последнего введения столбнячный-анатоксин-содержащей вакцины Среднетяжёлое или тяжёлое острое заболевание с лихорадкой или без неё
DT, Td (дифтерийно-столбнячные анатоксины, столбнячный и уменьшенный дифтерийный анатоксины)	Тяжёлая аллергическая реакция (например, анафилактическая) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины	GBS (синдром Гийенна-Барре), развившийся в течение <6 недель после предшествующей дозы столбнячный-анатоксин-содержащей вакцины Наличие в анамнезе реакций гиперчувствительности типа феномена Артюса после предшествующей дозы столбнячный-анатоксин-содержащей вакцины; отсрочка вакцинации, по крайней мере, до 10 лет, прошедших с последнего введения столбнячный-анатоксин-содержащей вакцины Среднетяжёлое или тяжёлое острое заболевание с лихорадкой или без неё
Tdap (столбнячный – уменьшенный дифтерийный анатоксины с бесклеточным коклюшным компонентом)	Тяжёлая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины. Энцефалопатия (например, кома, снижение уровня сознания или продолжительные судороги), не приписываемые другим идентифицированным причинам, в пределах 7 дней после применения предшествующей дозы DTP, DTaP или Tdap	GBS (синдром Гийенна-Барре), развившийся в течение <6 недель после предшествующей дозы столбнячный-анатоксин-содержащей вакцины Прогрессирующие и неустойчивые неврологические расстройства, неконтролируемые судороги или прогрессирующая энцефалопатия, до тех пор, пока не будет выработан режим лечения и состояние не стабилизируется Наличие в анамнезе реакций гиперчувствительности типа феномена Артюса после предшествующей дозы столбнячный-анатоксин-содержащей вакцины; отсрочка вакцинации, по крайней мере, до 10 лет, прошедших с последнего введения столбнячный-анатоксин-содержащей вакцины Среднетяжёлое или тяжёлое острое заболевание с лихорадкой или без неё
IPV (инактивированная полиомиелитная вакцина)	Тяжёлая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины	Беременность Среднетяжёлая или тяжёлая болезнь с лихорадкой или без неё
MMR(корь- эпидемический паротит- краснуха)	Тяжёлая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины Беременность Известная тяжёлая иммунологическая недостаточность (например, из-за гематологических или солидных опухолей, сопровождающихся химиотерапией, вследствие врождённого иммунодефицита, длительной иммуносупрессивной терапии или у пациентов с ВИЧ-инфекцией, которые уже тяжело иммунокомпрометированы)	Недавнее (≤11 месяцев) получение антитела-содержащих препаратов крови (специфический интервал зависит от препарата) Тромбоцитопения или тромбоцитопеническая пурпура в анамнезе Необходимость проведения туберкулиновых кожных проб Среднетяжёлое или тяжёлое острое заболевание с лихорадкой или без неё
Hib	Тяжёлая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины Возраст <6 недель	Среднетяжёлое или тяжёлое острое заболевание с лихорадкой или без неё
Hepatitis B	Тяжёлая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины	Младенцы массой <2000 г при рождении Среднетяжёлое или тяжёлое острое заболевание с лихорадкой или без неё
Hepatitis A	Тяжёлая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины	Беременность Среднетяжёлое или тяжёлое острое заболевание с лихорадкой или без неё
Varicella	Тяжёлая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины Известная тяжёлая иммунологическая недостаточность (например, из-за гематологических или солидных опухолей, сопровождающихся химиотерапией, врождённого иммунодефицита или длительной иммуносупрессивной терапии или у пациентов с ВИЧ-инфекцией, которые тяжело иммунокомпрометированы) Беременность	Недавнее (≤11 месяцев) получение антитела-содержащих препаратов крови (специфический интервал зависит от препарата) Среднетяжёлое или тяжёлое острое заболевание с лихорадкой или без неё

Таблица 9.2. (Продолжение)

Противопоказания и предостережения* для обычно используемых вакцин (Цитируется по General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP], 2011 г. и Приложению № 6 к приказу Минздрава России № 375 от 18.12.1997).

Вакцины	Противопоказания	Предостережения
Все вакцины	Сильная реакция (повышение температуры ≥40–40,5°С или краснота и припухлость в месте введения диаметром ≥8 см), анафилактический шок или осложнение на предыдущее введение вакцины	Острые среднетяжёлые и тяжёлые заболевания и обострение хронических заболеваний – вакцинация откладывается до выздоровления при острых заболеваниях или до улучшения состояния – при хронических.
Все живые (аттенуированные) вакцины	Иммунодефицитное состояние (первичное), иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность	‒
БЦЖ-вакцина	Масса тела младенца при рождении <2000 г, келоидный рубец после введения предыдущей дозы	‒
ОПВ (оральная полиомиелитная вакцина)	Абсолютных противопоказаний нет	‒
АКДС	Прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе (вместо АКДС следует ввести АДС, но предпочтительно – комбинированную вакцину с бесклеточным коклюшным компонентом)	‒
АДС, АДС-М	Абсолютных противопоказаний нет	‒
Живая коревая вакцина, живая паротитная вакцина	Тяжёлые реакции на аминогликозиды (неомицин)	‒
Вакцина против краснухи или тривакцина (корь, паротит, краснуха)	Анафилактические реакции на яичный белок	‒
PCV (пневмококковая конъюгированная вакцина)	Тяжёлые аллергические реакции (например, анафилаксия) после предшествующей дозы (PCV7, PCV13 или любой вакцины, содержащей дифтерийный анатоксин) или на компоненты вакцины (PCV7, PCV13 или любой вакцины, содержащей дифтерийный анатоксин)	Среднетяжёлое или тяжёлое острое заболевание с лихорадкой или без неё
TIV (Трёхвалентная гриппозная вакцина)	Тяжёлая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины, включая яичный белок	GBS (синдром Гийенна-Барре), развившийся в течение <6 недель после предшествующей дозы гриппозной вакцины Среднетяжёлое или тяжёлое острое заболевание с лихорадкой или без неё
LAIV (живая аттенуированная гриппозная вакцина)	Тяжёлая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины, включая яичный белок Беременность Иммуносупрессия Определённые хронические медицинские состояния***	GBS, развившийся в периоде <6 недель после предшествующей дозы гриппозной вакцины Среднетяжёлое или тяжёлое острое заболевание с лихорадкой или без неё
PPSV (Пневмококковая полисахаридная вакцина)	Тяжёлая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины	Среднетяжёлое или тяжёлое острое заболевание с лихорадкой или без неё
MCV4	Тяжёлая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины	Среднетяжёлое или тяжёлое острое заболевание с лихорадкой или без неё
MPSV4 (4-валентная менингококковая полисахаридная вакцина)	Тяжёлая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины	Среднетяжёлое или тяжёлое острое заболевание с лихорадкой или без неё
HPV (папилломавирус человека)	Тяжёлая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины	Беременность Среднетяжёлое или тяжёлое острое заболевание с лихорадкой или без неё
Rotavirus SCID	Тяжёлая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины	Нарушенная иммунокомпетентность, иная, чем SCID Инвагинация кишечника в анамнезе Хронические желудочно-кишечные заболевания^††† Спина бифида или эктопия мочевого пузыря^††† Среднетяжёлое или тяжёлое острое заболевание с лихорадкой или без неё
Zoster	Тяжёлая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предшествующей дозы или на компоненты вакцины Значительная супрессия клеточного иммунитета Беременность	Среднетяжёлое или тяжёлое острое заболевание с лихорадкой или без неё
Сокращения: DT − дифтерийный и столбнячный анатоксины; DTaP − дифтерийный и столбнячный анатоксины и бесклеточный коклюшный; GBS − Гийенна-Барре синдром; HBsAg − гепатита B поверхностный антиген; Hib − Haemophilus influenzae типа b; HIV − вирус иммунодефицита человека; HPV − вирус папилломы человека; IPV − инактивированный полиовирус; LAIV − живая аттенуированная гриппозная вакцина; MCV4 − четырёхвалентная менингококковая конъюгированная вакцина; MMRV − корь, эпидемический паротит, краснуха и ветряная оспа; MPSV4 − четырёхвалентная менингококковая полисахаридная вакцина; PCV − пневмококковая конъюгированная вакцина; PPSV − пневмококковая полисахаридная вакцина; SCID − тяжёлый комбинированный иммунодефицит; Td – столбнячный и дифтерийный анатоксины; Tdap − столбнячный анатоксин, ослабленный дифтерийный анатоксин и бесклеточный коклюшный; TIV − трёхвалентная инактивированная гриппозная вакцина. * События или состояния, перечисленные как предостережения, должны быть тщательно рассмотрены. Должны быть рассмотрены польза и риск от применения специфической вакцины у лиц с этими состояниями. Если полагают, что риск от вакцины превышает пользу, вакцина не должна применяться. Вопрос о применении DTaP у детей с доказанными или подозреваемыми фоновыми неврологическими расстройствами и времени применения должен быть решён на основе каждого отдельного случая. ^† ВИЧ-инфицированные дети могут получить ветряночную или коревую вакцины, если количество CD4^+ T-лимфоцитов >15%. (Источник: Adapted from American Academy of Pediatrics. Passive immunization. In: Pickering LK, ed. Red book: 2009 report of the committee on infectious diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics: 2009.) ^§ MMR и ветряночная вакцины могут быть применены в один и тот же день. Если они не применены в один и тот же день, эти вакцины должны быть разделены, по крайней мере, 28 днями. ^¶ Существенная иммуносупрессивная доза стероидов рассматривается, если была применена в течение ≥2 недель ежедневно в дозе 20 мг или 2 мг/кг массы тела для преднизолона или в эквивалентной дозе другого кортикостероида. ** Смотрите текст и Таблицу 5.1 для уточнения деталей. ^†† Коревая вакцинация может временно угнетать реактивность к туберкулину. Коре-содержащие вакцины могут быть применены в тот же день, когда проводится кожная туберкулиновая проба. Если тестирование не может быть проведено до дня MMR вакцинации, тест должен быть отложен на срок ≥4 недель после вакцинации. Если существует срочная необходимость для проведения кожного теста, следует понимать, что реактивность может быть снижена из-за применения вакцины. ^§§ Гепатитная B вакцинация должна быть отложена для младенцев, весящих <2 000 г, если мать документирована как HBsAg-негативная во время рождения младенца. Вакцинация должна начинаться при хронологическом возрасте младенца в 1 месяц или при выписке из стационара. Для младенцев, родившихся от HBsAg-позитивных матерей, гепатит B иммуноглобулин и гепатитная B вакцина должны быть применены в пределах 12 часов после рождения, вне зависимости от массы тела. ^¶¶ Вакцина должна быть отсрочена на соответствующий период времени (интервал), если применялись с заместительной целью препараты иммуноглобулина (смотрите Таблицу 4.1). *** Источник: CDC. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR 2010;59(No. RR-8). ^††† Для выяснения деталей смотрите CDC. Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2009;58(No. RR-2).

Единственными противопоказаниями, применимыми ко всем вакцинам, являются тяжёлые аллергические реакции (например, анафилаксия) после предшествующей дозы определённой вакцины или тяжёлые аллергические реакции на отдельные компоненты вакцины (пока пациент не десенсибилизирован к этим компонентам, что в России практически не используется). Другими общепринятыми противопоказаниями являются местная реакция (в месте введения вакцины) в виде гиперемии и припухлости диаметром ≥8 см и общая реакция в виде повышения температуры ≥40°С. Кроме того, тяжело иммунокомпрометированные лица обычно не должны получать живые вакцины. Дети, у которых наблюдали в пределах 7 дней после применения предшествующей дозы дифтерийного или столбнячного анатоксина и цельно-клеточной коклюшной вакцины (DTP, DTaP или Tdap) энцефалопатию, не объяснимую другими известными причинами, не должны получать дополнительные дозы этой вакцины, содержащей цельноклеточный коклюшный компонент. В настоящее время проблема плохой переносимости цельноклеточного коклюшного компонента вакцин без труда решается использованием комбинированных вакцин с бесклеточным коклюшным компонентом. Из-за теоретического риска для плода женщины, наличие беременности у которых известно, обычно не должны получать живые ослабленные вирусные вакцины.